Актуализация протокола Пролежни. Ход работ на 01.07.2013 г.

1. Актуализация протокола Пролежни. Ход работ на 01.07.2013 г. Краснова Любовь Сергеевна, Тюрина Ирина Вячеславовна

2. Пролежни – проблемы • Данные о частоте развития контактного дерматита и пролежней в ЛПУ России практически отсутствуют (в мире 21-88,1%); проблема не обсуждается • Не проводится оценка риска возникновения пролежней - не выполняется профилактика • Нехватка среднего медицинского персонала - профилактика пролежней задача родственников • В России, как и во всем мире, врачи не проводят дифференциальную диагностику контактного дерматита и пролежней 1-2 степени (кто устанавливает диагноз – врач или медсестра?) • Недостаточность финансирования в ЛПУ - применение неэффективных средств лечения пролежней (зеленка, спирт камфорный, резиновый круг и т.д.)

3. Профилактика и лечение пролежней – что применяется? • Повязки • Электрический ток • Вакуумная терапия • Ультразвук • Фототерапия • Факторы роста • Матрасы • Кровати • Средства по уходу за кожей • Белковые диеты • Абсорбенты (трусы, прокладки, подгузники и т.д.) Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 2008 December 22;300:2647-62.

4. Подгузники сегодня – опции: Трёхслойная впитывающая подушка анатомической формы Благоприятный для кожи уровень рН 5,5 Антибактериальный эффект Воздухопроницаемые боковые части Индикатор влагонасыщения Нейтрализатор запаха Многоразовые застёжки-липучки Внешний слой из нетканого материала

5. Цель актуализации: Привести документ в соответствие с современными нормами права и достижениями развития медицинских технологий

6. Задачи актуализации • Провести анализ законодательной и нормативно-правовой базы в области создания протоколов и профилактики и лечения пролежней • Провести клинико-экономическую оценку медицинских технологий по профилактике и лечению пролежней • Добавить новеллы по интраоперационным пролежням и по лечению пролежней

7. Проект ГОСТ Р «Клинические рекомендации (протоколы лечения)» Является актуализацией • ОСТ N91500.09.0001-1999 "Протоколы ведения больных. Общие требования» приказ МЗ РФ №303 от 3 августа 1999 г. • ГОСТ Р 52600-2006 "Протоколы ведения больных. Общие положения» приказ Ростехрегулирования № 288-ст от 5 декабря 2006 г.

8. Актуализация ОСТа была связана с вступлением в силу закона «О техническом регулировании» в 2004 г. • Согласно этого закона основные ОСТы должны были быть переведены в статус ГОСТ Р • Для реализации этой задачи был создан Технический Комитет № 466 «Медицинские технологии» (руководитель П.Воробьев)

9. Актуализация ГОСТ Р 52600-2006 «Протоколы ведения больных. Общие положения» связана с вступлением в силу закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323 от 25.11.2011

10. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323 от 25.11.2011 • Статья 76, п.2 Профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи

11. Проект ГОСТ Р «Клинические рекомендации (протоколы лечения)» • Подано уведомление о разработке (апрель 2013 г.) • Размещена 1 версия для свободного обсуждения на сайте rspor.ru (апрель 2013 г.) • Закончен прием предложений (июнь 2013 г.) • Подача документа на утверждение в Ростехрегулирование (сентябрь 2013 г.)

12. Мероприятия по актуализации • Конференция «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 10.2012) – принятие решения о необходимости актуализации протокола, создание рабочей группы • Конференция ассоциации специалистов с высшим сестринским образованием «Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни": вчера, сегодня, завтра» (Москва, 01.2012) – обсуждение предложений по актуализации протокола • Конференция «Человек и лекарство» (Москва, 04.2013) – обсуждение хода актуализации документа • Сбор и предварительная оценка предложений по актуализации протокола (10.2012-04.2013) • Школа-семинар Формулярного Комитета (Стокгольм, 07.2013) – обсуждение предварительных итогов актуализации протокола

13. Оценка предложений по актуализации Всего поступило 88 предложений от членов рабочей группы: • по внесению дополнений – 21 (23,9%) • по изменению – 60 (68,2%) • по удалению – 7 (7,9%) Все поступившие от экспертов замечания и предложения сведены в таблицу согласования, которые проанализированы и по каждому из них принято решение.

14. Оценка предложений по актуализации • По результатам предварительной оценки предложений в прототип текста ГОСТ Р «Пролежни» внесены соответствующие изменения • Начата научная актуализация текстов, в частности, по вопросам эпидемиологии, патогенеза, ранней диагностике и лечению

15. Вопросы эпидемиологии • Начато эпидемиологическое исследование по частоте возникновения контактного дерматита и пролежней у неподвижных пациентов с недержанием мочи

16. Новая тема патогенеза • Связь пролежней с дефектами макро- и микрокровотока • Патогенез – вопрос раневой инфекции

17. Вопросы ранней и дифференциальной диагностики • Введено и определено понятие контактного дерматита • Даются критерии диагностики контактного дерматита • Внесены коррективы в определение понятия пролежни • Разрабатывается технология фотофиксации изменений кожи в зонах риска и механизмы дистанционного консультирования экспертом (включая правовые аспекты)

18. Оценка медицинских технологий • Проведеноклинико-экономическое исследование профилактического использования подгузников Моликар для профилактики образования пролежней • Проведена предварительная оценка доказательств эффективности применения разных лекарственных форм препарата «Эплан» • Обсуждается технология применения «Контратюбикса» • Идет выбор технологий активного, в том числе хирургического лечения поздних стадий пролежней

19. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении РФ Процедуры сестринского ухода за больными

20. Расчет затрат на услуги по уходу

21. ВЫВОДЫ: Затраты лечебно-профилактических учреждений на профилактику и лечение контактного дерматита и пролежней у одного неподвижного больного с недержанием мочи без применения абсорбентов и средств по уходу существенно выше (на 41%), чем с их применением. 20 недель +41% Затраты на одного пациента *Оптовые цены ЛПУ

22. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ (ПРОТОКОЛ) • Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). • Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. • Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона. • Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т. ч. в ночное время, по графику. Результаты осмотра - записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий (убедительность доказательства В). • Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т. ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства В). • Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями (убедительность доказательства С). • Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность. • Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход: регулярно изменять положение тела; использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки); осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска - при каждом перемещении; правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.

23. Сколько подгузников достаточно? • США – 8-12 шт в день • Италия – 5-6 шт в день • Испания – 5-6 шт в день • Германия – 4-6 шт в день • Австралия – 3 шт в день + 1 шт (при дефекации) • Россия – 3 шт в день (приказ №282 от 12.04.2006г.)

24. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИПРИКАЗот 12 апреля 2006 г. N 282ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СРОКОВПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ,ПРОТЕЗАМИ И ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИДО ИХ ЗАМЕНЫ

25. ФОРМА ДЛЯ ПОДАЧИ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО АКТУАЛИЗАЦИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА «ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ» (ОСТ 91500.11.0001-2002)

26. Основные предложения • Уточнения формулировок, в том числе связанных с некорректным переводом с английского языка • Изменить название Протокола ведения больных Пролежни • Исправления стилистических ошибок • Обновления эпидемиологических, статистических и экономических данных • Факторы риска развития пролежней и шкалы • Информированное добровольное согласие убрать • Не соответствие требований к уходу за пациентом условиям указанные в модели пациента • Применения новых современных средств по уходу за пациентами • Изменения названия разделов протокола ведения больных • Расширения сестринских вмешательств • Недостаточное количество рисунков • Введения новой сложной медицинской услуги «Школа ухода за пациентом» • Введение новеллы лечения пролежней

27. Внесение измененийПредложения экспертов

28. Внесение измененийПредложения экспертов

29. Внесение измененийПредложения экспертов

30. Внесение измененийПредложения экспертов

31. Факторы риска развития пролежней Предложения экспертов

32. Факторы риска развития пролежней Предложения экспертов

33. Внесение законодательной базы Предложения экспертов

34. Ссылки на нормативно-правовые акты • [1] Федеральный закон от 24.11.1995 N 181-ФЗ (ред. от 24.07.2009) «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (принят ГД ФС РФ 20.07.1995). • [2] Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 июля 2011 г. № 823н. «Об утверждении классификации технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, в целях определения размера компенсации за технические средства реабилитации (изделия), приобретенные инвалидами (ветеранами) за собственный счет, и (или) оплаченные за счет собственных средств услуги по их ремонту». Перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалидам бесплатно утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р. • [3] Перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалидам бесплатно утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р.

35. Внесение измененийПредложения экспертов

36. Внесение измененийПредложения экспертов

37. Внесение измененийПредложения экспертов

38. Внесение измененийПредложения экспертов

39. Внесение измененийПредложения экспертов

40. Внести новую сложную услугуПредложения экспертов «Школа ухода за пациентом»: • Обучение близких уходу за тяжелобольным; • Уход за кожей тяжелобольного пациента; • Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного; • Перемещение тяжелобольного в постели; • Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному; • Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному; • Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных; • Оценка степени риска развития пролежней. Обоснование: родственников и самих пациентов необходимо обучать в «Школе ухода за пациентом». Включение такой Школы в данный протокол будет основанием для открытия таких Школ в ЛПУ и позволит получать оплату данных услуг из средств ОМС.

41. Другие предложения • Изменить форму Шкалы Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней. • Переделать инструкции для персонала и пациентов в более удобные формы. • Внести изменения в раздел «КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ» • Добавить рисунков ………

42. «Хорошее мочеиспускание – это единственное удовольствие, которое можно получить, не испытывая потом угрызений совести». Иммануил Кант

43. СПАСИБО и БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ!Наши контакты:lubov.krasnova@rspor.ruoffice@rspor.ruwww.rspor.ru