Framtidens patientsäkerhet. Vad innebär det?

1. Framtidens patientsäkerhet. Vad innebär det? Hans Rutberg Kompetensutvecklingsdagar 2014 Göteborg

4. Vart vill vi komma? • Trygga och säkra individer/patienter/närstående • Trygga och säkra medarbetare • Systematiska och evidensbaserad arbetsätt • Riskmedvetenhet • Inga vårdskador

5. Skadornas fördelning i olika skadetyper

6. Frontal tumör diagnostiseras 29 jan 4 feb 31 jan 28 jan 3 feb 1 feb 2 feb =KAVA =EMA =NEUROLOGEN =MOA =AM =IVA Kvinna -23 In 28/1 Sänkt medvetande och blod kring munnen US AM

7. Vad är god vård? Kunskaps-baserad ochändamålsenlighälso- ochsjukvård Hälso- ochsjukvård irimlig tid Säkerhälso- ochsjukvård Jämlikhälso- ochsjukvård Patient-fokuseradhälso- ochsjukvård Effektivhälso- ochsjukvård

8. Hur utveckla kvaliteten i vården? Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar och etik Professionell kunskap System Variation Förändringspsykologi Lärandestyrt förändringsarbete Förbättringskunskap Förbättring avprocesser och systemi hälso- och sjukvården Förbättring avdiagnos, behandlingoch omvårdnad Ökat värde för dem vården finns till för

9. Patientsäkerhet Patientsäkerhet skydd mot vårdskada Patientsäkerhetsarbete arbete som syftar till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser

10. Vårdskada Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 • Vårdskada • lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården • Allvarlig vårdskada • vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit

11. Vårdskada • I efterhandbedömd som undvikbar, det vill säga om omständigheterna hade varit annorlunda kunde den ha förhindrats Exempel: fallskada, undernäring, trycksår, läkemedelsmisstag och vårdrelaterade infektioner

12. Patient/boende & anhöriga • Kan inte anmäla enligt Lex Sarah eller Lex Maria • Anmäler direkt till kommunen/landstinget eller till IVO.

13. Anmälningsansvar för personal Lex Maria: från 1936 inom Hälso- & sjukvård (HSL) Lex Sarah: slutet 1990 talet inom omsorg om äldre eller individer med funktionsnedsättning (SOL & LSS)

14. IVO ser allvarligt på att de brister som redovisas i denna rapport är i stort sett samma brister som är kända sedan tidigare. Det är inte godtagbart att vårdgivare, verksamheter och huvudmän inte i större utsträckning åtgärdar brister som identifieras i deras verksamheter. Händelserna som anmäls enligt lex Maria handlar ofta om samma slags händelser som inträffat upprepade gånger i verksamheterna och leder till vårdskador. För att förebygga att det inte händer igen behöver vårdgivarna arbeta riskförebyggande men också följa upp att de riskförebyggande åtgärder som de vidtagit får förväntad effekt. Ur IVO:s Tillsynsrapport 2013

15. Vården av äldre visar brister i vårdkedjan och samordningen. Äldre behöver numer inte vårdas så länge inom slutenvården vilket gör att bestämmelserna för vårdplanering är svåra att tillämpa. • Vårdgivare och huvudmän behöver framför allt följa upp att vårdkedjan fungerar i det praktiska arbetet runt äldre. • Kunskapsnivån om lex Sarah är fortfarande låg. Ansvariga, i både enskilda och offentliga verksamheter, måste på ett mer strukturerat och tydligt sätt arbeta med att sprida kunskap om tillämpningen av bestämmelserna i lex Sarah. • Ur IVO:s Tillsynsrapport 2013

16. Individsyn eller Systemsyn?

17. Komplexa system Swiss Cheese Model 1990 James Reason

18. Individsyn • ”Syndabockstänkande” • En individ utses som orsak/skyldig till händelsen • Disciplinära åtgärder vidtas • t.ex. varning, avstängning, omflyttning, omskolning

19. Personmodellen (Individsyn) Ser fel som ett resultat av exempelvis glömska, ouppmärksamhet distraktion, vårdslöshet, etc. Åtgärder riktas primärt mot ”sharp end error-maker”: naming-blaming shaming -retraining, nya PM, etc. Ansvaret frikopplas från organisationen vilket är ”bekvämt” ur både juridisk och arbetsledningssynpunkt. efter James Reason

20. Individsyn Då orsaken till att misstaget kunde inträffa nästa alltid återfinns i organisationen/systemet finns ständigt risken att andra personer gör om samma misstag!

21. Systemsyn • Inriktar sig på att åtgärda de bakomliggande orsakerna istället för individens tillkortakommande • Inträffade händelser analyseras i syfte att identifiera brister i de olika skyddsmekanismer/barriärer som borde ha förhindrat att misstaget inträffade

22. Systemmodellen (Systemsyn) Hälso-och sjukvårdspersonal är människor och de kommer att göra fel Avvikelser är resultatet av latenta förhållanden (patogener) i systemet Personen i frontlinjen som gör fel är mer sannolikt arvtagare är orsak till felen Åtgärder bör riktas mot att förbättrade barriärer och/eller eliminera felkällor efter James Reason

23. Systems are often responsible for bad quality, but professionals are usually responsible for the system (Richard Grol)

24. Individsyn Systemsyn Båda aspekterna måste beaktas samtidigt. Rätt balans Getting the balance right

25. The importance of culture Only culture can reach all parts of the system. Only culture can exert a consistent influence, for good or ill. James Reason System defences

26. Säkerhetskultur En bra säkerhetskultur kännetecknas av att: • ..medarbetare och ledning kan erkänna att fel kan inträffa i organisationen • ..medarbetare upplever en miljö där de kan rapportera avvikelser och risker utan rädsla för att bli tillrättavisade eller straffade • ..det finns ett utvecklat samarbete mellan olika vårdnivåer, yrkeskategorier, enheter och processer för att hitta lösningar på säkerhetsproblem • ..det finns särskilt avsatta resurser för säkerhetsarbete

27. Chefer och medarbetare

28. Yrkesgrupper på en avdelning

29. Vems ansvar? • Alla inom vård & omsorg • Förebygga • Uppmärksamma • Anmäla

30. Vems ansvar? • Vårdgivaren • Goda riktlinjer & rutiner • Verksamhetschef/Förvaltningschef/MAS • Fastställda riktlinjer & rutiner är kända • Enhetschef • Personal har tagit del av och efterlever de riktlinjer & rutiner som tagits fram • Personal • Följer de riktlinjer & rutiner som tagits fram

31. Chefer • Chefer på alla nivåer har en viktig roll och ska vara goda förebilder • chefens beteende, stöd och engagemang påverkar säkerhetsklimatet.

32. Alla är kulturbärare – ni går först i ledet Ni är avgörande för om: • Det går utför • (då brukar det gå fort) • Eller om det går uppåt • (går inte lika fort och ibland hugger man i sten)

33. Säkerhetskultur The way things are done around here….when no one is looking!

34. Sammanfattning • Attvaramänniskainnebärattgörafel. • Dettakan vi inteförändra! • Vi kandäremotförändra de arbets-förhållanden under vilkamänniskorarbetarochminskasannolikhetenfördemattgörafel • Man kanlärapersoner i frontlinjen att lära av sina misstag Conclusion

35. Förutsättning En grundförutsättning för patientsäkerhet är att det finns tillräckligt med personal med tillräcklig kompetens för att utföra grund-uppgifterna och att de anställda ges bra förutsättningar för sitt arbete (jfr 2 a och 2 e §§ HSL). (Socialstyrelsens förslag till nationell patientsäkerhetsstrategi,2013)

36. Så många nya behövs Arbetsterapeut 2 000 Fysioterapeut 2 000 Biomedicinsk analytiker 3 000 Vårdadministratör 9 000 Läkare 12 000 Sjuksköterska 38 000 Undersköterska/vårdbitr. 129 000 SKL:s prognos för hur många som behöver rekryteras till vård och omsorg åren 2013 till 2022.

37. Utbildning Kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården är ett stort problemområde och medför risker för att patienter inte får adekvat hälso- och sjukvård. Vårdgivaren har ansvar för att bemanna med den kompetens som verksamheten kräver men också att organisera hälso- och sjukvården så att patienter får en god och säker vård. IVO:s Tillsynsrapport 2013

38. Kompetens är ett samlingsbegrepp för en individs förmåga att utföra en uppgift genom att tillämpa kunskaper och färdigheter. I arbetslivet har kompetens begreppet fått ett stort genomslag och bland annat givit upphov till yrkesroller som "kompetensutvecklare" och enheter inom företag och organisationer som "kompetenscentrum". Med kompetens förstås en adekvat förmåga till handling i ett specifikt (arbets)sammanhang. Man använder kompetensanalys inom organisationer som ett sätt att skapa förståelse för vad som krävs i en viss roll, ett yrke eller på en arbetsplats. Wikipedia

41. Olika genuppsättningar? UTBILDNING, TRÄNING, REPETITION Pelle Gustafson

42. Vilket flygplan skulle vi välja? • Vi ska flyga från A till B • Vi kan välja mellan det vänstra och det högra flygplanet • Samma pris, rutt, tider, service, et cetera • Vissa skillnader finns dock: Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

43. Vilket flygplan skulle vi välja? • Riskmedvetenhet finns • Tränade och godkända på aktuellt flygplan • Har procedurer/standards och följer dem • Använder checklistor • Tydlig konsekvenskultur • Anmäler problem/risker • Följer upp • ”Det är inga problem, eller i varje fall inte våra problem!” • Grundutbildade på något flygplan • Gör som vi brukar eller som vi vill • Tycker checklistor är lite löjliga • Svag konsekvenskultur • Anmäler inte alltid problem/risker • Uppföljning ibland Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

44. Vilket flygplan skulle vi välja? • Det blå flygplanet eller det röda flygplanet? • Tänk er för innan ni bestämmer er – ert svar har en konsekvens! Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

45. Vilket äldreboende skulle vi välja? • Vi kan välja mellan det vänstra och det högra boendet • Samma behandlingsupplägg, lokaler, et cetera • Vissa skillnader finns dock: Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

46. Vilket äldreboende skulle vi välja? • Riskmedvetenhet finns • Tränade och godkända på aktuella behandlingar • Har procedurer/standards och följer dem • Använder checklistor • Tydlig konsekvenskultur • Anmäler problem/risker • Följer upp • ”Det är inga problem, eller i varje fall inte våra problem!” • Grundutbildade på behandlingar • Gör som vi brukar eller som vi vill • Tycker checklistor är lite löjliga • Svag konsekvenskultur • Anmäler inte alltid problem/risker • Uppföljning ibland Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

47. Vilket äldreboende skulle vi välja? • Det blåa eller det röda? • Tänk er för innan ni bestämmer er – ert svar har en konsekvens! Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

48. Vilket äldreboende skulle vi välja? Varför vill vi självklart flyga med det blå flygplanet, självklart behandlas på det blåa boendet, men tycker det är OK att arbeta pådet röda boendet ? Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

49. Patienten är den största outnyttjade resursen i hälso- och sjukvården Patientperspektiv Patientmedverkan Patienten i centrum Patientfokuserad vård Patienten i teamet !

50. Patienter och närståendes medverkan Vägledning vid vårdskada   Medverkan i riskanalys   SBAR för patienter Kunskaper om risker ex. rökning före och efter operation Intervjuer i händelseanalys Olika checklistor Patientsäkerhetskommitté/motsv