Titration du clopidogrel
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TITRATION DU CLOPIDOGREL. Tailored Clopidogrel Loading Dose according to Platelet Reactivity Monitoring Decrease Early Stent Thrombosis. Paganelli F et al. AHA 2008. Contexte. Des causes multiples génétiques et cliniques rendent imprévisible

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Presentation Transcript


Titration du clopidogrel

TITRATION DU CLOPIDOGREL

Tailored Clopidogrel Loading Dose according to Platelet Reactivity Monitoring Decrease Early Stent Thrombosis.

Paganelli F et al.

AHA 2008


Titration du clopidogrel

Contexte

Des causes multiples génétiques et cliniques rendent imprévisible

l’effet anti-agrégant plaquettaire (AAP) d’une posologie standard de

clopidogrel après angioplastie coronaire (ATL).

Or le risque de thrombose de l’endoprothèse coronaire dépend de

l’efficacité AAP :

Il existerait un risque important d’événement thrombotique en cas de faible réponse plaquettaire, évaluée par un index VASP ≥ 50%

TITRATION DU CLOPIDOGREL

COURAGE

Paganelli F et al.

AHA 2008

VASP : vasodilatator stimulated phosphoprotein


Titration du clopidogrel

Méthodologie

Objectif

Montrer qu’il est possible de diminuer les thromboses précoces de stent en

adaptant les doses de charge de clopidogrel aux résultats de l’index VASP*

Etude

Prospective, randomisée, ouverte, contre placebo, multicentrique, française.

Patients

Coronariens devant subir une ATL programmée pour SCA ou angor stable :

- ayant reçu un pré-traitement AAP conventionnel par aspirine 250 mg +

clopidogrel 600 mg,

- ayant eu une évaluation de la réponse plaquettaire par l’index VASP.

TITRATION DU CLOPIDOGREL

COURAGE

* Index VASP = test biologique permettant de mesurer la capacité de l'ADP à inhiber la phosphorylation de la protéine VASP  (mesure de la phosphorylation de VASP chez les patients traités par thiénopyridines, antagonistes des récepteurs  plaquettaires à l'ADP).

VASP < 50% pour une inhibition efficace de l’activité plaquettaire.

Paganelli F et al.

AHA 2008


Sch ma de l tude

Schéma de l’étude

Tt guidé par VASP

600 mg/j suppl. x  3 sur 3 j

n=215

Critère principal

de jugement

Thrombose précoce du stent

Patients coronariens

ATL programmée

Pré-Tt AAP conventionnel*

Mesure index VASP

n = 1122

VASP  50%

n=429**

R

Suivi : 1 mois

TITRATION DU CLOPIDOGREL

Tt entretien conventionnel

aspirine 160 mg/J + clopidogrel 75 mg/j

n=214 (témoins)

VASP < 50%

Tt entretien conventionnel

*Aspirine 250 mg + Clopidodogrel 600 mg

** soit 38%

Paganelli F et al.

AHA 2008


Titration du clopidogrel

Caractéristiques des patients

Caractéristiques cliniques

TITRATION DU CLOPIDOGREL

Paganelli F et al.

AHA 2008


Titration du clopidogrel

Caractéristiques des patients

Procédure

TITRATION DU CLOPIDOGREL

Paganelli F et al.

AHA 2008


Titration du clopidogrel

Index VASP

Baisse moyenne de l’index VASP

Nombre de patients avec VASP > 50%

selon la dose de clopidogrel

TITRATION DU CLOPIDOGREL

Malgré 2400 mg de clopidogrel, 17 patients (8%) gardaient un index VASP > 50 %

Activité plaquettaire (%)

Dose de clopidogrel

600 mg

1200 mg

1800 mg

2400 mg

Paganelli F et al.

AHA 2008


Titration du clopidogrel

Résultats

Thromboses endoprothétiques

1 des 17 patients avec VASP > 50% malgré 2400 mg de clopidogrel

TITRATION DU CLOPIDOGREL

Toutes les thromboses : au cours 7 premiers j

Groupe VASP

100%

n = 1 (0,5%)

98%

p < 0,01

96%

Groupe Témoin

n = 10 (4,7%)

94%

92%

Aucune différence significative pour tout saignement

(2,8 % dans groupe témoins contre 3,7% dans groupe VASP)

90%

jours

0

10

20

30

Paganelli F et al.

AHA 2008


Titration du clopidogrel

Conclusion

Avant une ATL programmée chez les coronariens non

répondeurs à un pré-traitement AAP conventionnel, une dose de

clopidogrel adaptée pour diminuer objectivement l’agrégabilité

plaquettaire permet de diminuer significativement et franchement

le risque de thrombose précoce d’endoprothèses coronaires

sans surcroît d’accidents hémorragiques.

L’évaluation de l’activité plaquettaire semble donc indispensable

avant une ATL coronaire programmée pour adapter la dose de

charge de clopidogrel et diminuer franchement le risque de

thrombose précoce du stent.

TITRATION DU CLOPIDOGREL

Paganelli F et al.

AHA 2008


Titration du clopidogrel

Commentaires

L’index VASP permet de distinguer 3 types de coronariens :

- Bons répondeurs à une dose de charge de clopidogrel de 600 mg

(VASP < 50%) = 55%

- Faibles répondeurs conservant un VASP > 50% après la 1ére

dose de charge mais sensibles à l’adjonction de doses

(jusqu’à 3 doses supplémentaires de 600 mg chacune) = 37%

- Réfractaires conservant un VASP > 50% malgré une dose de

charge totale de 2400 mg de clopidogrel = 8%

Une méthode ELISA est en cours d’élaboration pour une évaluation

en ≤ 1 heure de l’activité plaquettaire permettant une adaptation

immédiate de la dose de clopidogrel.

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Paganelli F et al.

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