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Stroke I . Dr. Alex Espinoza Giacomozzi. Neurología Hospital DIPRECA. Definiciones. Enfermedad Cerebro Vascular Corresponde a un conjunto de entidades clínicas del nivel encefálico a causa de un compromiso vascular patológico. . Definiciones. Ataque Cerebro Vascular

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Stroke i

Stroke I.

Dr. Alex Espinoza Giacomozzi.

Neurología Hospital DIPRECA.


Definiciones
Definiciones

  • Enfermedad Cerebro Vascular

    Corresponde a un conjunto de entidades clínicas del nivel encefálico a causa de un compromiso vascular patológico.


Definiciones

  • Ataque Cerebro Vascular

    Corresponde a un síndrome clínico de rápida o brusca aparición de un déficit neurológico focal no convulsivo, de más de 24 horas de evolución.

Stroke; Accidente Vascular Encefálico (AVE); Ictus; Aploplejía


Importancia
Importancia.

  • 6% de hospitalizaciones del adulto en Chile.

  • 50% de los ingresos neurológicos.

  • 2do lugar en hospitalizaciones en mayores de 65 años.

  • Junto a IAM son la 1ra causa de muerte en Chile en la población general.

  • A los 60 – 90 días de seguimiento el 19% de hemorragias y 40% de isquémicos se encuentran autovalentes.

  • Letalidad a 60 – 90 días es del 21,1%.


Chile piscis
Chile PISCIS

  • Iquique 214.526 hab. 2002.

  • Incidencia 140 x 100.000 pobl. General

    490 x 100.000. ≥ 55 años

  • Infartos 63∙4%

  • Hemorragia intracerebral 23∙6%

  • Hemorragia subaracnoidea 5∙1%

  • indeterminado 7∙9%.


El mundo
El mundo

  • 3ª causa de mortalidad mundial

    • Cardiovascular

    • Cancer

  • 1º productor de discapacidad

    Tendencia a aumentar




Definiciones1
Definiciones.

  • ACV:

    • Déficit neurológico que, con la excepción de la HSA, es focal, de inicio en pocas horas o días, no convulsivo, de más de 24 horas de duración cuya causa es patología vascular.

    • Sinónimos: AVE, ECVA, ICV

  • CIT:

    • Sd clínico de pérdida aguda de la función cerebral o visión monocular que dura menos de 24 hrs sin evidencia de isquemia aguda.


Transient ischemic attack proposal for a new definition
Transient ischemic attack - proposal for a new definition

  • Episodio breve de disfunción neurológica causado por isquemia focal cerebral o retiniana, con síntomas clínicos típicos de duración menor a una hora, y sin evidencia de infarto agudo.

  • Nejm 2002;347:1713


Factores de Riesgo

  • Edad (> 55 años)

  • HTA tiene una relación más estrecha con ACV que con cardiopatía isquémica.

    • A diferencia de la cardiopatía no hay una relación cabal con los niveles plasmáticos de colesterol.

    • Influyen factores de riesgo vasculares (cigarro, diabetes, obesidad) y fuentes cardioembólicas (FA, valvulopatías, FOP).


Clasificación

  • Desde un punto de vista fisiopatológico:

Aterotrombótico (4,4%)

ISQUÉMICO (68,8%)*

Lacunar (12,5%)

Cardioembólico (33,5%)

ACV

Intraparenquimatosa (28%)

HEMORRÁGICO (31,1%)

Subaracnoídea (3,3%)

* 14% no se especifica etiología

Estudio prospectivo multidisciplinario Nacional del AVE, 1992. Jorge Tapia et al.




  • “Un ACV Isquémico resulta de un bloqueo de un vaso sanguíneo que interrumpe el suministro de oxígeno a las células provocando su muerte”.

  • La gravedad y la magnitud de las consecuencias, dependen del lugar en que ha ocurrido el bloqueo en el cerebro y de cuan grande ha sido el daño.       


Oclusi n vascular
OCLUSIÓN VASCULAR sanguíneo que interrumpe el suministro de oxígeno a las células provocando su muerte”.

  • LACUNAR

  • ATEROTROMBÓTICO

  • EMBÓLICO

  • INDETERMINADO


Fisiopatologia del fsc
FISIOPATOLOGIA DEL FSC sanguíneo que interrumpe el suministro de oxígeno a las células provocando su muerte”.

  • El Cerebro recibe aprox. un 20% del Volumen Sanguíneo Circulante.

  • FSC Normal: varia entre 50 – 55 ml/100 g de tejido/min.

  • Este mecanismo de autorregulación es efectivo entre 60 y 130 mm de Hg de PAM.

  • El Flujo Circulatorio Normal provee: 3.6 – 3.8 ml de O2/100 g de tejido/min y de 60 mg de glucosa.


  • Aporte <20 ml/100 g de tejido/min Neuronas : sanguíneo que interrumpe el suministro de oxígeno a las células provocando su muerte”.

    • Bioeléctricamente silenciosa

    • ↓ síntesis y liberación de NT

      Zona de Penumbra Funcional

  • ↓ Flujo Sanguíneo → ↑ de LIC

    Tumefacción de Astrositos

    Edema Citotóxico


    • FSC <10 ml/100 g de tejido/min Despolarización brusca de Mb. Celular:

      • Salida rápida de Potasio.

      • Apertura de canales de Calcio dependientes de Voltaje.

      • Entrada de Calcio.

      • Deterioro de la función Mitocondrial.

      • Remoción del bloqueo del Mg en receptores glutamatérgicos NMDA.

      • Acción prolongada del Glutamato → entrada anormal de Na y Ca.

      • El Ca activa: proteasas, lipasas, nucleasas, etc.

      • ↑ formación de Radicales Libres.


    Perfusi n cerebral rango autoregulado 50 60 ml 100 g min
    Perfusión Cerebral Mb. Celular:rango autoregulado 50–60 mL/100 g/min


    Etiopatogenia
    ETIOPATOGENIA Mb. Celular:

    • Principalmente tromboembólicas y aterotrombóticas.

    • ATEROTROMBOSIS

    • Placas de Ateroma en la íntima de arterias de tamaño mediano a grande.

    • En bifurcaciones de:

      • Carótidas

      • Vertebrales

      • Tronco Basilar

      • Arterias Cerebral Media


    Formaci n de la placa de ateroma
    Formación de la Placa de Ateroma Mb. Celular:

    • Primera Etapa:

      • Lesión precoz.

      • Estría Grasa.

      • Macrófagos cargados de colesterol LDL.

      • Elevación difusa de la íntima.

    • Segunda Etapa:

      • Aparece placa fibrosa.

      • Crecimiento de fibras musculares y conectivas.


    • Tercera Etapa: Mb. Celular:

      • Complicación de placa por calcificaciones, hemorragias intraplaca, rotura de endotelio con ulceración y trombos añadidos.

      • Infartos por: Embolia o Trombos.


    • OCLUSIÓN ARTERIAS PERFORANTES Mb. Celular:

    • Base de los infartos lacunares y lesiones isquémicas subcorticales.

    • Oclusión de las arterias perforantes por:

    • Arterioesclerosis Hipertensiva.

    • Lipohialinosis (microateromas)

    • Microembolias de origen arterial y cardiaco


    • Tromboembólicas Mb. Celular:

    • Oclusión de vaso por embolo de origen variable.

    • Trombo rojo: Activaciço de la cascada de la coagulación.

    • Trombo blanco: Agregación plaquetaria.

    • La principal fuente de embolias es el corazón.

    • La Fibrilación Auricular Crónica causa muy prevalerte de embolias de origen cardiaco.

    • Riesgo 7 veces mayor de embolia cerebral.

    • El Foramen Oval Permeable (FOP) se asocia a mayor riesgo embólico.

    • Cuanto mayor sea el FOP, mayor es el riesgo de embolia paradójica


    Causas de embolia de origen cardiaco
    CAUSAS DE EMBOLIA DE ORIGEN CARDIACO Mb. Celular:

    • IAM.

    • Lesiones Valvulares.

      • Estenosis Mitral Reumática.

      • Endocarditis Infecciosa.

      • Estenosis aórtica calcificada.

      • Calcificación del anillo de la mitral.

      • Prolapso de la válvula mitral.

        3. Alteraciones del Ritmo.

      • Fibrilación Auricular Crónica o Paroxistica.

      • Enfermedad del Seno.

        4. Cardiomiopatía (dilatada y con IC).

        5. Mixoma (y otros Tu) de auricula.

        6. Prótesis Valvulares.

        7. Defectos septales.

      • Aneurisma del Septo interauricular.

      • FOP.

    Modificado de J. ZARRANZ, Neurología, 1ª Ed., 1998.


    INFARTO LACUNAR Mb. Celular:

    • Infarto pequeño de localización profunda.

    • A la TAC, menor a 15 mm

    • La laguna es una cavidad en el cerebro, producto de un pequeño infarto.

    • La HTA, es el principal factor de riesgo.

    • Existía la hipótesis de que la asociación de HTA y enf. De pequeños vasos provoca infartos isquémicos profundos.

    • Sin embargo, un 35% de los pctes. con lagunas no padecen HTA.


    Lacunar
    Lacunar Mb. Celular:



    Im genes
    Imágenes Mb. Celular:



    Territorios de infartos
    Territorios de Infartos Mb. Celular:

    • Carótida:

      • Cuadro clinico de arteria cerebral media y anterior.

      • Hemiplejia directa y hemihipoestesias contralaterales.

      • Afasia (hemisferio dominante).

      • A veces hemianopsia.

    • Arteria oftálmica:

      • Ceguera monocular.


    • Arteria Cerebral Anterior: Mb. Celular:

      • Paresia contralateral (pierna > brazo, cara).

      • Déficit sensitivo contralateral.

      • Desviación ocular hacia el lado de la lesión.

      • Incontinencia.

      • Bradikinesia.

      • Mutismo akinético, abulia.


    Arteria cerebral anterior
    ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR Mb. Celular:

    Imagen obtenida en www.le.ac.uk


    • Arteria Cerebral Media: Mb. Celular:

      • Irriga:

      • Áreas motoras 4 y 6.

      • Centros para la mirada conjugada lateral.

      • Área de Brocca.

      • Corteza y sust. bca. del parietal.

      • Parte lateral y superior del lóbulo temporal y la ínsula.

      • Área sensitiva de Wernike.

      • Ramas perforantes: putamen, cabeza y cuerpo del núcleo caudado, parte externa del globus pallidum.

      • Brazo posterior cápsula interna y corona radiada.



    Arteria cerebral media
    ARTERIA CEREBRAL MEDIA Mb. Celular:

    Imagen obtenida en www.le.ac.uk



    • Arteria Cerebral Posterior: Mb. Celular:

      • Irriga:

      • Áreas visuales 17, 18 y 19.

      • Tálamo (inferior, medial y anterior)

      • Oclusión de ramas superficiales:

      • Hemianopsias homonimas contralaterales

      • Cuadrantopsias

      • Hemisferio dominante. Alexia, anomia, agnosias visuales


    • Territorios profundos: Mb. Celular:

      • Alt. extrapiramidales. Balismo, hemicoreoatetosis, hemiataxia, alt. sensitivas o temblores.

      • Sector más medial:

      • Alt. de conciencia.

      • Parálisis de miradas verticales.

      • Oftalmoplejias.

      • Hemiplejia alterna mesencefálica.


    Isquemia en la circulacion cerebral posterior
    ISQUEMIA EN LA CIRCULACION CEREBRAL POSTERIOR Mb. Celular:

    Síntomas

    • Vértigo.

    • Ataxia de la marcha.

    • Paraparesia.

    • Diplopia.

    • Parestesias.

    • Alteraciones visuales.

    • Disfagia.

    Signos

    Nistagmus.

    Parálisis mirada vertical.

    Oftalmoplejía internuclear.

    Síndromes alternos.

    Paraparesia.

    Hemianopsia.

    Disartría.


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