VIA AEREA DIFICIL: Paciente Neuroquirurgico y Trauma Raquimedular

1. VIA AEREA DIFICIL:Paciente Neuroquirurgico y Trauma Raquimedular Julián David Peña Cuervo Residente de Anestesiología Y Reanimación Universidad Industrial de Santander

2. INTRODUCCIÓN • La Academia Americana de Cirujanos Neurológicos (AANS) estima que casi 1 millón de procedimientos neuroquirúrgicos se realizan anualmente en los Estados Unidos.  • Los procedimientos de la columna vertebral se realizan en tres veces la tasa de cirugías craneales • La vía aérea puede ser evaluado como normalpero la vía aérea difícil imprevista se convierte en un reto • Otros retos incluyen la cirugía de la columna del paciente en decúbito prono y las consideraciones para la extubación después de una cirugía prolongada • Es prudente tener una serie de técnicas para lograr, mantener y rescatar las vías respiratorias de neurocirugía.

3. MANEJO BASICO DE LA VÍA AÉREA • En el campo de la Anestesiología y la neurocirugia, el manejo de la vía aérea resulta prioritario • Correcta ventilación pulmonar • Oxigenación – • Eliminación del dióxido de carbono, • Protegiendo además la vía aérea, aislándola. • En el paciente Neuroquirurgico la Intubación Orotraqueal es la forma optima de Tratamiento, tambien puede ocasionar daños. • La Intubación Orotraqueal (IOT) es indudablemente la forma optima en su manejo, Aunque s emencionaran otras tecnicas.

4. MANEJO BASICO DE LA VÍA AÉREA • Para evitar o minimizar lo anterior • Profundidad Anestesica • Equipo adecuado para desarrollar la Intubación , (laringoscopios especiales y/o aditamentos como Mascarillas Laringeas, en particular la ILMA o fastrack, o el Broncoscopio flexible), • Ademas de intubar disminuye en forma importante, la respuesta simpaticoadrenergica • Evitar las complicaciones en casos de: • Trauma Raquimédular • Problemas que cursen con riesgo de ruptura vascular,

5. Paciente neuroquirurgico • Dinamica intracraneal y las vías respiratorias • Manejo de vía aérea en presencia de hipertensión intracraneal es un reto frecuente. •  La posición de la cabeza puede tener efectos beneficiosos sobre la PIC a través de cambios en la presión arterial media (PAM) • la presión de perfusión cerebral (PPC) es la presión de perfusión efectiva de conducir la sangre a través de el (PPC = PAM - PIC) • Aunque la elevación de la cabeza pueden reducir la PIC, levantar la cabeza por encima de 30 grados puede colocar al paciente en riesgo de una embolia venosa, si se realiza durante la cirugía

6. Paciente neuroquirurgico • La ventilación está íntimamente relacionado con el flujo sanguíneo cerebral (FSC) • Evitar la hipercapnia es esencial en el manejo de pacientes con hipertensión intracraneal.  • La hipoxia también sigue siendo uno de los más potentes dilatadores arteriolarescerebrovascular.  • Laringoscopia e intubación, si se realiza con dificultad o mal, puede afectar seriamente la dinámica intracraneal y la morbilidad aumentan.  Es necesario equilibrar y mantener la dinámica intracraneal, evitando el aumento de la PIC pero manteniendo la perfusión cerebral. 

7. Paciente neuroquirurgico • Técnicas para atenuar esta respuesta simpática que incluye • Una dosis adicional de tiopental. • Uso de los β-bloqueantes u otros fármacos antihipertensivos, (Esmolol) a dosis de 0.5 mgs por Kg) • El uso de la lidocaína intravenosa  en un bolo de 1,5 mg / kg antes de la laringoscopia e intubación

8. Indicaciones de Intubación en el Paciente Neuroquirurgico 1. Anestesia General en Cirugía de Craneo: • Electiva.- puede dividirse en: • 1.- Masas Ocupativas (Tumores Supra e infratentoriales.) • 2.- Vasculares (Aneurismas, Malformaciones Venosas ) • 3.- Varios (Cirugia de Epilepsia). b) Urgencia: La cirugía de Urgencia Intracraneal puede dividirse en: 1.- Clipatura de Aneurismas post Hemorragia Subaracnoidea 2.- Trauma Craneoencefalico con masa ocupativa (Hematomas). • En términos generales, este grupo de pacientes requiere de Intubación Traqueal, • Gran profundidad anestesica • Relajación • Sin perturbar la hemodinamia

9. Indicaciones de Intubación en el Paciente Neuroquirurgico • Anestesia General en Cirugía de Columna • a) Electiva.- Habitualmente para Discopatias o Laminectomias. • Emplear tubos con alma de metal para proteger las posiciones viciosas y los riesgos de extubacióntransoperatoria . lo cual podría ser fatal • La fijación y apoyo del tubo endotraqueal será la base de un buen manejo. • b) Urgencia.- Por trauma de Raquis con compresión médular En este caso la Intubación se debe de llevar a cabo: • Sin movilizar la columna cervical, lo cual se producirá con un abordaje a 4 manos, • Intubación nasotraqueal con paciente despierto • A traves de la ILMA (mascarilla laringeafastrack) con resultados de excelencia.

10. Indicaciones de Intubación en el Paciente Neuroquirurgico • Anestesia General para procedimientos varios: • Derivaciones ventriculo peritoneales o ventriculo atriales. Sin mayor problema se manejan estos pacientes, teniendo solo cuidado en los pacientes que puedan tener un incremento de la PIC

11. Indicaciones de Intubación en el Paciente Neuroquirurgico • Procedimientos en Imagenología. • Esta es una área que mucho se ha desarrollado para el diagnostico Neurologico (TAC) y (RM). • En estos casos la sedación es la piedra angular en la mayoría de los pacientes, haciendo un monitoreo exaustivo • El manejo ventilatorio deberá ser con aporte de oxigeno suplementario y sin deprimir la función respiratoria, • En los casos graves donde exista un franco incremento de la Presión Intracraneal , será necesario el manejo con paciente intubado y manejado como ya se ha referido para el cuidado de la Presión intracraneal.

12. Indicaciones de Intubación en el Paciente Neuroquirurgico • Los objetivos fundamentales de la Intubación en pacientes Neuroquirurgicos deberá conseguir: • 1.- Manejo optimo de la función respiratoria (PaO2, PaCO2) evitar Hipoxemia y/o hipercapnia. • 2.- Mantener Hemodinamia (TAM, FC, PIC) evitar Hiper o Hipotensión arterial e intracraneal. • 3.- Aislar la vía aérea para evitar Broncoaspiración pacientes con estomago lleno.

13. MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN NEUROTRAUMA • Ocupa un lugar especial, el manejo de la vía aérea en pacientes con trauma ( TEC y TRM) • Todo paciente con TEC se debe de considerar con lesión de columna cervical • Conocer los antecedentes y las circunstancias que rodean los accidentes, serán de mucho valor cuando debamos de abordar la vía aérea • Ya se ha insistido, en la multiple función de la Intubación Traqueal en estos pacientes, en los que es indispensable una optima función respiratoria.

14. MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN NEUROTRAUMA • Descartar lesión cervical, • Se podrá manejar la intubaciónconla unica precaución de considerar estomago lleno en forma sistematica, acudiendo a la Intubación de secuencia rapida (ISR) y maniobra de Sellick • Si consideramos lesión cervical, • Debemos actuar evitando al maximo el movimiento, con abordaje a cuatro manos • Por vía nasal con paciente despierto. • Se intubará en posición neutra aún con collarín, a traves de la mascarilla laringea (ILMA, Fastrack) • FibroBroncoscopioen los sitios donde se cuente con el recurso. Si ademas, presentan vía aérea dificil, que nos llevará a seguir los Algoritmos que para este efecto se han descrito en especial el de la A.S .A.

15. Vía Aérea Segura • Identificar probable vía aérea difícil !!

16. PROBLEMAS EN EL MANEJO DE LOS PACIENTES • CRANEOTOMIA ELECTIVA • Historia y examen físico, preoperatorio • tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (MRI) – • cambio superior a 10 mm la línea media • Edema cerebral • por lo general indican la hipertensión intracraneal Estos pacientes deben ser gestionados adecuadamente para evitar un aumento excesivo de la PIC y el FSC.  El principal desafío en anestesiar a un paciente con una lesión tumoral supratentorial es evitar nuevos aumentos de la PIC.

17. PROBLEMAS EN EL MANEJO DE LOS PACIENTES • Tras la pérdida de la conciencia, la hiperventilación manual debe proceder tanto antes como después de la administración de relajantes musculares. • La administración de opiáceos puede comenzar en este momento para evitar la respuesta simpática.  • La lidocaína intravenosa (1 mg / kg) pueden ser administrados para atenuar la respuesta hemodinámica a la laringoscopia • Un β-bloqueante o una dosis adicional de propofol se puede administrar. •  Bloqueo neuromuscular completo debe ser verificada antes de la laringoscopia para prevenir la tos y los aumentos de la PIC

18. PROBLEMAS EN EL MANEJO DE LOS PACIENTES • Si el paciente puede ventilarse con la máscara de ventilación, pero la intubación es difícil, se puede optar por : • Estilete luminoso puede ser útil en la intubación fallida, sobre todo en pacientes con un mentón pequeño o apertura de la boca limitada. • Fibrobroncoscopio nasal o atraves de Mascara laringea • A traves de la ILMA (mascarilla laringeafastrack) • Todas atenuan la respuesta al estrés hemodinamico

19. PROBLEMAS EN EL MANEJO DE LOS PACIENTES • El paciente de cirugía de los aneurismas que se presenta con una DA requiere una cuidadosa atención.  • Intubación con fibra óptica es a menudo el método de elección con paciente despierto y cooperativo • Debemos: • Fentanilo y midazolam se puede administrar con precaución si el paciente no muestra signos de hipertensión intracraneal.  • Línea arterial se coloca generalmente antes de la inducción. •  Técnicas adicionales incluyen: • Infusión de remifentanilo (0,05 mg / kg / min) • Infusión de dexmedetomidina.  •  Una vez que la glotis se ve, una dosis de lidocaína puede ser dada a través del endoscopio de fibra óptica para prevenir la tos con la intubación.

20. TEC • La incidencia de la lesión cerebral traumática es de 175 a 300 por 100.000, y causa 56.000 muertes por año en los Estados Unidos • 1 heridas AF, 2 los Accautomovilisticos • Medir escala Glasgow o TAC y RM • La hipoxia en está asociado con una duplicación de la mortalidad en un 50% y la hipercapnia aumento de la mortalidad a 67% • La hipotensión, especialmente al comienzo del curso de trauma cerebral y, sobre todo cuando se combina con la hipoxia, es devastador •  Intubación nasal se debe evitar en lesiones en la cabeza, sobre todo en pacientes con fracturas de base de cráneo y lesiones en los senos

21. Lesiones Agudas de la columna cervical • En los Estados Unidos, trauma cervical tiene una incidencia de aproximadamente 5.000 a 10.000 por año, lo que representa el 4% de todos los traumatismos cerrados.  • El riesgo relativo de lesión espinal cervical se incrementa en presencia de una lesión grave en la cabeza con un glasgow menor 8. • En las víctimas de trauma con un GCS de 13 a 15, la incidencia de la CSI es del 1,4%, pero el incidencia aumenta drásticamente al 10,2% si el GCS es inferior a 8

22. Trauma raquimedular • Técnicas de minimizar el movimiento de cabeza se deben utilizar en pacientes con TRM •  Sin embargo, la preocupación por una fractura de cuello no debería tener prioridad sobre el alivio de la hipoxemia.  •  Dispositivos alternativos vías respiratorias como: • la ILMA, • Cualquiera de los laringoscopios rígidos indirecta, • Estilete Luminoso • Fibrobroncoscopio • Es importante sopesar el riesgo de aspiración, que es un problema potencial durante la laringoscopia e intubación. •  Los cirujanos o anestesiologos entrenados deben estar preparados para realizar una cricotiroidotomía rápida en caso de intentos de intubación y la ventilación no es imposible.

24. Sospecha de Trauma raquimedular • Estos pueden incluir la evaluación clínica, las radiografías simples , CT, MRI. • Evaluación clínica: Los criterios deben cumplirse: • 1. GCS 15, con la alerta para el paciente y orientada • 2. Ausencia de lesiones que pueden desviar la atención de un CSI • 3. Ausencia de cualquier droga o sustancias tóxicas que puedan interferir con el sensorio del paciente • 4. Ausencia de signos o síntomas en el examen del cuello, a saber: a. No hay dolor o sensibilidad en la línea media b. Gama completa de movimiento activo     c. No hay déficit neurológico atribuible a la columna Es evidente que sólo un número muy pequeño de pacientes con trauma cumplen estos criterios.

25. Las radiografías simples 1) vista transversal lateral de mesa, 2) ver la boca abierta odontoides, 3) vista anterior-posterior • Tomografía computarizada

26. Trauma raquimedular • El 26% de los pacientes ingresados ​​en un centro de trauma requiere intubación el primer día de ingreso.  • Muchos estudios indican que cualquier paciente con lesiones por encima de C5 debe ser intubado de forma electiva • Laringoscopia directa, si se realiza adecuadamente, No se observaron secuelas neurológicas en una revisión de 73 pacientes con fracturas de la columna cervical después de la inducción de secuencia rápida con la aplicación de presión sobre el cricoides y ayuda manual en línea de estabilización de la cabeza y cuello y laringoscopia directa. • Aunque potencialmente incómodo y pese a las preocupaciones sobre el movimiento de la cabeza indebida, laringoscopia directa despierto se ha demostrado que es segura.

27. Trauma raquimedular • La intubación despierto con fibra óptica permite que el paciente sea intubado sin movimiento de la columna cervical. •  Se puede realizar con un cuello duro en su lugar, que es uno de los beneficios de esta técnica. •  Aumentar el riesgo de aspiración en pacientes con riesgo de regurgitación y aspiración.? • No hay evidencia de aspiración en un estudio de 105 pacientes en riesgo.

28. Trauma raquimedular • Otra alternativa a la laringoscopia directa es la ILMA. produjo menos de extensión de la columna cervical superior que la laringoscopia directa.  • El ILMA ha demostrado ser un método conveniente de asegurar la vía aérea en pacientes con collarines cervicales y el cuello inestable • Ferson y asociados, en una serie de 254 ptes de difícil vías respiratorias, reportó 70 pacientes con cuellos sumamente inestables que estaban intubados con éxito con la ILMA, un 92,6% en el primer intento. • No hubo informes de empeoramiento de los resultados neurológicos o la aspiración, como resultado de esta intervención

29. Trauma raquimedular • Otros estudios indican que el ILMA puede producir un movimiento de cuello y una presión excesiva sobre la columna cervical • Los autores creen que el ILMA no puede ser recomendado como un dispositivo principal en el establecimiento de una lesión cervical aguda.  • Debe ser visto como un dispositivo de rescate debe dirigir o no la intubación con fibra óptica.

30. Trauma raquimedular • Cricotirotomía se ha sugerido como una alternativa a la laringoscopia directa • La cricotirotomía puede producir un movimiento pequeño pero significativo de la columna cervical • El procedimiento se asocia con una alta tasa de complicaciones.  • Reino Unido, sólo el 41,5% sobrevivió hasta el alta hospitalaria. Sólo un 25,9% de estos pacientes que sobrevivieron no experimentaron complicaciones a largo plazo (10,9% de todos). La cricotirotomía de emergencia debe reservarse como procedimiento de rescate en el manejo de la vía aérea en pacientes con lesiones agudas de la columna cervical.

31. Trauma raquimedular • Otra alternativa para el paciente con trauma cervical agudo es el GlideScope.  • Este dispositivo relativamente nuevo, permite una laringoscopia indirecta sin la alineación de los ejes oral, faríngeo y traqueal. •  En el 45% de los pacientes, la vista es mejor en uno o dos grados más que la laringoscopia directa. • El uso del GlideScope es prometedor en la intubación de la DA como principal o un dispositivo de rescate

32. Trauma raquimedular • Otras Estrategias óptimas de manejo de vía aérea en pacientes con inestabilidad cervical siguen siendo controvertidas. •  El estilete luminoso, los estiletes de intubación con fibra óptica, tales como el estilete Shikani o Bonfils puede evitar la hiperextensión del cuello.  • Los estiletes puede ser más ventajoso para la intubación orotraqueal en pacientes con trastornos de la columna cervical que la ILMA en cuanto a fiabilidad, rapidez y seguridad.  Habilidad y experiencia con el dispositivo son esenciales para lograr este éxito.

33. Trauma raquimedular • El Combitube es un dispositivo supraglótico respiratoria que está diseñado para funcionar como una alternativa a la ventilación por máscara y la intubación endotraqueal. • Al igual que la LMA, el Combitube se recomienda como un dispositivo de salvamento primarias en "no se puede intubar, no se puede ventilar “ • El Combitube permite la aplicación de presión positiva y se cree que reduce el riesgo de aspiración.  • Su utilización se complica con una incidencia del dolor de garganta y disfagia. • Su uso está contraindicado en pacientes con traumatismo traqueal o esofágica.

34. Vía aérea difícil ANTICIPADAS • Inmovilización de halo temprana es una práctica común en los pacientes con lesiones cervicales potencialmente inestable • Los pacientes tratados con fijación de halo presentan retos únicos en cuanto al control de las vías respiratorias

35. fijación de halo • El halo evita que la posición correcta para la laringoscopia mediante la restricción de la extensión. atlantooccipital • La Intubación oral es a menudo posible, pero es una función de otras variables   • La fibrobroncoscopia puede superar las dificultades en la intubación de estos pacientes, pero en una situación de emergencia, estos intubación puede ser dificil. • Se sugiere la traqueostomía temprana  en los pacientes hospitalizados que requieren fijacion Halo

36. fijación de halo

37. Es imperativo que los médicos involucrados tengan: • (1) habilidades y equipamiento para las técnicas de intubación alternativas, • (2) un neurocirujano o un profesional que puede quitar el halo de ser necesario, y • (3) un plan de rescate en caso de no ventilacion en estos ptes de VA dificil

38. CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS • 1. Craneotomía supratentorial • La reducción postoperatoria de la apertura oral máxima fue mayor en el grupo sometido a una craneotomía fronto-temporal •  La apertura oral limitada se resolvio después de 3 meses en la mayoría de los pacientes.

39. CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS • Cirugía de columna cervical • Sagi y colaboradores informaron que 19 (6,1%) pacientes tuvieron una complicación vía aérea, 6 (1,9%) de los pacientes requiere reintubación, y un paciente murió. • Los síntomas desarrollados en promedio 36 horas después de la operación.  • Todas las complicaciones a excepción de dos se atribuyeron a edema faríngeo. •  Las variables fueron : • la exposición de más de tres cuerpos vertebrales, • pérdida de sangre intraoperatoria mayor de 300 ml; • exposiciones participación de C2, C3, C4 o, • y un tiempo de operación de más de 5 horas.  Los pacientes con procedimientos prolongados (5 horas), la exposición de más de tres niveles vertebrales que incluyen C2, C3, C4 o, y más de 300 ml de pérdida de sangre debe permanecer intubado o ser extubado a través de una sonda de cambio vía aérea y observados cuidadosamente para insuficiencia respiratoria

40. CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS El paciente de ser extubadotendra que llenar los requisitos siguientes: • 1. Estado de conciencia; el paciente deberá seguir ordenes sencillas. • 2. El bloqueo Neuromuscular con un tren de cuatro superior al 90 % • 3. Control optimo de secreciones, • 4. La mecanica respiratoria debera demostrar un volúmen corriente mayor a 8 c.c./ kg de peso, con una capacidad vital entre 10 y 20 c.c./ kg, la frecuencia respiratoria entre 10 y 25 respiraciones por minuto con una ventilación minuto mayor de 8 lt. en el adulto. • 5. Estado hemodinamico estable, con diuresis mayor de 1 c.c. /kg/hora. • 6. Control del Dolor.

41. GRACIAS