FARMAKOLOGIE BOLESTI semin r Mgr. Olga Popelov

1. FARMAKOLOGIE BOLESTI (semin�r)Mgr. Olga Popelov�

2. Bolest Kompletn� proces Nepr�jemn� vjem prov�zen� negativn� emocn� a psychickou slo�kou + spojen� se skutecn�m nebo potencion�ln�m po�kozen�m tk�n� V�dy subjektivn� C�l: dosa�en� �levy od bolesti zv��en� funkcn� kapacity a zlep�en� kvality �ivota

3. Hodnocen� bolesti (podle doby trv�n�) akutn� chronick� nen�dorov� chronick� n�dorov�

5. Hodnocen� bolesti (podle puvodu) nociceptivn� (nociceptorov�) neuropatick� psychogenn�

6. Nociceptivn� bolest Vznik� stimulac� nociceptoru mechanick�mi, termick�mi a chemick�mi (z�netliv�mi) inzulty Projevem norm�ln� funkce nervov�ho syst�mu Tup�, �kubav�, ostr� bolest, bolestiv� tlak Dva typy: somatick� a viscer�ln�

7. Neuropatick� bolest Zpusobena posti�en�m nervov�ho syst�mu (metabolick� choroby, trauma, infekce, isch�mie) Dve z�kladn� charakteristiky: konstantn� bolest ? p�liv�, palciv� bolest paroxysm�ln� bolest ? bod�n�, p�ch�n�, vystrelov�n�, apod. Dva typy: perifern� a centr�ln�

8. Diagnostika bolesti Hodnocen� bolestiv�ho stavu dle: anamn�zy dobu trv�n� charakteru bolesti a jej� casov�ho prubehu intenzity faktoru ovlivnuj�c�ch jej� prubeh

9. Standardem hodnocen� intenzity bolesti - vizu�lne analogov� �k�la (VAS 0 � 10) 0 5 10 ��dn� bolest maxim�ln� bolest Diagnostika bolesti

10. Farmakologick� l�cba bolesti opioidn� analgetika neopioidn� analgetika adjuvantn� l�cba (koanalgetika)

11. Obecn� z�sady farmakoterapie bolesti Volba a veden� analgetick� l�cby na z�klade: intenzity a charakteru bolesti konkr�tn�ho klinick�ho stavu men�� vliv - biologick� puvod bolesti (n�dorov� vs. nen�dorov�) Intenzivn� akutn� bolesti (u IM, kolik) - parenter�ln� pod�n� analgetik (jinak se uprednostnuje neinvazivn� pod�n� � p.o., transderm�ln�, rekt�ln� ...) Od poc�tku nutn� monitorov�n� �cinnosti l�cby a N� Prospe�nost analgetick� l�cby by mela zretelne prevy�ovat jej� vedlej�� projevy Kombinace neopioidn�ch a opioidn�ch analgetik m� synergick� �cinek (i kombinace adjuvantn�ch l�civ s analgetiky ci paracetamolu s�NSAID). Z�sadne se nekombinuj� jednotliv� NSAID (zv��en� riziko N�)!!!

12. L�cba bolesti podle doporucen� WHO Tr�stupnov� analgetick� �ebr�cek WHO 1. stupen (VAS 0-4) neopioidn� analgetika � adjuvantn� l�cba 2. stupen (VAS 4-7) � bolest pretrv�v�, zesiluje, nejsou zmeny v objektivn�m n�lezu slab� opioidn� analgetika � neopioidn� analgetika � adjuvantn� l�cba 3. stupen (VAS 7-10) � bolest pretrv�v�, zesiluje, nen� indikace pro jinou l�cbu siln� opioidn� analgetika � neopiodn� analgetika � adjuvantn� l�cba � slab� opioidn� analgetika

13. Oxfordsk� liga analgetik

14. Oxfordsk� liga analgetik - pr�klady(jednor�zov� pod�n� u akutn� pooperacn� bolesti)

15. Algoritmus l�cby tzv. be�n�ch, kr�tkodob�ch bolest� 1. stupen - pri m�rn� (a� stredn�) bolesti (VAS 1-3) NSAID nejsou KI ibuprofen 200 mg diklofenak 25 mg ASA 650-1000 mg NSAID jsou KI paracetamol 650-1000 mg tramadol 75-100 mg

16. NSAID nejsou KI����� ibuprofen 400 � 800 mg diklofenak 50 � 100 mg ����� jin� klasick� NSAID nimesulid 100 mg vhodn� analgetick� kombinace � metamizol 500-1000 mg NSAID jsou KI paracetamol 650-1000 mg + kodein 60 mg paracetamol 650 mg + tramadol 75 mg vhodn� GIT �etrn� analgetick� kombinace metamizol 500-1000 mg

17. Siln� opioid (pr�padne + paracetamol nebo NSAID) injekcne: morfin, pethidin per os: oxykodon 10-20 mg, morfin 10-30 mg nebo v�ce

18. Terapeutick� postupy v l�cbe chronick� bolesti Farmakoterapie Rehabilitacn� postupy Psychoterapeutick� metody Soci�ln� podpora Invazivn� analgetick� metody Postupy alternativn� medic�ny

19. Druhy l�cby onkologick� bolesti Protin�dorov� modalita v l�cbe bolesti chirurgick� intervence (radik�ln� nebo paliativn�) radioterapie (kurativn� nebo paliativn�) chemoterapie a hormon�ln� terapie Symptomatick� postupy l�cby bolesti syst�mov� pod�n� analgetik a koanalgetik metody spin�ln�, lok�ln� a region�ln� analgezie neuroablativn� postupy rehabilitace a fyzik�ln� l�cba psychoterapie C�lem l�cby nen� v�dy �pln� odstranen� bolesti, ale nekdy jen zm�rnen� bolesti na subjektivne dobre snesitelnou �roven

20. Farmakologick� l�cba bolesti opioidn� analgetika opium opioidy opi�ty endogenn� opioidy neopioidn� analgetika adjuvantn� l�cba

21. Opioidy pr�rodn� ? opium (�t�va z makovic Papaver somniverum) morfin kodein (thebain) (papaverin) syntetick� morfinov� analoga heroin, nalorfin, naloxon, naltrexon syntetick� deriv�ty (struktura odli�n� od morfinu) pethidin, fentanyl methadon, dextropropoxyfen pentazocin, cyklazocin buprenorfin, etorfin

22. �cinky zprostredkovan� hlavn�mi typy opioidn�ch receptoru

26. Analgetick� �cinek �tlum vn�m�n� bolesti (te�k�, st�l� vs. ostr�, preru�ovan�, krut�) emocn� zklidnen�, odstranen� napet� a strachu pri opakovan�m pod�v�n�: pocit bla�enosti, dobr� n�lady, euforie (m), dysforie (k), halucinace (d) sedace ? ? ospalost, obluzen� ? ? hypnotick� pusoben� ? ? narkotick� pusoben� �tlum dechov�ho centra (m, d) ? citlivost pneumotaktick�ho a dechov�ho centra na tenzi CO2 pri pred�vkov�n� � smrt = paral�zou dechov�ho centra (s ed�mem mozku a plic) terapeutick� vyu�it�: du�nost u plicn�ho ed�mu a asthma cardiale Nauzea a zvracen� stimulace chemorecepcn� spou�tec� z�ny v area postrema mozkov�ho kmene

27. Antitusick� �cinek �tlum centra pro ka�el v terapeutick�ch d�vk�ch (kodein ji� v subanalgetick�ch d�vk�ch) Mi�za stimulace parasympatick� c�sti j�dra nervus oculomotorius

28. Tr�vic� �stroj� a urogenit�ln� syst�m ? tonus hladk� svaloviny, ? motilita, zv��en� tonus sveracu ? z�cpa, retence moci (katetrizace nutn� pri intoxikaci morfinem) !!! spasmogenn� �cinky (detruzor i sfinkter �lucn�ku a Oddiho sverac) ��� nevhodn� pri �lucov� a ren�ln�ch kolik�ch !!!! ? tonus delohy a delo�n� motility ? prodlou�en� porodu Bronchy tlum� pohyb rasinkov�ho epitelu (expektorancia !!!) ? bronchopnemonie bronchokonstrikce (vyplaven� histaminu) ��� astmatici !!! Kardiovaskul�rn� syst�m vazodilatace, ortostatick� hypotenze (pri vy���ch d�vk�ch) fentanyl minim�lne respiracn� deprese a retence CO2 ? dilatace mozkov�ch c�v, zv��en� tlaku cerebrospin�ln� tekutiny a nitrolebn�ho tlaku ��� morfin KI pri te�k�m po�kozen� mozku !!!

29. N� opioidn�ch analgetik celkov� �tlum nauzea, zvracen� �porn� z�cpa retence moci ospalost �tlum dechov�ho centra (z�va�n� pri pred�vkov�n�) z�vislost

30. Pred�vkov�n� opioidy nevolnost zcerven�n�, pocit tepla v obliceji hucen� v u��ch apatie povrchov� d�chan� ? periodick� d�ch�n� mi�za ku�e studen�, cyanotick� hlubok� sp�nek ? prohlubuje se ? k�ma tri�da = k�ma, �tlum d�ch�n�, mi�za

31. Pred�vkov�n� opioidy Terapie antagonist� opiodn�ch receptoru - naloxon, naltrexon antagonick� �cinek - m ? ? k ? ? d indikace: akutn� intoxikace opioidy �tlum d�ch�n� navozen� opioidy (?? d�vky u parci�ln�ch agonistu a sm�en�ch agonistu a antagonistu) ukoncen� neuroleptanalgezie odstranen� dechov� deprese a obnoven� vigility u novorozencu pri pod�n� opioidu matce pred porodem POZOR: u pacientu z�visl�ch na opioidech mu�e jejich pod�n� navodit akutn� abstinencn� syndrom udr�en� ventilace udr�en� krevn�ho obehu

32. Z�vislost na opioidech Psychick� a fyzick� z�vislost Tolerance (na nauzeu, respiracn� depresi, analgezii, euforii, sedativn� a dysforick� �cinky) Odnet� opioidu ? abstinencn� pr�znaky (vegetativn�, motorick� a psychick� odpovedi) pr�znaky podobn� chripce (slzen�, zv��en� sekrece z nosu, bolest svalu, hus� ku�e) deprese, nervozita neklidn� preru�ovan� sp�nek �zkost celkov� slabost roz��ren� zornice u cloveka z�visl�ho na opioidy vyvol�n AS i po pod�n� antagonistu, parci�ln� agonistu i sm�en�ch agonistu a antagonistu opioidn�ch receptoru

33. Farmakologick� l�cba bolesti opioidn� analgetika neopioidn� analgetika analgetika-antipyretika nesteroidn� protiz�netliv� l�tky adjuvantn� l�cba

34. Mechanismus �cinku NSAID inhibice cyklooxygen�zy (COX) ? katalyzuje vznik z�netliv�ch medi�toru - prostaglandinu (PGs) COX-1 (konstitucn�) COX-2 (indukovateln�)

37. Rozdelen� NSAID (podle selektivity k COX a klinick�ho �cinku) neselektivn� inhibitory vet�ina NSAID (ovlivnuj� COX-1 i COX-2) ASA, indometacin, ibuprofen, diklofenak, ... preferencn� inhibitory (vy��� selektivita k COX-2) meloxikam, nimesulid, nabumeton, etodolak 100x vy��� selektivita ke COX-2 men�� N� selektivn� (v terapeutick�ch d�vk�ch neovlivnuj� COX-1) celekoxib, rofekoxib, valdekoxib, etorikoxib, parekoxib !!! 300-900x vy��� selektivita ke COX 2

39. �cinky NSAID �cinek analgetick� (perifern�m mechanismem, c�stecne v CNS) �cinek antipyretick� (? horecky, ne norm�ln� teploty) �cinek protiz�netliv� (akutn� f�ze z�netu) �cinek antiagregacn�

40. Vlastnosti NSAID stropov� efekt

41.

42. Ne��douc� �cinky a toxicita NSAID Tr�vic� �stroj� (50 % ze v�ech N� NSAID) ? synt�za PGE2 a PGI2 (prokrven� sliznice, tvorba hlenu a inhibuj� sekreci HCl) dyspepsie gastroezofage�ln� reflux eroze mikro- a makrokrv�cen� gastroduoden�ln� vredy Zv��en� krv�civost (ASA !!!) blok�da synt�zy TXA2 ? ireverzibiln� inhibice agregace destice (�cinek trv� 7-10 dnu) pozor: chirurgick� z�kroky Bronchokonstrikce, astmatick� z�chvat (ASA !!!) zv��en� synt�za leukotrienu pri blok�de cyklooxygen�zov� cesty Ledviny retence tekutin a Na+ chronick� pod�n� vede ke vzniku nefropati�

43. Ne��douc� �cinky a toxicita NSAID CNS zmatenost, z�vrate, bolesti hlavy, halucinace (indometacin) Krevetvorba aplastick� an�mie (pyrazolony, indometacin) neutropenie (indometacin) trombocytopenie J�tra zv��en� transaminasy

44. KOXIBY (rofekoxib - CEOXX a VIOXX) ? relativn�ho rizika kardiovaskul�rn�ch pr�hod (infarktu myokardu a c�vn�ch mozkov�ch pr�hod) - studie APPROVE ? pocet kardiovaskul�rn�ch trombotick�ch pr�hod - studie VIGOR ? sta�en� z trhu ostatn� l�civ� pr�pravky obs. koxiby pou��v�ny na z�klade platne registrace ? monitorov�n� PR�CINA: selektivn� inhibice tvorby endoteli�ln�ho prostacyklinu s antiagregacn�mi a vazodilatacn�mi �cinky bez sn�en� proagregacn�ho tromboxanu v krevn�ch destick�ch ??? Ne��douc� �cinky a toxicita NSAID

45. Prevence vzniku NSAID gastropatie Rizikov� populace �eny, star�� nemocn�, kur�ci, alkoholici, soucasn� pod�n� v�ce NSAID nebo se steroidy, SSRI... Prijmut� preventivn�ch opatren� u rizikov�ch osob jin� aplikacn� cesta (supp.), effervescentn� nebo enterosolventn� LP, preferencn� a selektivn� inhibitory COX-2, soucasn� aplikace omeprazolu nebo H2-blok�toru (event. analogu prostaglandinu - misoprostol)

46. Rozdelen� NSAID (z chemick�ho hlediska) salicyl�ty (ASA, salicyl�t sodn�) skupina kyseliny octov� (indometacin, diklofenak, sulindak) skupina kyseliny propionov� (ibuprofen, ketoprofen, naproxen) fenam�ty (kys. mefenamov�, kys. tolfenamov�) oxikamy (piroxikam, tenoxikam, meloxikam) pyrazolony (kebuzon, klofezol, propyfenazon) skupina p-aminofenolu ostatn� (celekoxib, nimesulid, nabumton)

47. Kyselina acetylsalicylov� neselektivn� inhibitor COX v�jimecnost: ireverzibiln� blok�da COX-1 �cinek antiagregacn� ? 60-100 mg/den � Anopyrin Irevezibiln� inhibice vzniku TXA2 v destick�ch + zachoval� tvorba vazodilatacne pusob�c� PGI2 analgetick� ? 0,5 g po 4-6 hod. antipyretick� (nen� vhodn� u det� do 12 let � Reyuv sy a tehotn�ch �en) antiflogistick�, antirevmatick� ? 3,6-4 g/den antiuratick� v n�zk�ch d�vk�ch sni�uje eliminaci kyseliny mocov� ? KI: analgetikum u akutn� dny N�: GIT obt�e, alergick� reakce, bronchokonstrikce, indukce astmatick�ho z�chvatu vy��� d�vky po del�� dobu � salicylismus (z�vrate, hucen� a p�sk�n� v u��ch)

48. Paracetamol �cinek v CNS : - analgetick� - antipyretick� terapeutick� d�vky 0,5g / pro dosi intoxikace: > 6 g / pro dosi v�hody oproti ASA v�razne lep�� GIT sn�enlivost neovlivnuje krevn� sr�enlivost neovlivnuj� hladinu kyseliny mocov� a krevn�ho cukru biotransformace v j�trech konjugace na inaktivn� glukuronylov� ci sulfatov� metabolity c�st hydroxylov�na na N-acetyl-p-benzochinon - vysoce reaktivn� a potenci�lne nebezpecn� metabolit

49. Paracetamol Toxicita: vysok� d�vky - N-acetyl-p-benzochinon reaguje se sulfhydrylov�mi skupinami jatern�ch proteinu (vycerp�n� z�sob glutathionu v j�trech) ? jatern� nekr�zy (potenci�lne fat�ln�) specifick� antidotum N-acetylcystein (i.v.) = donor sulfhydrylov� skupiny (podat do 12 � 20 hodin po po�it�) POZOR: vy��� riziko intoxikace u lid� se zv��enou aktivitou jatern�ch enzymu (napr. indukce enzymu � alkoholici)