Análisis de decisiones en medicina

1. Análisis de decisiones en medicina Preparado por Juan José García García Rosalía Soria Ortega

2. Introducción • Tomar decisiones es una tarea que ocurre cotidianamente en todos los ámbitos de la vida, y llega a realizarse de manera inconsciente y hasta refleja, eligiendo la opción que se considera como la mejor. Por ejemplo, cómo vestir, qué alimentos ingerir, qué programa de televisión ver, qué ruta seguir para llegar a un lugar, elegir amistades, etc.

3. El médico enfrenta la necesidad de tomar decisiones con respecto a sus pacientes, y actúa, según el caso. • Existen, sin embargo, suficientes razones para afirmar, que ante el mismo paciente, las decisiones tomadas pueden variar entre un médico y otro.

4. ¿A qué se debe lo anterior? • Entre otras razones a: • Empatía lograda. • Disposición y forma de expresar el paciente su problemática de salud. • Momento y lugar en que ocurre la entrevista clínica. • Comprensión de la información obtenida por interrogatorio y exploración física por parte del médico (conocimientos y experiencia). • Búsqueda dirigida de datos no referidos. • Interpretación inicial a la que llega el médico.

5. Ante la información recabada, la hipótesis diagnóstica establecida conducirá a decidir si el paciente se encuentra sano o no, y en cada caso, orientará hacia las intervenciones consideradas como pertinentes: • En el primer caso, dirigidas a promover la salud y proteger de la enfermedad. • En el segundo, a precisar o confirmar el diagnóstico (indicar la realización de exámenes adicionales, y luego tomar una decisión con respecto a los resultados); a elegir la terapéutica (p. ej. tipo, dosis, posología, duración, vía de administración de un fármaco).

6. Toma de decisiones Médico Paciente Intercambio de información Exámenes adicionales Hipótesis diagnóstica Paciente enfermo Tratamiento Paciente sano Seguimiento Protección Promoción

7. La toma de decisiones se lleva a cabo con base en información incompleta o imperfecta, es decir, en condiciones de incertidumbre.

8. Análisis de decisión • Es una técnica que obliga a quien la aplica a: • Identificar y delimitar el problema en el tiempo. • Buscar información adicional. • Mostrar de manera explícita las alternativas de acción y todas las posibles consecuencias. • Estimar las probabilidades con la que cada una de ellas puede ocurrir. • Tomar una decisión con base en un procedimiento lógico y cuantitativo.

9. Pasos a seguir • Delimitar el problema • Identificar alternativas de acción • Asignar probabilidades • Asignar utilidades • Estimar la utilidad esperada • Realizar análisis de sensibilidad • Tomar la decisión

10. Delimitar el problema • Etapa inicial del proceso en la que se deberá clarificar y explicitar la situación de salud que se desea afrontar. • Debe reunirse toda la información necesaria para distinguir el problema en cuestión a fin de diferenciarlo de otros que pueden tener soluciones o consecuencias distintas.

11. Ejemplo: • Varón de 58 años de edad, quien hace dos meses sufrió infarto del miocardio no complicado y desde entonces tiene angina de esfuerzo; no presenta ninguna otra anormalidad cardiovascular. • Hace siete semanas inició dolor lumbar que ha progresado con irradiación a la pierna derecha por debajo del hueco poplíteo; tiene anestesia del primer ortejo y de la cara lateral de la pierna. Además se nota debilidad en la flexión del dorso del pie.

12. Su médico le indicó algunos días de reposo, analgésicos antiinflamatorios e incluso le inyecto una enzima con el fin de evitar una intervención quirúrgica riesgosa. • Esta molestia dificulta la rehabilitación del enfermo y a pesar de todos los esfuerzos, el individuo continua con el dolor y déficit neurológico.

13. Se ordena imagen resonancia magnética que demuestra hernia de disco en el segmento L4 - L5. • Un estudio electromiográfico del segmento inferior es compatible con compresión radicular del segmento afectado.

14. ¿¿Operar o no al paciente??

15. Identificar alternativas de acción • Constituye la parte medular del análisis. • Implica señalar todos los posibles caminos a seguir a partir de un punto.

16. Se representa gráficamente conformando un “árbol” en el que aparecen símbolos y líneas de conexión entre ellos. • Se utilizan cuadrados para los llamados nodos de decisión (alternativas de acción), y círculos para los nodos de probabilidad (consecuencias).

17. Nodo de probabilidad Nodo de decisión Nodo de probabilidad

18. Formular un problema con mucha precisión e identificar las alternativas de acción Se opera Compresión radicular con indicación quirúrgica y riego quirúrgico elevado No se opera

19. Sobrevive Resolución completa Mejoría parcial Se opera Compresión radicular con indicación quirúrgica y riego quirúrgico elevado Síntomas persistentes Fallece Curación espontánea Después de laminectomía, el enfermo puede: Mejoría parcial No se opera Identificar las consecuencias de las alternativas de acción Sin mejoría

20. Asignar probabilidades • Etapa que implica la búsqueda de información que tenga la mayor validez y confiabilidad para estimar la probabilidad con que ocurren las distintas consecuencias identificadas.

21. Tomar en cuenta los niveles de evidencia proporcionados por las fuentes de datos consultadas. • La suma de probabilidades para cada nodo debe ser igual a la unidad.

22. Asignar probabilidades Sobrevive 0.87 Resolución Completa 0.75 Mejoría Parcial 0.15 Se opera Compresión radicular con indicación quirúrgica y riego quirúrgico elevado Síntomas Persistentes 0.10 Fallece 0.13 Debe anotarse el porcentaje de cada nodo de probabilidad. Recordar que en cada uno la probabilidad de sucesos subsecuentes debe de sumar 1.0 Curación Espontánea 0.50 Mejoría Parcial 0.30 No se opera Sin mejoría 0.20

23. Sobrevive 0.87 Resolución Completa 0.75 0.65 Mejoría Parcial 0.15 0.13 Se opera Síntomas Persistentes 0.10 0.09 Compresión radicular con indicación quirúrgica y riego quirúrgico elevado Fallece 0.13 0.13 Curación Espontánea 0.50 0.50 Se estima la probabilidad de que ocurra cada consecuencia Mejoría Parcial 0.30 0.30 No se opera Sin mejoría 0.20 0.20 Probabilidad

24. Asignar utilidades • No todas las consecuencias tienen el mismo valor para el paciente o para el médico, y se busca cuantificar las preferencias. • Suelen emplearse valores de 0 a 1 para los desenlaces extremos (muerte vs sobrevida o curación total), e intermedios para otros resultados. • En este punto pueden considerarse estimaciones de calidad de vida.

25. Asignar utilidad a las consecuencias Sobrevive 0.87 Resolución Completa 0.75 0.65 1.0 Mejoría Parcial 0.15 0.13 0.9 Se opera Síntomas Persistentes 0.10 0.09 0.5 Compresión radicular con indicación quirúrgica y riego quirúrgico elevado Fallece 0.13 0.13 0.0 Curación Espontánea 0.50 0.50 1.0 Se considera que el resultado ideal es curar y el peor es el desarrollo de complicaciones Mejoría Parcial 0.30 0.30 0.9 No se opera Sin mejoría 0.20 0.20 0.5 Probabilidad Utilidad

26. Estimar la utilidad esperada • Etapa en la que se calcula la probabilidad con que ocurrirá cada proceso en toda “rama del árbol”. • Para ello, se multiplica de derecha a izquierda, la probabilidad de cada nodo por la previa, hasta llegar al nodo de decisión. La suma en estos puntos debe ser igual a 1.

27. Utilidad esperada Probabilidad Utilidad 0.65 1.0 0.650 Se multiplica cada uno de los valores de probabilidad por el de la utilidad correspondiente y se suman. 0.117 0.13 0.9 0.045 0.09 0.5 0.000 0.13 0.0 0.812 OPERAR 0.500 0.50 1.0 Se comparan los resultados de las operaciones anteriores. 0.30 0.9 0.270 0.100 0.20 0.5 0.870 NO OPERAR

28. Realizar análisis de sensibilidad • Consiste en repetir el proceso al modificar las condiciones del análisis, la probabilidad de sobrevida u otro desenlace, o bien los valores de la utilidad asignada. • Para ello pueden emplearse los valores obtenidos de otras fuentes consultadas, o los límites inferior y superior de los intervalos de confianza reportados. • El interés radica en observar el efecto sobre las utilidades esperadas.

29. Tomar la decisión • Al comparar los valores de la utilidad esperada para cada nodo de decisión, se elegiría el más alto como la mejor opción para el caso.

30. Para el ejemplo: • Se lograrán mejores resultados si no se opera el enfermo. • Es posible esperar algunos meses; la probabilidad de que el individuo mejore espontáneamente es muy alta.