Dr. Stephen Doral Stefani

1. Dor em Oncologia Dr. Stephen Doral Stefani

2. EpidemiologiaIncidência Mundial de Câncer Homens Mulheres Incidência/ Incidência/Região 100.000 Região 100.000 1 América do Norte 369.9 América do Norte 277.5 2 Austrália/N.Z. 312.7 Austrália/N.Z. 254.0 3 Europa Ocidental 294.8 Norte da Europa 234.5 4 Japão 270.9 América do Sul 230.1 5 Norte da Europa 270.0 Europa Ocidental 210.4 6 Europe Oriental 269.4 Polinésia 205.2 7 América do Sul 255.1 África 187.8 8 África 247.4 América Central 185.0 Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:43.

3. Incidência Mortalidade 3% 31% 5% 3% 3% 10% 11% 3% 4% 5% 22% Melanoma Cabeça e Pescoço Pulmão e Brônquios Pâncreas Rim Cólon e reto Próstata Bexiga Leucemia Linfoma não Hodgkin Todos os outros Esôfago Pulmão e brônquios Pâncreas Fígado e vias biliares Estômago Cólon e Reto Próstata Bexiga Leucemia Linfoma não Hodgkin Todos os outros 4% 3% 14% 2% 3% 10% 29% 6% 3% 5% 19% Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.

4. Incidência Mortalidade Sistema Nervoso Central Mama Pulmão e Brônquios Pâncreas Estômago Cólon e Reto Ovário Útero Leucemia Mieloma múltiplo Todos os outros Melanoma Tireóide Mama Pulmão e Brônquios Pâncreas Cólon e Reto Ovário Útero Bexiga Linfoma não Hodgkin Todos os outros 3% 2% 30% 12% 2% 11% 4% 6% 2% 4% 22% 2% 15% 25% 5% 2% 11% 5% 2% 5% 4% 21% Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16. Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.

5. Taxa bruta de mortalidade (para o período de 1979 a 2000 e estimativas para o ano de 2003), em mulheres 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2003 Taxas por 100.000 mulheres Mama ColoUterino Pulmão Esôfago Estômago Cólon & Reto Leucemia Fontes: MS/FUNASA/CENEFS/ Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM MS/ Instituto Nacional do Câncer – INCA Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística/ DPE/ DEPIS

6. Aspectos Gerais • 1/3 da população desenvolverá câncer • RS: segunda causa de morte • 50% dos pacientes desenvolvem dor na história da doença • 75% dos pacientes com doença avançada DOR é a principal queixa

7. Uma palavra de otimismo Improvement in Breast Cancer Survival: Analysis from MDACC Protocols 1975-2000 Giordano et al, Proc ASCO, 21:(abstract 212), 2002 Sobrevida desde a primeira recorrência 1986 pac 843 recorrências Tratamento adjuvante com base em Antraciclinas Ano Pacientes Sobrevida 3a 5a Grupos baseados no ano da recorrência 1974-1979 93 15m 15 10 1980-1984 217 27m 27 14 1985-1989 236 21m 36 23 1990-1994 188 27m 42 29 1995-2000 108 51m 61 40 P<0.001

8. CONCEITO DE DOR ” Uma experiência física e emocional desagradável que é associada a lesões reais ou potenciais ou descritas em termos de tais lesões. A dor é sempre subjetiva! “ ( IASP, 1986 )

10. Causas da dor • Diretamente causadas pela neoplasia 78% • Relacionadas ao tratamento 19% • Não relacionadas ao câncer 3% • Twycons, RG. Pain Relief, 1993

11. Causas da dor Diretamente causadas pela neoplasia

12. Causas da dor Diretamente causadas pelo tratamento Imagem não Disponível N/V e diarréia Flebite Mucosite

13. TOXICIDADES Alopecia Fibrose Pulmonar Cardiotoxicidade Reação local Insuficiência renal Mielosupressão Flebite Mucosite Nausea/vômitos Diarréia Cistite Esterelidade Mialgia Neuropatia

14. DOR TOTAL Física + Psicológica + Social + Espiritual

15. Repercussões da dor no câncer sobre a qualidade de vida Físicas • Redução da capacidade funcional • Redução da resistência • Redução do apetite • Má qualidade de sono

16. Psicológicas Redução do lazer e do prazer de viver Aumento da ansiedade e medo Depressão, angústia Preocupação excessiva Perda do auto–controle

17. Sociais Redução dos relacionamentos Redução da função sexual Prejuízo da aparência, desfiguração, isolamento Sobrecarga para o familiar/ cuidador

18. Espirituais Sofrimento Reavaliação das crenças religiosas

19. O cuidador

21. Principios Básicos do Tratamento • 1. Usar a via oral sempre que possível • 2. Administrar regularmente cada fármaco de acordo com a meia-vida (dose em horários fixos). • 3. Administrar dose de reforço se necessário • 4. Reavaliar diariamente o esquema analgésico. • 4. Respeitar a escada analgésica da OMS • 5. Orientação e prevenção dos efeitos adversos aos • pacientes e aos cuidadores. • 6.Prescrever fármacos coadjuvantes que potencializem os • opióides ou controlem seus efeitos colaterais.

22. TRATAMENTO DA DOR 1. Opióides (fracos ou fortes) 2. AINEs 3. Analgésicos não opióides 4. Adjuvantes 5. Métodos invasivos

24. ESCADA ANALGÉSICA DA OMS MÉTODOS INVASIVOS AINE ADJUVANTE OPIÓIDE FORTE AINE ADJUVANTE OPIÓIDE FRACO AINE ADJUVANTE 4 3 2 1

26. Opióides Fracos Codeína Tramadol Fortes Morfina Metadona Oxicodona Fentanil Meperidina

27. Adjuvantes • Antidepressivos • Neurolépticos • Anticonvulsivantes • Anestésicos Locais • Bisfosfonados • Corticosteróides

28. Historic Perspective • Etidronato – no effect on pain • Clodronato – minimal effect on pain – no effect on skeletal progression • Pamidronato – minimal effect on pain – no effect on incidente of skeletal complications • Zalendronato – best effect studied

29. Métodos Invasivos

30. Analgesia Multimodal Opióide Potencialização AINEs Bloqueio de nervos • Reduz as doses de cada analgésico • Provada antinocicepção devido ao efeito sinérgico/somatório • Reduz a intensidade dos efeitos colaterais de cada fármaco Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–1056.

31. Quimioterapia

32. SEGURANÇA ATIVIDADE Diferentes mecanismos de ação Toxicidade aceitável Diferentes mecanismos de resistência

33. Causas da manutenção da dor • Paciente minimiza a intensidade real • Paciente tem medo da “tolerância” • O cuidador não administra analgesia nos horários previstos porque o paciente “estava sem dor na hora” • O médico não informa a família e o paciente sobre o uso adequado dos remédios • Médico prescreve fármacos inadequados, com intervalo sem prever a meia-vida do analgésico, “se necessário” • Todos crêem que a morfina deva ser reservada para pacientes com doença terminal • Twycons, RG & Lacks. Pain Relief, 1982

35. Qualidade de vida

36. Angiogênese no desenvolvimento tumoral Tumor Maligno Pré-maligno Crescimento tumoral Invasão Tumoral Micro-metástases Novas metástases (tumor avascular) (angiogênese) (tumor Vascularicado (invasão intravscular) (metástases à distância) (angiogênes secundária) Estadios em que a angiogênese é importante para progressão tumoral Poon RT, et al. J Clin Oncol 19:1207–25; 2001

37. Anticorpo Anti-VEGF VEGFRs solúvel Anti-VEGFR P P P P P P P P Ribozimas Mecanismos das drogas antiangiogênicas VEGF Vascular Endotelial Growth Factor VEGFR-1 VEGFR-2 Inibidor de molécula de VEGFR-2 (inibidor de tirosina kinase) Célula endotelial

38. Microarrays as Cancer Keys: An Array of Possibilities Steve Mohr, George D. Leikauf, Gérard Keith, and Bertrand H. Rihn JCO Jul 15 2002: 3165-3175 DNA Microarrays in Clinical Oncology Sridhar Ramaswamy and Todd R. Golub JCO Apr 1 2002: 1932-1941 Gene Discovery Using the Serial Analysis of Gene Expression Technique: Implications for Cancer Research Kornelia Polyak and Gregory J. Riggins JCO Jun 1 2001: 2948-2958.

39. 5 years suvival All cancers (%) 1960-63 70-73 74-76 77-80 81-87 39 43 50 50 52 A word of optimism

40. Obrigado pela atençãostephenstefani@terra.com.br Divinum est sedare dolorem – É divino aliviar a dor Galeno (129–199 DC)