HIV en Hart en vaatziekten

1. HIV en Hart en vaatziekten Marc van der Valk

2. Korte termijn Lange termijn Hart en vaatziekten Lipodystrofie syndroom polyneuropathie (aantasting van zenuwuiteinden) Osteoporose (Botontkalking) (nierziekten) (leverziekten) (maligniteiten) Bijwerkingen HIV therapie

3. Zeer veel combinaties maag darm bezwaren Efavirenz (stocrin) / nevirapine (viramune) huidafwijkingen Gestoorde leverwaarden Etc etc etc Dromen/ derealisatie/ depersonalisatie efavirenz (stocrin/ atripla) Korte termijn bijwerkingen

5. Hart en vaatziekten(CVD)(coronary vascular disease)

6. Risico op hartinfarct per jaar antiretrovirale therapie RR per year of cART: Univariable: 1.16 [1.11-1.21] Adjusted: 1.16 [1.09-1.23] Total 345 94469 Events 16 17 20 41 61 62 51 47 30 11815 7105 9027 12098 14892 14394 11351 7935 5853 PYFU

7. Relatief risico op het krijgen van een hartinfarct per jaar blootstelling aan protease remmers Adjusted RR* per year of PI: 1.16 [1.10-1.23] • : Adjusted for sex, age, cohort, calendar year, prior CVD, family history of CVD, smoking, body-mass index, NNRTI exposure

9. Update 2009Relatief risico op het krijgen van een hartinfarct per jaar blootstelling aan protease remmers • Wel voor lopinavir (kaletra) en indinavir • Niet voor nelfinavir en saquinavir (invirase/fortofase) • Nieuwe protease remmers (atazanavir/ darunavir/ amprenavir) vooralsnog onbekend

10. Relatief risico op het krijgen van een hartinfarct per jaar blootstelling aan NNRTI(efavirenz/ nevirapine) Adjusted RR* per year of NNRTI: 1.05 [0.98-1.13] • : Adjusted for sex, age, cohort, calendar year, prior CVD, family history of CVD, smoking, body-mass index, PI exposure

12. 8 Observed Predicted 7 6 5 MI per 1000 years 4 3 2 1 0 0 < 1 1-2 2-3 3-4 4+ Duration of HAART (yrs) Predicting Myocardial Infarction With the Framingham Risk Equation Law MG, et al. HIV Medicine 2006

13. D:A:D study Voorspellers hartinfarct bij HIV Haart per jaar Leeftijd per 5 jaar ouder Mannelijk geslacht Eerder hart-vaatziekten roken Familie hart en vaatziekten Adjusted RR 1.17 (95% CI: 1.08-1.26) 0.1 1 10 100 Relatieve risico op hart infarct (95% CI) Aangepast voor familie geschiedenis, BMI, HIV risk, cohort, kalendar jaar and ras El Sadr W, et al. 12th CROI. 2005. Abstract 745.

14. Conclusies Door niet aan HIV gerelateerde factoren ( klassieke risicofactoren) veel groter risico op hart en vaatziekten ivt effect van medicatie/HIV zelf

15. Impact van Roken op hart en vaatziekten DAD Study Group. NEJM 2007, 356:1723-1735. RR (95% CI) Eerder HVZ 4.64 (3.22 - 6.69) Roken 2.92 (2.04 - 4.18) Hoge bloeddruk 1.30 (0.99 - 1.72) Totaal cholesterol 1.26 (1.19 - 1.35)

16. Interheart study Lancet vol 368 Aug 19 2007

17. HIV geinfecteerden individuen roken meer HIV+ men and women (N=223) on PI-based regimens vs 527 HIV– male subjects: 70 APROCO Cohort (HIV+) p<0.0001 60 MONICA sample (HIV–) p<0.0001 50 p=NS 40 Percent patients 30 p<0.01 20 p=NS 10 0 Smoking Hypertension Blood glucose 126 mg/dL HDL-C <40 mg/dL LDL-C >160 mg/dL Savès M et al. Clin Infect Dis 2003;37:292–298

18. Hoge bloedvetten

19. Anitchkov (1913)

20. Gezonde vrijwilligers

21. Worteltjes en groene sla

22. Ei geel

23. Goede en slechte bloedvetten From the liver Back to the liver “Reverse cholesterol transport” TG TG C C C C C apoB apoB apoB apoB apo A-I VLDL IDL large buoyant LDL small dense LDL HDL goed slecht

24. HIV heeft een effect op bloedvetten •  HDL cholesterol = goede cholesterol •  LDL cholesterol = slechte cholesterol • Meer kleine dense LDL deeltjes (LDL-B phenotype) •  Triglyceriden Grunfeld C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1992;74:1045-1052.

25. Risico op afwijkende bloedvetten 7,483 patienten Triglyceriden Totaal chol LDL-chol HDL-chol *aangepast voor geslacht, lftd, BMI, roken, eerder hart en vaatziekten, familie hart en vaatziekten, lipodystrophy, CD4, HIV-RNA, eerdere AIDS diagnose Van Leth et al. CROI 2002

26. Suikerziekte

27. Hoe erg is suikerziekte eigenlijk? p<0.001 No prior MI (N=2,194) 500 450 Prior MI (N=238) 400 p <0.001 NS* 300 MI eventsper 1,000 person-yrs 202 188 200 100 35 0 No DM DM Hartinfarct bij mensen met en zonder suikerziekte MI: myocardial infarction; NS: non-significant difference (from Cox proportional hazards model analysis) Adapted from: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229–234

28. Risico op suikerziekte groter bij HIV ivt niet HIV geinfecteerden Juli 1994–Juni 2000 7,219 HIV patienten (61% man) and 2 ,792,971 niet-HIV (30% man) geinfecteerden 14 - HIV 12 - geen-HIV 10 - 8 - Diabetes incidentie (per 100 person-years) 6 - 4 - 2 - 0 - 18–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65+ Age group Currier JS et al. 9th CROI 2002, abstract 677

29. Welke pillen kunnen effect hebben op suikerstofwisseling • Alle protease remmers (muv atazanavir / reyataz) • Ook oudere NRTI (d4T (zerit) >ZDV) • Behandeling DM bij HIV net zoals bij patienten zonder HIV.

30. Als die pillen zo slecht zijn waarom dan niet tijdelijk stoppen??? • Meer hart en vaatziekten bij patiënten die tijdelijk stopten! (SMART studie 2008) • Oorzaak mogelijk gelegen in meer chronische ontstekingsreactie in het lichaam tgv HIV virus

31. Acuut Coronair Syndroom &Acuut Myocard Infarct Ivo van der Bilt, Cardiologie AMC, Amsterdam www.ecgpedia.org Cardionetworks

32. Begripsbepaling • Begripsbepaling/Definities • Pathofysiologie • Klachten & symptomen • Diagnostiek • Therapie

33. Definities • Hypoxie (Grieks) verminderde zuurstof in de weefsels • Anoxie (Grieks) zeer laag/afwezig zuurstof in de weefsels • Perfusie (Latijn) weefseldoorstroming • Ischemie (Grieks) inadequate bloedtoevoer van weefsel of orgaan soorten: - supply -demand  dysbalans = ischemie in principe reversibel • Angina (Latijn) pijn • Pectoris (Latijn) van de borst

34. Definities Necrose (Grieks) accidentele, door externe factoren veroorzaakte, celdood Infarct (Latijn) irreversibele (orgaan)schade DUS: Angina pectoris “Pijn op de borst (letterlijk) veroorzaakt door reversibele, maar inadequate bloedtoevoer van (een deel van) de hartspier (dysbalans tussen supply + demand).”

35. Angina Pectoris =Hartkramp

36. Pijn op de Borst ≠Hartkramp

37. Pijn op de borst • cardiaal (hart) • vaten (aneurysma/ dissectie) • pulmonaal (longen) • abdominaal (buik/ maag) • Myalgeen (spieren) • anders

38. Begripsbepaling Stabiele angina pectoris Chronische verminderde supply als gevolg van coronair stenosen. In rust is er voldoende perfusie. Indien demand hoger wordt, treedt pijn op de borst op. Zodra de demand minder wordt, verdwijnen de klachten. Instabiele angina pectoris Acute maar reversibele inadequate bloedvoorziening (supply) van (een deel van) de hartspier ten gevolge van het tekort schieten van de bloedtoevoer (kan irreversibel worden = myocard infarct) CCU indicatie. CAVE: dreigend infarct.

39. Begripsbepaling Instabiele angina pectoris Acute maar reversibele inadequate bloedvoorziening van (een deel van) de hartspier ten gevolge van het tekort schieten van de bloedtoevoer (kan irreversibel worden = myocard infarct). Acuut myocard infarct Acute en irreversibele beschadiging van (een deel van) de hartspier ten gevolge van het tekort schieten van de bloedtoevoer, leidend tot necrose en verlittekening van het desbetreffende deel van het myocard.

40. NYHA-klasse • New York Heart Association • Bij stabiele AP of hartfalen • Functionele klasse I-IV • I Geen of sporadisch klachten • II Klachten bij zware inspanning • III Klachten bij lichte inspanning • IV Klachten in rust

41. Pathofysiologie

42. Schematic of the Life History of a Human Coronary Atheroma • Pos. Family History • Hypertension • DM • Smoking • Obesity • Inactivity • HIV ? • HIV remmers? • Statins • Hygienic measures Adapted from P. Libby, Nature 2002, 420, 868 - 874

43. Atherosclerotic Lesion in a Human Artery N Engl J Med 2005; 352:1685-1695

44. Pathofysiologie Voornaamste oorzaken AP: • Atherosclerotische stenose (fixed / stable plaque) • Coronair spasme (atherosclerotische plaque)

45. Pathofysiologie Overige oorzaken AP: • Refractair coronair spasme (cocaïne, allergische reactie) • CO-intoxicatie (koolstofmono-oxide) • Anemie (!) • Hypoxaemie door welke oorzaak dan ook

46. Risicofactoren

47. Klachten en symptomen Pijn op de borst: - drukkend/snoerend/bandvormig - uitstraling (li>re) arm of kaak - inspanningsgebonden - goede reactie op NTG Dyspnoe - als POB equivalent - inspanningsgebonden - Als gevolg van pompfalen Vegetatieve verschijnselen?: - Vrijwel nooit

48. Klachten en symptomen Complicaties bij AP: • Ritme/geleidingstoornissen • Verminderde LV functie door ischemie. Decompensatio cordis  CAVE Asthma cardiale (m.n. bij patiënten met een reeds pre-existent gecompromitteerde LV functie.)

49. Diagnostiek • De Anamnese is de hoeksteen van de diagnostiek bij AP!! (inspanningsgebonden POB?) • ECG (ST elevaties/depressies/T-top inversie) • Lab: uitsluiten ACS/AMI (Troponine T/I, CK-MB etc.)

50. Diagnostiek Polikliniek • Anamnese (inspanningsgebonden POB) • ECG • Inspanningstesten (uitlokken klachten) • X-ECG • MIBI scan • dobutamine echo