Terapia Cognitiva Focada nos Esquemas

1. Terapia Cognitiva Focada nos Esquemas Segundo Jeffrey Young, PhD Profa. Ms. Eliana Melcher Martins Mestrado pelo Depto. de Psicobiologia da Unifesp Doutoranda pelo Depto. de Psiquiatria da Unifesp Especialista em Medicina Comportamental e Terapia Cognitivo-Comportamental Psicóloga Clínica

2. Jeffrey E. Young, o cara • Professor do Depto. de Psiquiatria da Columbia University • Fundador do Centro de Terapia Cognitiva de Nova York e Connecticut. • Fundador do Instituto de Terapia do Esquema, em Nova York • Diversos trabalhos com Aaron Beck e outros pesquisadores da Terapia Cognitiva

3. Bibliografia • Terapia do Esquema – Guia de Técnicas Cognitivo-Comportamentais inovadoras, Artmed – 2008, 368 pags. • Terapia Cognitiva para Transtornos da Personalidade: Uma abordagem focada no Esquema, Artmed – 2003, 88 pags. (Esgotado)

4. Definição • Teoria que integra e unifica • Elaborada para tratar uma série de dificuldades emocionais arraigadas, em indivíduos e casais • Com origens significativas no desenvolvimento durante a infância e adolescência • Combina modelos • cognitivos-comportamentais • de apego • Gestalt • psicodinâmicos • e focados na emoção

5. Modelos Psicodinâmicos • Exploração das origens na infância • Foco na Relação Terapêutica • Reparação Parental Limitada • Confrontação Empática • Enfatiza o insight e o processamento do trauma • Transferência e Contratransferência • Estrutura da personalidade

6. Terapia do Esquema • Posição ativa do terapeuta X neutralidade do psicanalista • Não se baseia em pulsões sexuais e agressivas instintivas • Baseia-se nas necessidades emocionais fundamentais • Na coerência cognitiva • Mecanismos de defesa X estilos de enfrentamento • Terapeuta mais passivo X integrador ( Técnicas de imagens e dramatizações – tarefa de casa )

7. Teoria do Apego de Bowlby/Ainsworth • Apego Evitador - evita a mãe - chorar não adianta - não pede socorro • Fica aflita e disfarça • Finge que não sofre • Reprime suas necessidades emocionais • Mães pouco sensíveis • não tem certeza se a mãe está ou não • Pais viajam muito

8. Teoria do Apego de Bowlby/Ainsworth • Apego Ansioso Ambivalente - bebês dependentes - ansiosos - agarram-se mais • choram muito c/separação • bravas com a volta da mãe • amor e raiva - mistura quero e ignoro

9. Teoria do Apego de Bowlby/Ainsworth • Apego Seguro - Amigáveis com a mãe - Exploram o ambiente estranho - Aliviam-se com a reunião - Na volta deixam-se consolar

10. Outras influências • Cognitivo-analítica de Ryle Aspectos educativos e ativos da cognitiva e relações objetais – ênfase na intelectual • Terapia focada na emoção de Leslie Greenberg – reconhecer, expressar, verbalizar emoções e acessar recursos internos (Técnica da Cadeira Vazia) • Tratamento de dificuldades emocionais arraigadas (eixo 2 do DSM IV) • Amplia a Terapia Cognitivo-Comportamental

11. CONCEITOS BÁSICOS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALO indivíduo interage com o mundo externo e constrói significados que alicerçam seus sistemas de crençasindivíduo significado meio crenças emoções Comportamento

12. Crença CentralCrença IntermediáriaSituaçãoPensamento AutomáticoReações: emocionalcomportamentalfisiológica

13. Da TCC à Terapia dos Esquemas • TCC eficaz para transtornos do eixo 1 • 20 sessões: redução dos sintomas formação de habilidades solução de problemas atuais • Pesquisas – índices altos de recidivas • Problemas com a TCC: • 1- Pacientes não se livram dos sintomas ao término da terapia • 2- Resolvem os problemas do eixo 1 e tem como foco os problemas • caracterológicos • 3 - TCC sem 1 problema específico como alvo • Problemas vagos e difusos. Não há desencadeadores claros: • Problemas caracterológicos • Dificuldades nos relacionamentos em geral

14. Exemplos • Paciente com Agorafobia: • Livra-se dos sintomas do transtorno (respiração e exposição gradual) • mas pode recidivar se não for tratado seu esquema de dependência e vulnerabilidade • Paciente com TOC • Pode livrar-se dos sintomas do transtorno, mas pode precisar tratar um esquema de defectividade, pois com a doença afastou-se do mundo

15. Quando a TCC não funciona • Pacientes não acessam pensamentos e emoções, parece não terem contato com eles • Desenvolvem evitação cognitiva e afetiva • Bloqueiam pensamentos e imagens perturbadores • Evitam as próprias memórias e seus sentimentos negativos • Evitam olhar fundo dentro de si mesmos • Evitam o avanço • Evitação aprendida = reforço = redução de sentimentos negativos

16. Pressupostos da TCC Mudança de Comportamento através: • Prática da análise empírica • Discurso lógico • Experimentação • Exposição Gradual • Repetição • Os pacientes caracterológicos sabotam essa iniciativas

17. Pacientes com transtorno de personalidade • Difíceis de mudar • Inflexíveis/Rígidos • Problemas são parte de sua identidade • Problemas egossintônicos • Agressivos em relação à mudança

18. Relação Terapêutica • Não costuma ser trabalhada na TCC • Dificuldade destes pacientes em fazer vínculo desde cedo • Não confiam no terapeuta (borderline, dependente) para uma relação segura • Narcisista, paranoide, esquizoide ou obssessivo-compulsivo são desconectados ou hostis • Problemas-alvo prontamente discerníveis • Estes pacientes apresentam problemas difusos: • relacionamento ansioso, • não conseguem atingir o potencial desejado no trabalho, • sensação de a vida ser um vazio

19. Terapia do Esquema Enfatiza aspectos caracterológicos e não só os sintomas Eficaz nos tratamentos de: • depressão ou ansiedade crônicas • transtornos alimentares • problemas difíceis de casal • dificuldades de relacionamentos íntimos satisfatórios • Ajuda criminosos • Evita recaídas entre usuários de álcool e drogas

20. O que é um Esquema? • Padrão imposto à realidade ou à experiência • Ajuda o indivíduo a explicar essa experiência • Media a percepção e guia suas respostas • A Psicologia Cognitiva define-o como plano cognitivo abstrato – interpreta e soluciona problemas • Necessidade de coerência cognitiva = manter a visão estável de si e do mundo, mesmo que seja imprecisa e distorcida • Beck – princípio organizativo amplo para se entender a própria experiência

21. Um esquema pode ser: • Adaptativo • Desadaptativo • Formado na infância ou posteriormente • Esquemas nocivos podem estar no centro da formação de um transtorno de personalidade, problemas caracterológicos mais leves ou os do eixo 1 • Há esquemas remotos e posteriores

22. Necessidades Centrais na Infância • Segurança • “Base Estável”, Previsibilidade • Amor, Carinho e Atenção • Aceitação e Elogio • Empatia • Limites Realistas • Validação de Sentimentos, Necessidades

23. Esquemas e necessidades durante o Desenvolvimento Os esquemas iniciais desadaptativos se desenvolvem quando necessidades centrais e específicas não são atendidas na infância - Questionário de Estilos Parentais

24. Objetivo amplo da Terapia Focada nos Esquemas • Ajudar os pacientes a terem suas necessidades centrais atendidas • De uma maneira adaptativa Através da mudança de • esquemas desadaptativos • estilos de enfrentamento • modos

25. Definição de um Esquema Inicial Desadaptativo • Um tema ou padrão amplo e difuso • Compreende memórias, emoções e cognições • Quanto a si mesmo e aos relacionamentos com os outros • Desenvolvido durante a infância ou adolescência, e elaborado durante toda a vida da pessoa • Disfuncional em um grau significativo

26. 18 Esquemas Iniciais Desadaptativos • Abandono Fracasso • Desconfiança e Abuso Subjugação • Privação Emocional Auto-Sacrifício • Dependência Padrões Inflexíveis • Vulnerabilidade Negativismo • Emaranhamento Merecimento • Defectividade Auto-Controle Insuficiente • Isolamento Social Inibição Emocional • Busca de Aprovação Punição

27. Desconexão e Rejeição • Neste grupo há a expectativa de que as necessidades de segurança, estabilidade, carinho, empatia, compartilhamento de sentimentos, aceitação e respeito não serão atendidas de uma maneira previsível. • A família de origem é normalmente desligada, fria, rejeitadora, refreadora, solitária, explosiva, imprevisível ou abusiva.

28. Desconexão e Rejeição • Abandono/Instabilidade (AB) • Desconfiança/Abuso (DA) • Privação Emocional: Carinho, Empatia,Proteção • (PE) • Defectividade/Vergonha(DV) • Isolamento Social/Alienação (IS)

29. Autonomia e Desempenho Prejudicados • Neste grupo há a expectativa sobre si mesmo e o ambiente que interferem em sua capacidade percebida de se separar, sobreviver, funcionar de modo independente ou ter bom desempenho. • A família de origem normalmente é emaranhada, mina a confiança da criança, é superprotetora ou falha em dar reforço à criança para ter desempenho competente fora da família.

30. Autonomia e Desempenho Prejudicados • Dependência/Incompetência (DI) • Vulnerabilidade a Danos e Doenças (VD) • Emaranhamento/Self Subdesenvolvido (EM) • Fracasso (FR)

31. Limites Prejudicados • Neste grupo há a deficiência em limites internos, responsabilidade com os outros ou orientação para metas de longo prazo. • Leva à dificuldade de respeitar os direitos dos outros, cooperar com os outros, assumir compromissos ou estabelecer e satisfazer metas pessoais não realistas. • A família de origem normalmente caracteriza-se pela permissividade, excesso de indulgência, falta de direcionamento ou um sentimento de superioridade, ao invés de confrontação, disciplina e limites apropriados em relação a assumir responsabilidades, cooperar de maneira recíproca e estabelecer metas. • Em alguns casos, a criança pode não ter sido pressionada para tolerar níveis normais de desconforto ou não ter recebido supervisão, direcionamento ou orientação adequados.

32. Limites Prejudicados • Merecimento/Grandiosidade (ME) • Autocontrole/Autodisciplina Insuficientes (E)

33. Orientação para o outro • Neste grupo há um enfoque excessivo nos desejos, sentimentos e respostas dos outros, às custas das próprias necessidades, a fim de obter amor e aprovação, manter o sentimento de conexão ou evitar retaliação. • Normalmente envolve supressão e falta de consciência da própria raiva e das inclinações naturais. • A família de origem normalmente baseia-se na aceitação condicional: crianças devem suprir aspectos importantes de si mesmas a fim de obter amor, atenção e aprovação. • Em muitas dessas famílias, as necessidades emocionais e desejos – ou aceitação e status social – dos pais são mais valorizados do que as necessidades e sentimentos singulares de cada criança.

34. Orientação para o outro • Subjugação (SB) Das Necessidades Das Emoções • Auto-Sacrifício (SS) • Busca de Aprovação/de Reconhecimento (AS)

35. Supervigilância e Inibição • Neste grupohá ênfase excessiva na supressão dos sentimentos, impulsos e escolhas espontâneas da pessoa ou na obediência a regras e expectativas internalizadas rígidas quanto ao desempenho e comportamento ético – geralmente às custas da felicidade, auto-expressão, relaxamento, relacionamentos íntimos ou saúde. • A família de origem normalmente é severa, exigente e, às vezes, punitiva: desempenho, dever, perfeccionismo, obediência às regras, esconder emoções e evitar erros predominam sobre o prazer, a alegria e o relaxamento. • Normalmente existe uma propensão ao pessimismo e à preocupação – de que as coisas poderiam desmoronar se a pessoa não conseguir ser vigilante e cuidadosa o tempo todo.

36. Supervigilância e Inibição • Negativismo/Pessimismo (NP) • Inibição Emocional (IE) • Inibição da raiva e agressão • Inibição dos impulsos positivos • Dificuldade de expressar vulnerabilidade ou comunicar livremente os próprios sentimentos • Ênfase excessiva na racionalidade • Padrões Inflexíveis/Crítica Exagerada (US) • Perfeccionismo • Regras rígidas • Preocupação com tempo e eficiência • Caráter Punitivo (CP)

37. Origens dos Esquemas • Experiências negativas na infância e adolescência • Temperamento Inato • Influências culturais (etnia, situação socioeconômica, religião, etc.)

38. Aquisição dos Esquemas • Frustração tóxica de necessidades • Maus tratos: traumatização, vitimização, duras críticas, intimidação • “Tudo muito fácil” • Internalização ou identificação seletiva com as pessoas significativas

39. Estilos de enfrentamento e Respostas As maneiras como nos adaptamos aos ambientes angustiantes • Respostas de Rendição (desistir) • Respostas de Evitação (fugir) – YRAI-I • Respostas de Compensação (reagir de formas disfuncionais) – YCI- I

40. Respostas de Enfrentamento • Rendição Complacência Dependência

41. Respostas de Enfrentamento - Compensação - Agressão, Hostilidade - Auto Confiança Excessiva - Manipulação/Rebeldia - Exigência - Perfeccionismo - Controle Excessivo - Busca de Reconhecimento/Status

42. Respostas de Enfrentamento • Evitação Abuso de substâncias Afastamento, Desligamento Psicológico Isolamento Social Evitação Estimulação Tornar-se workaholic

43. Operações dos Esquemas • Perpetuação do Esquema • Cura do Esquema • Questionário de Esquema (YSQ-S3)

44. MODOSDOS ESQUEMAS • Segundo Jeffrey Young

45. Definição • “Aqueles esquemas, respostas de enfrentamento ou reações saudáveis que estão atualmente ativos para um indivíduo” • O estado predominante em que estamos em um determinado momento (estado X traço) • Nosso estado de humor atual, comportamento e cognições (crenças centrais) • “Mudança imediata dos modos dos esquemas”

46. Por que Modos? • História do conceito de modos de esquemas • Condensa esquemas em “pedaços” maiores para pacientes mais difíceis • Coloca maior foco nos estados de humor no aqui e agora • Proporciona estratégias mais eficazes para superar a evitação e a compensação

47. Quatro Tipos de Modos • Modos Inatos da Criança • Modos Desadaptativos de Enfrentamento • Modos Internalizados de Pais • Modo de Adulto Saudável

48. Modos Inatos da CriançaInatos da Criança • 1- Criança Vulnerável Criança Solitária, Isolada, Alienada Criança Inferior, Inadequada, Rejeitada Criança Humilhada, Abusada Criança Abandonada Criança Ignorada, “Invisível” Criança Dependente (relação a outras crianças da mesma idade) • 2- Criança Raivosa, Enraivecida • 3- Criança Satisfeita Criança Espontânea • 4- Criança Impulsiva, Indisciplinada Criança Mimada

49. Desadaptativos de Enfrentamento • 1- Vencido Submisso • 2- Modos de Escape a. Modo Emocionalmente Desligado (Protetor) b. Modo Evitativo (Protetor) c. Modo Auto-tranquilizante d. Modo de Auto-estimulação • 3- Modos Compensadores • Perfeccionista, Supercompensador (diferente do pai perfeccionista) • Desconfiado, Supervigilante • Supercontrolador • Merecedor, Auto-engrandecedor, Superior • Busca de Atenção ou Aprovação • Agressor

50. Pai Internalizado • 1- Pai (ou colega) Punitivo, Crítico, Vergonhoso • 2- Pai Emocionalmente Inibido • 3- Pai Exigente, Perfeccionista • 4- Pai Rígido • 5- Pai Pessimista, Preocupado • 6- Pai Auto-Sacrificante, Cuidador • Modo Adulto Saudável Modo Adulto ou Pai Saudável