EMOFILIA A: INTRODUZIONE

3. EMOFILIA A: INTRODUZIONE • Malattia emorragica ereditaria con trasmissione diaginica, che interessa con rare eccezioni il maschio, i cui figli saranno tutti normali , mentre le figlie saranno portatrici dell’anomalia • Incidenza : 20/100000 maschi neonati

4. EMOFILIA A: GENETICA 1 • Malattia recessiva legata al cromosoma X , conseguente a mutazioni puntiformi, delezioni o a mutazioni che comportano la formazione di un codone di stop • Enzimi di restrizione  caratterizzazione sede e tipo di mutazione che avviene

5. EMOFILIA A: GENETICA 2 • L’enzima di restrizione Taq1 riconosce la sequenza TCGA che contiene il dimero citosina-guanina , punto “caldo” per quanto riguarda le mutazioni presenti nell’emofilia • Il codone arginina ( CGA ) viene trasformato da una mutazione puntiforme in un codone STOP  l’anomalia molecolare si traduce in una malattia molto severa con un livello di FVIII:Ag non dosabile •  Identificate oltre 80 mutazioni puntiformi a carico del gene che codifica per la sintesi del FVIII , con conseguenti anomalie qualitative ( 5% dei casi ) e/o quantitative del fattore, alle quali corrisponde una notevole variabilità del quadro clinico

6. EMOFILIA A: GENETICA 3 • Tutti i figli maschi di emofilici sono normali •   Tutte le figlie femmine sono portatrici del difetto del FVIII • I figli maschi di portatrici hanno il 50% di probabilità di essere affetti , mentre le figlie di portatrici hanno il 50% di probabilità di essere anch’esse portatrici

7. EMOFILIA A: GENETICA 4 • L’emofilia nelle donne è estremamente rara: - unione fra padre emofilico e madre portatrice - estrema Lyonizzazione cromosoma X “normale” in femmine portatrici (eterozigoti ) - anomalie a carico del cromosoma X ( s. Turner ) - trasmissione dominante

8. EMOFILIA A: ASPETTI DIAGNOSTICI PARTICOLARI DIAGNOSI DI PORTATRICE: calcoli di probabilità derivati dalla valutazione dell’anamnesi familiare, FVIII:C e FVIII:Ag DIAGNOSI PRENATALE: tecnica del polimorfismo della lunghezza dei frammenti di restrizione (RFLP ), eseguita su DNA ottenuto dalla biopsia dei villi coriali tra la X e XII settimana di gravidanza

9. EMOFILIA A: ASPETTI CLINICI 1 • Clinica eterogenea a seconda dell’anomalia molecolare e di conseguenza in base alla attività coagulante del fattore VIII ( FVIII:C ), che in un soggetto normale oscilla tra il 50 e il 200% • EMOFILIA GRAVE : FVIII:C = 0-2% del normale  emorragie spontanee , necessità di terapia sostitutiva costante • EMOFILIA MODERATA: FVIII:C= 2-5% del normale • EMOFILIA LIEVE : FVIII:C= 5-25% del normale Le forme moderata e lieve sono raramente complicate da emartri spontanei; talvolta diagnosi casuale in età adulta post-trauma o chirurgia

10. EMOFILIA A: ASPETTI CLINICI 2 • Facilità alla formazione di ecchimosi, ematomi, emartri, emorragie muscolari, spontanei o post-trauma • Emartri: 75% delle emorragie dell’emofilico Ginocchia, gomiti, caviglie ecc., con dolore e talvolta febbricola. Gli emartri ripetuti o trattati tardivamente portano alla deformazione articolare e alla anchilosi • Cisti ossee e pseudo tumori: sono complicanze piuttosto rare ma molto pericolose, generalmente non dolorose, che causano erosioni ossee, muscolari, nervose.

11. EMOFILIA A: ASPETTI CLINICI 2 • Ematuria: piu’ frequente negli emofilici gravi, generalmente origina dalla pelvi di un solo rene • Complicanze neurologiche: emorragia intra- e/o extra- cranica che insorge spontaneamente o dopo minimo trauma. Emorragia epidurale  compressione m. spinale. Nervi femorale e ulnare compressi da ematomi muscolari • Epistassi, emottisi: relativamente frequenti, conseguenti a infezioni o traumi • Ulcera peptica: per il frequente uso di fans (antidolorifici)

12. EMOFILIA A: LABORATORIO • APTT  in modo variabile •   FVIII:C : assente o piu’ o meno ridotta (valutata cimentando il plasma del pz. con plasma normale depauperato del FVIII) • FVIII:Ag :  consensualmente al FVIII:C oppure normale

13. EMOFILIA A: TERAPIA 1 • PRINCIPI GENERALI Evitare l’uso di FANS Evitare iniezioni i.m. Inizio repentino della terapia in caso di sanguinamento per evitare l’estensione e le complicanze • TERAPIA SOSTITUTIVA CON FVIII NELL’EMOFILIA GRAVE. Quantità di fattore da infondere in funzione del livello plasmatico desiderato, affinchè l’emostasi avvenga efficacemente, del recupero in vivo del fattore somministrato, della diffusione intra- ed extra-vascolare del fattore e della sua emivita biologica (il FVIII ha una emivita di 8-12 ore e una distribuzione prevalentemente intra-vascolare).

14. EMOFILIA A: TERAPIA 2 • 1cc. di plasma fresco congelato contiene 1U di FVIII:C (necessità di impiegarne cospicue quantità per garantire un adeguato apporto di FVIII ) •  1 sacca di crioprecipitato = 100 U di FVIII:C (difficoltà alla precisa quantizzazione del FVIII contenuto e alla standardizzazione) •  Livello minimo plasmatico emostatico dell’VIII:C, in corso di emorragie lievi è del 30%; in corso di emorragie piu’ gravi (emartri , ecc.) è del 50% •  Ogni unità di FVIII:C infuso pro Kg determina un aumento del 2% del livello plasmatico dell’FVIII:C • Terapia di mantenimento : 75% della dose iniziale da ripetere ogni 8-12 ore a seconda dei casi, proseguendo per uno o piu’ giorni fino alla risoluzione dell’emorragia

15. EMOFILIA A: TERAPIA 3 • Concentrati liofilizzati di FVIII , ottenuti da pool di plasma di centinaia di donatori , altamente purificati mediante tecniche di cromatografia o con anticorpi monoclonali e sterilizzati mediante pasteurizzazione, vapore, temperature molto elevate o solventi-detergenti •   FVIII porcino : da utilizzare in quei pazienti che sviluppano anticorpi anti FVIII umano (puo’ causare reazioni allergiche, reazioni immuni crociate, piastrinopenie) • FVIII ricombinante: molto costoso, maggiore incidenza sviluppo inibitori del FVIII (?)

16. EMOFILIA A: TERAPIA 4 • ANTIFIBRINOLITICI: come terapia di complemento. Controindicati nell’ematuria • DDAVP (desmopressina): derivato sintetico dell’ormone antidiuretico. transitorio di 2-3 volte rispetto ai valori basali del FVIII dopo 30-60’ dall’infusione e.v. , in pz. con emofilia lieve o moderata • INTERVENTI CHIRURGICI MAGGIORI : il FVIII:C deve essere mantenuto a 80-100% prima dell’intervento e per 7-10 gg dopo • TRAPIANTO DI FEGATO

17. EMOFILIA A: DECORSO E PROGNOSI •   Dagli anni ’60 i concentrati di FVIII hanno ridotto mortalità e morbilità da emorragia •   Nel 15% dei casi sviluppo di anticorpi anti FVIII (alloanticorpi di classe IgG) •   Epatopatie da virus B e C • Infezione da HIV

18. EMOFILIA A: TRATTAMENTO INIBITORI FVIII • I pz. “low responders”, con basso titolo di inibitore nonostante la terapia sostitutiva ripetuta (UB  5 ) possono beneficiare di dosi piu’ elevate di FVIII • Gli “high responders” ( UB  5 ), hanno il titolo di inibitore che sale dopo 2-4gg dall’infusione del FVIII con picco tra l’8° e il 21° giorno • Efficacia della terapia con concentrati di complesso protrombinico attivato (FEIBA: factor eight inhibitor bypassing activity) • FEIBA: 50-60 UI / Kg / die per uno o piu’ giorni , controlla e risolve il 50% delle s. emorragiche gravi e l’80% di quelle lievi o moderate • RITUXIMAB

19. MALATTIA DI VON WILLEBRAND • E’ molto probabilmente la più comune tra le coagulopatie congenite • Trasmissione ereditaria di tipo autosomico dominante nella maggior parte dei casi, sia pure con penetranza spesso incompleta • Le manifestazioni cliniche sono secondarie alla riduzione delle due fondamentali funzioni del fattore vW, rappresentate dall’attività di supporto all’adesione piastrinica alle strutture vascolari danneggiate e dalla capacità di regolare la secrezione e la sopravvivenza del FVIII (formazione di complessi nel plasma)

20. FISIOPATOLOGIA • Deficit quantitativo o qualitativo del vWF, dovuto a mutazioni puntiformi e delezioni geniche, solo in parte conosciute, a livello del cromosoma 12 (dove si trova il gene che codifica per la sintesi del vWF) • Il vWF è prodotto nelle cellule endoteliali e nei megacariociti, dove da una primordiale configurazione dimerica viene assemblato in polimeri a peso molecolare variabile. I polimeri vengono in parte liberati nel plasma, nel quale circolano per il 95% complessati con il FVIII, preservando quest’ultimo da una precoce rimozione dal circolo e rendendolo disponibile solo se necessario. In parte vengono immagazzinati nei corpi di Weibel-Palade delle cellule endoteliali e nei granuli α dei MKC e delle piastrine. Viene liberato in circolo su stimolazione di trombina, fibrina e istamina.

21. FISIOPATOLOGIA • L’omeostasi dei vari polimeri è garantita da una metalloproteasi clivante (ADAMST 13) • Il vWF possiede recettori per il collageno e le GPIb e GPIIb/IIIa piastriniche, svolgendo così un ruolo importante anche nei meccanismi di adesione e aggregazione piastrinica

22. ASPETTI CLINICI • Nella maggior parte dei casi s. emorragica muco-cutanea di lieve entità (ecchimosi, epistassi, menometrorragia, petecchie) • La malattia deve essere sospettata in presenza di s. emorragica in occasione di minimi traumi o a seguito di interventi chirurgici • Il livello di vW plasmatico può aumentare in corso di stress, gravidanza o dopo chirurgia (necessità di tipetere i tests diagnostici) • Nei rari casi omozigoti o con doppia eterozigosi (tipo III) la s. emorragica è grave

23. LABORATORIO • TEMPO DI EMORRAGIA: sempre allungato, tranne che nel tipo I (tipo più frequente), dove può essere normale • APTT: allungato nella maggior parte dei pz.; può essere nella norma nei casi con malattia lieve e livelli plasmatici di FVIII:C normali • VWF:Ag: test specifico e sensibile, che tuttavia in pz. con forme varianti (carenti dei polimeri ad elevato PM), può risultare nella norma.

24. LABORATORIO • AGGREGAZIONE PIASTRINICA INDOTTA DA RISTOCETINA (RIPA): il test di Born che in questo caso valuta l’aggregazione piastrinica dopo l’aggiunta di ristocetina. E’ alterato nel 60-70% dei casi • DOSAGGIO DEL COFATTORE RISTOCETINICO (vWFR:Co): è il test più sensibile e specifico. Valuta la capacità del vWF plasmatico di aggregare le piastrine in presenza di ristocetina, impiegando piastrine normali lavate (prive di vWF plasmatico)

25. TERAPIA • Nella maggior parte dei casi la terapia si rende necessaria in seguito a trauma importante, oppure in preparazione ad un intervento chirurgico • La modalità di trattamento dipende dal tipo di malattia, dalla sua gravità e dalla clinica • Lo scopo è quello di normalizzare il TE e il FVIII:C e incrementare il livello plasmatico di vWF, rimpiazzando le molecole di vWF funzionalmente inefficienti

26. TERAPIA • L’introduzione nell’ultimo decennio della Desmopressina (DDAVP), analogo sintetico della vasopressina con ridotta attività vasomotoria, ha facilitato il trattamento di molti pazienti con malattia di vW, evitando così di esporre i pazienti al rischio infettivo conseguente all’uso di emoderivati (crioprecipitato) • La DDAVP sembra agire inducendo il rilascio di vWF e FVIII dalle sedi di deposito (prevalentemente endotelio), con incremento del vWF di 3-4 volte rispetto al basale • DDAVP per via e.v. o nasale Effetti collaterali: tachicardia, ipotensione, iperemia volto, cefalea e iponatriemia. DDAVP controindicata nel tipo IIb, poiche induce una iperaggregazione piastrinica (preferibile in questo caso l’infusione di crioprecipitato).