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Definiciones. Enfermedad Cerebro Vascular Corresponde a un conjunto de entidades cl

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Presentation Transcript


Stroke I.

Dr. Alex Espinoza Giacomozzi.

Neurologa Hospital DIPRECA.


Definiciones

  • Enfermedad Cerebro Vascular

    Corresponde a un conjunto de entidades clnicas del nivel enceflico a causa de un compromiso vascular patolgico.


Definiciones

  • Ataque Cerebro Vascular

    Corresponde a un sndrome clnico de rpida o brusca aparicin de un dficit neurolgico focal no convulsivo, de ms de 24 horas de evolucin.

Stroke; Accidente Vascular Enceflico (AVE); Ictus; Aplopleja


Importancia.

  • 6% de hospitalizaciones del adulto en Chile.

  • 50% de los ingresos neurolgicos.

  • 2do lugar en hospitalizaciones en mayores de 65 aos.

  • Junto a IAM son la 1ra causa de muerte en Chile en la poblacin general.

  • A los 60 90 das de seguimiento el 19% de hemorragias y 40% de isqumicos se encuentran autovalentes.

  • Letalidad a 60 90 das es del 21,1%.


Chile PISCIS

  • Iquique 214.526 hab. 2002.

  • Incidencia 140 x 100.000 pobl. General

    490 x 100.000. 55 aos

  • Infartos 634%

  • Hemorragia intracerebral 236%

  • Hemorragia subaracnoidea 51%

  • indeterminado 79%.


El mundo

  • 3 causa de mortalidad mundial

    • Cardiovascular

    • Cancer

  • 1 productor de discapacidad

    Tendencia a aumentar


Curva sobrevida a 10 aos v/s control


Mortalidad por causa especifica


Definiciones.

  • ACV:

    • Dficit neurolgico que, con la excepcin de la HSA, es focal, de inicio en pocas horas o das, no convulsivo, de ms de 24 horas de duracin cuya causa es patologa vascular.

    • Sinnimos: AVE, ECVA, ICV

  • CIT:

    • Sd clnico de prdida aguda de la funcin cerebral o visin monocular que dura menos de 24 hrs sin evidencia de isquemia aguda.


Transient ischemic attack - proposal for a new definition

  • Episodio breve de disfuncin neurolgica causado por isquemia focal cerebral o retiniana, con sntomas clnicos tpicos de duracin menor a una hora, y sin evidencia de infarto agudo.

  • Nejm 2002;347:1713


Factores de Riesgo

  • Edad (> 55 aos)

  • HTA tiene una relacin ms estrecha con ACV que con cardiopata isqumica.

    • A diferencia de la cardiopata no hay una relacin cabal con los niveles plasmticos de colesterol.

    • Influyen factores de riesgo vasculares (cigarro, diabetes, obesidad) y fuentes cardioemblicas (FA, valvulopatas, FOP).


Clasificacin

  • Desde un punto de vista fisiopatolgico:

Aterotrombtico (4,4%)

ISQUMICO (68,8%)*

Lacunar (12,5%)

Cardioemblico (33,5%)

ACV

Intraparenquimatosa (28%)

HEMORRGICO (31,1%)

Subaracnodea (3,3%)

* 14% no se especifica etiologa

Estudio prospectivo multidisciplinario Nacional del AVE, 1992. Jorge Tapia et al.


Extrado de Stroke, The Lancet, Vol 362, 2003


ACV isqumico.


  • Un ACV Isqumico resulta de un bloqueo de un vaso sanguneo que interrumpe el suministro de oxgeno a las clulas provocando su muerte.

  • La gravedad y la magnitud de las consecuencias, dependen del lugar en que ha ocurrido el bloqueo en el cerebro y de cuan grande ha sido el dao.


OCLUSIN VASCULAR

  • LACUNAR

  • ATEROTROMBTICO

  • EMBLICO

  • INDETERMINADO


FISIOPATOLOGIA DEL FSC

  • El Cerebro recibe aprox. un 20% del Volumen Sanguneo Circulante.

  • FSC Normal: varia entre 50 55 ml/100 g de tejido/min.

  • Este mecanismo de autorregulacin es efectivo entre 60 y 130 mm de Hg de PAM.

  • El Flujo Circulatorio Normal provee: 3.6 3.8 ml de O2/100 g de tejido/min y de 60 mg de glucosa.


  • Aporte <20 ml/100 g de tejido/min Neuronas :

    • Bioelctricamente silenciosa

    • sntesis y liberacin de NT

      Zona de Penumbra Funcional

  • Flujo Sanguneo de LIC

    Tumefaccin de Astrositos

    Edema Citotxico


    • FSC <10 ml/100 g de tejido/min Despolarizacin brusca de Mb. Celular:

      • Salida rpida de Potasio.

      • Apertura de canales de Calcio dependientes de Voltaje.

      • Entrada de Calcio.

      • Deterioro de la funcin Mitocondrial.

      • Remocin del bloqueo del Mg en receptores glutamatrgicos NMDA.

      • Accin prolongada del Glutamato entrada anormal de Na y Ca.

      • El Ca activa: proteasas, lipasas, nucleasas, etc.

      • formacin de Radicales Libres.


    Perfusin Cerebralrango autoregulado 5060 mL/100 g/min


    ETIOPATOGENIA

    • Principalmente tromboemblicas y aterotrombticas.

    • ATEROTROMBOSIS

    • Placas de Ateroma en la ntima de arterias de tamao mediano a grande.

    • En bifurcaciones de:

      • Cartidas

      • Vertebrales

      • Tronco Basilar

      • Arterias Cerebral Media


    Formacin de la Placa de Ateroma

    • Primera Etapa:

      • Lesin precoz.

      • Estra Grasa.

      • Macrfagos cargados de colesterol LDL.

      • Elevacin difusa de la ntima.

    • Segunda Etapa:

      • Aparece placa fibrosa.

      • Crecimiento de fibras musculares y conectivas.


    • Tercera Etapa:

      • Complicacin de placa por calcificaciones, hemorragias intraplaca, rotura de endotelio con ulceracin y trombos aadidos.

      • Infartos por: Embolia o Trombos.


    • OCLUSIN ARTERIAS PERFORANTES

    • Base de los infartos lacunares y lesiones isqumicas subcorticales.

    • Oclusin de las arterias perforantes por:

    • Arterioesclerosis Hipertensiva.

    • Lipohialinosis (microateromas)

    • Microembolias de origen arterial y cardiaco


    • Tromboemblicas

    • Oclusin de vaso por embolo de origen variable.

    • Trombo rojo: Activacio de la cascada de la coagulacin.

    • Trombo blanco: Agregacin plaquetaria.

    • La principal fuente de embolias es el corazn.

    • La Fibrilacin Auricular Crnica causa muy prevalerte de embolias de origen cardiaco.

    • Riesgo 7 veces mayor de embolia cerebral.

    • El Foramen Oval Permeable (FOP) se asocia a mayor riesgo emblico.

    • Cuanto mayor sea el FOP, mayor es el riesgo de embolia paradjica


    CAUSAS DE EMBOLIA DE ORIGEN CARDIACO

    • IAM.

    • Lesiones Valvulares.

      • Estenosis Mitral Reumtica.

      • Endocarditis Infecciosa.

      • Estenosis artica calcificada.

      • Calcificacin del anillo de la mitral.

      • Prolapso de la vlvula mitral.

        3. Alteraciones del Ritmo.

      • Fibrilacin Auricular Crnica o Paroxistica.

      • Enfermedad del Seno.

        4. Cardiomiopata (dilatada y con IC).

        5. Mixoma (y otros Tu) de auricula.

        6. Prtesis Valvulares.

        7. Defectos septales.

      • Aneurisma del Septo interauricular.

      • FOP.

    Modificado de J. ZARRANZ, Neurologa, 1 Ed., 1998.


    INFARTO LACUNAR

    • Infarto pequeo de localizacin profunda.

    • A la TAC, menor a 15 mm

    • La laguna es una cavidad en el cerebro, producto de un pequeo infarto.

    • La HTA, es el principal factor de riesgo.

    • Exista la hiptesis de que la asociacin de HTA y enf. De pequeos vasos provoca infartos isqumicos profundos.

    • Sin embargo, un 35% de los pctes. con lagunas no padecen HTA.


    Lacunar


    OCLUSIVO ATEROTROMBTICO


    Imgenes


    Guglielmi Detachable Coils (GDC)


    Territorios de Infartos

    • Cartida:

      • Cuadro clinico de arteria cerebral media y anterior.

      • Hemiplejia directa y hemihipoestesias contralaterales.

      • Afasia (hemisferio dominante).

      • A veces hemianopsia.

    • Arteria oftlmica:

      • Ceguera monocular.


    • Arteria Cerebral Anterior:

      • Paresia contralateral (pierna > brazo, cara).

      • Dficit sensitivo contralateral.

      • Desviacin ocular hacia el lado de la lesin.

      • Incontinencia.

      • Bradikinesia.

      • Mutismo akintico, abulia.


    ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

    Imagen obtenida en www.le.ac.uk


    • Arteria Cerebral Media:

      • Irriga:

      • reas motoras 4 y 6.

      • Centros para la mirada conjugada lateral.

      • rea de Brocca.

      • Corteza y sust. bca. del parietal.

      • Parte lateral y superior del lbulo temporal y la nsula.

      • rea sensitiva de Wernike.

      • Ramas perforantes: putamen, cabeza y cuerpo del ncleo caudado, parte externa del globus pallidum.

      • Brazo posterior cpsula interna y corona radiada.


    • Hemiplejia contralateral (cara, brazo > pierna).

    • Dficit sensitivo contralateral.

    • Afasia (hemisferio izquierdo).

    • Hemianopsia.

    • Desviacin oculoceflica hacia el lado de la lesin.

    • Apraxia

      (hemisferio

      izquierdo).


    ARTERIA CEREBRAL MEDIA

    Imagen obtenida en www.le.ac.uk


    Infarto arteria cerebral media


    • Arteria Cerebral Posterior:

      • Irriga:

      • reas visuales 17, 18 y 19.

      • Tlamo (inferior, medial y anterior)

      • Oclusin de ramas superficiales:

      • Hemianopsias homonimas contralaterales

      • Cuadrantopsias

      • Hemisferio dominante. Alexia, anomia, agnosias visuales


    • Territorios profundos:

      • Alt. extrapiramidales. Balismo, hemicoreoatetosis, hemiataxia, alt. sensitivas o temblores.

      • Sector ms medial:

      • Alt. de conciencia.

      • Parlisis de miradas verticales.

      • Oftalmoplejias.

      • Hemiplejia alterna mesenceflica.


    ISQUEMIA EN LA CIRCULACION CEREBRAL POSTERIOR

    Sntomas

    • Vrtigo.

    • Ataxia de la marcha.

    • Paraparesia.

    • Diplopia.

    • Parestesias.

    • Alteraciones visuales.

    • Disfagia.

    Signos

    Nistagmus.

    Parlisis mirada vertical.

    Oftalmopleja internuclear.

    Sndromes alternos.

    Paraparesia.

    Hemianopsia.

    Disartra.


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