Soins au comateux et/ou à la personne sédatée en réanimation

1. Soins au comateux et/ou à la personne sédatée en réanimation IFSI CROIX-ROUGE 3ème Année NAVAS Frédéric IADE

2. PLAN • I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation. • II - Les soins. • III - Les spécificités du traumatisé crânien grave. • IV - Les soins à la personne trachéotomiséé. NAVAS Frédéric IADE

3. I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation • On peut définir le coma comme la perte plus ou moins complète de l'état de conscience et de la vie de relation associé, dans ses formes les plus graves, à des troubles neuro-végétatifs et métaboliques. NAVAS Frédéric IADE

4. I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation • A quoi correspond l'atteinte de la vie de relation : - à l'abolition de la conscience : Elle est constante et le malade n'exprime plus ses besoins, ses douleurs et ses attentes. NAVAS Frédéric IADE

5. I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation • A quoi correspond l'atteinte de la vie de relation : - à l'atteinte des réflexes : • Les réflexes sont abolis, notamment les réflexes laryngés et pharyngés pouvant entraîner le risque d'encombrement pharyngé et/ou de fausses routes. NAVAS Frédéric IADE

6. I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation • A quoi correspond l'atteinte de la vie de relation : - à la baise du tonus (musculaire) avec : • Chute de la langue en arrière risquant d'obstruer les voies aériennes supérieures. NAVAS Frédéric IADE

7. I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation • Un arrêt des mouvements spontanés. Le corps restant alors dans la même position, il peut apparaître rapidement : - des complications de décubitus, - des attitudes vicieuses, - des nécroses musculaires, - des compressions cutanées puis des escarres. NAVAS Frédéric IADE

8. I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation • A quoi correspond l'atteinte de la vie de relation : - l'abolition de la commande des sphincters vésical et anal : • Qui entraînent une incontinence vésicale et anale et donc des troubles de l’élimination. NAVAS Frédéric IADE

9. I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation • A quoi correspond l'atteinte de la vie végétative ou troubles neuro-végétatifs : - à l'atteinte des centres bulbaires respiratoires: • Qui créent des troubles de la fréquence voire des apnées d'origine centrale. NAVAS Frédéric IADE

10. I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation • A quoi correspond l'atteinte de la vie végétative ou troubles neuro-végétatifs : - à l'atteinte des centres vaso-moteurs : • Qui favorise l'instabilité tensionnelle et qui potentialise à son tour le risque de détresse circulatoire. NAVAS Frédéric IADE

11. I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation • A quoi correspond l'atteinte de la vie végétative ou troubles neuro-végétatifs : - à l'atteinte des centres de la thermorégulation : • entraînant hypo et/ou hyperthermie. NAVAS Frédéric IADE

12. I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation • En résumé, l’état de coma ressemble au sommeil, mais c’est un sommeil dont on ne peut être réveillé. C’est aussi un état pathologique caractérisé par une perte de conscience et par une absence de réactions aux stimuli externes : visuels, auditifs, olfactifs, tactiles. Avec conservation des fonctions respiratoires et circulatoires qui peuvent cependant être réduites ou troublées. NAVAS Frédéric IADE

13. I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation • Outre ceci, on distingue dans le coma, différents stades ou degrés de profondeurs qui sont fonction de la réponse faite par le malade aux stimuli. NAVAS Frédéric IADE

14. I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation • Le niveau de conscience est, dans ce cas, apprécié par l'échelle des comas de Glasgow. • L'examen porte sur l’ouverture des yeux, la réponse verbale et motrice du patient. • Le score obtenu est alors compris entre 15 (sujet normal) et 3 (coma profond aréactif). NAVAS Frédéric IADE

15. Echelle de Glasgow NAVAS Frédéric IADE

16. I - Définition et approche du coma et/ou de la personne sédatée en réanimation • La personne sédatée présentera les même symptômes qu’une personne dans le coma sans avoir bien sûr les troubles neuro-végétatifs. • Comme l’on score la gravité et l’évolution des comas, la sédation d’une personne peut être appréciée et également scorée. NAVAS Frédéric IADE

17. Score de Ramsay et aL • 1 Malade anxieux, agité • 2 Malade coopérant, orienté, calme • 3 Malade répondant uniquement aux ordres • 4 Malade endormi, mais réponse nette à une tape sur la glabelle ou un bruit intense • 5 Malade endormi avec une réponse faible aux stimulations ci-dessus • 6 Pas de réponses aux stimulations nociceptives NAVAS Frédéric IADE

18. II - Les soins • Les soins prodigués aux malades comateux visent à pallier aux conséquences vues précédemment. • Ces soins sont longs, répétitifs, délicats mais nécessaires. NAVAS Frédéric IADE

19. II - Les soins • Ils visent ainsi à maintenir la personne comateuse dans le meilleur état d'hygiène, de confort et de nutrition possible, • mais également à préserver les fonctions vitales et à prévenir certaines complications. NAVAS Frédéric IADE

20. II - Les soins • Sachant de plus que les comateux sont vulnérables principalement aux escarres, aux infections et aux risques de défaillances du matériel de réanimation utilisé, il faut donc leur assurer : NAVAS Frédéric IADE

21. II - Les soins 1. - Une toilette générale minutieuse et journalière. Elle comprend les soins suivants qui sont réalisés plusieurs fois par jour : NAVAS Frédéric IADE

22. II - Les soins • - Des soins oculaires qui nécessitent des lavages au sérum physiologique et une désinfection par instillation de produit antibiotique. • La mauvaise occlusion des paupières et la baisse de la sécrétion lacrymale indiquera leur occlusion avec de la pommade à base de vitamine A ou des larmes artificielles. NAVAS Frédéric IADE

23. II - Les soins • - Le nez et les oreilles (porte d'entrée à l'infection) sont eux aussi nettoyés au sérum physiologique et désinfectés. • On insiste d'avantage sur le nez car il faut penser que ce type de malade est porteur d'une sonde naso-gastrique. NAVAS Frédéric IADE

24. II - Les soins • Il faut donc veiller à éviter l'apparition d'une éventuelle escarre de l'aile du nez par un bon positionnement de cette même sonde, changer les moyens de fixations. • On surveillera également, après tout cela, que la sonde soit toujours bien située par un test à la seringue et l'auscultation. NAVAS Frédéric IADE

25. II - Les soins • - Le soin de bouche est réalisé avec un tampon monté sur un abaisse langue et imbibé d'une solution adaptée à l'état buccal du malade. • Ou lavage naso-pharyngé à la bétadine® ORL avec aspiration douce. NAVAS Frédéric IADE

26. II - Les soins • Si celui-ci est porteur d'une sonde d'intubation, il faut avant tout aspirer la cavité buccale, lever la canule cale-dent et nettoyer ensuite cette même cavité. • On change les lacs de fixation de la sonde et on protège les commissures labiales et la nuque. NAVAS Frédéric IADE

27. II - Les soins • - Soins de sonde urinaire : • Cela consiste en un lavage soigneux avec un savon antiseptique de l'appareil génito-urinaire. • Choix du matériel : système clos • Fixer la sonde pour éviter les tractions au niveau de l’urètre. (F.iliaque pour le hommes, cuisse pour les femmes). NAVAS Frédéric IADE

28. II - Les soins 2. - Un état trophique satisfaisant sur toute l'étendue des téguments, nécessitant : • - Une installation du patient sur un matelas à plot au minimum ou support thérapeutique au mieux. • Une surveillance fréquente des points d'appui. • Un changement de position toutes les 3Hrs. NAVAS Frédéric IADE

29. II - Les soins 2. - Un état trophique satisfaisant sur toute l'étendue des téguments, nécessitant : • Un change de la literie et du patient en cas de souillure et d'hypersudation. • Une prévention d’escarres selon les recommandations sur les zones suspectes et à risque. • Un bon état nutritionnel. NAVAS Frédéric IADE

30. II - Les soins 3. - Prévention des attitudes vicieuses : • Par une mobilisation passive douce et lente de toutes les articulations et ceci plusieurs fois par jour, notamment au niveau des pieds (lutte anti-équin), des mains, des poignets mais aussi des épaules. • Par une posture alternée des membres ou segment de membres à l'aide de coussin de mousse. NAVAS Frédéric IADE

31. II - Les soins 3. - Prévention des attitudes vicieuses : • Par la confection d'orthèses. • Par un rôle actif du kinésithérapeute. NAVAS Frédéric IADE

32. II - Les soins 4. - Une ventilation normale : • Celle-ci est réalisée par le biais de sondes d'intubation trachéales ou de canules endo-trachéales nécessitant une trachéotomie. NAVAS Frédéric IADE

33. II - Les soins 4. - Une ventilation normale : • Les soins communs qui en découlent sont : • La vérification de l'étanchéité du ballonnet basse pression et éventuellement l'ajustement de la pression de gonflage. • Le changement quotidien et soigneux des moyens de contention (lacs) avec protections latérales et de la nuque. NAVAS Frédéric IADE

34. II - Les soins 4. - Une ventilation normale : • La vérification de la bonne position de la sonde en fonction du repérage centimétrique, afin d'éviter une extubation ou une intubation sélective. NAVAS Frédéric IADE

35. II - Les soins 4. - Une ventilation normale : • La sonde endo-trachéale nécessite pour sa part des soins de l'orifice chirurgical, soins stériles associant nettoyage, désinfection et réfection de la cravate ou pose de surgimousse® ou metalline®. NAVAS Frédéric IADE

36. II - Les soins 4. - Une ventilation normale : • A cela s'ajoute des soins préventifs (en prévention des surinfections et des bouchons muqueux) : • Humidification et réchauffement des voies aériennes. • Par échangeur/filtre ou humidificateur chauffant actif. NAVAS Frédéric IADE

37. II - Les soins 4. - Une ventilation normale : • Toujours dans la rubrique des soins préventifs : • Aérosols de fluidifiants ou instillations. • Aspiration systématique, non contaminante, donc stérile et surtout atraumatique. NAVAS Frédéric IADE

38. II - Les soins 5. - Une température centrale normale : • Les soins sont fonction ici du fait qu'il s'agit d'une hypo ou hyperthermie. NAVAS Frédéric IADE

39. II - Les soins • - En cas d'hypothermie, il faut réchauffer le malade par : • Des couvertures supplémentaires. • Une couverture dite de survie. • Une couverture chauffante. • Autres : humidificateur chauffant, dialyse. • Série d'hémocultures pour la recherche d'agents infectieux. NAVAS Frédéric IADE

40. II - Les soins • -En cas d'hyperthermie, il faut refroidir le malade par : • - Glaçage. • - Des antipyrétiques ou neuroleptiques en cas de défaillance des centres végétatifs. • - Série d'hémocultures pour la recherche d'agents infectieux. NAVAS Frédéric IADE

41. II - Les soins 6. - Un équilibre hémodynamique : • Par la surveillance du pouls, de la tension artérielle, de la pression veineuse centrale (PVC), de la diurèse horaire. • En vérifiant les seringues d’amines vaso-pressives (vitesse, concentration, fin d'administration), les pompes volumétriques (débit, horaire, avance, retard). NAVAS Frédéric IADE

42. II - Les soins 6. - Un équilibre hémodynamique : • Par surveillance de la fonction rénale. • Par surveillance d'une bonne hydratation par observation du pli cutanée, sécheresse des aisselles, bilan des entrées et des sorties, recherche d'hypovolémie, état de torpeur. NAVAS Frédéric IADE

43. II - Les soins 7. - Un apport nutritif suffisant : • Sous forme de glucose essentiellement associé aux vitamines et oligo-éléments et par produits liposolubles. • En perfusion IV centrale car les solutions utilisées sont généralement hypertoniques et réparties sur la journée. NAVAS Frédéric IADE

44. II - Les soins 7. - Un apport nutritif suffisant : • S'il s'agit d'une alimentation entérale, on vérifiera la sonde gastrique ou la gastrotomie, on les rincera suivant les protocoles et surtout on surveillera les débits et les volumes administrés. • Vérifier la diarrhée et la constipation. NAVAS Frédéric IADE

45. II - Les soins 8. - Une bonne asepsie : • Des pansements. • Des voies d'abords périphériques. • Des cathéters veineux centraux et voies artérielles. A vérifier et changer si souillé. • Rechercher des signes d'intolérance. • L’asepsie est, dans ce cas très précis, de rigueur. NAVAS Frédéric IADE

46. II - Les soins • Le rôle de l’IDE et de l’IADE en réanimation sont essentiels dans la prévention des complications infectieuses et de décubitus. • En résumé : • Nursing avec soins spécifiques aux malades sédatés, sondés, alités. • Prévention d'escarres et positionnement toutes les 3 heures. NAVAS Frédéric IADE

47. II - Les soins • Prévention des attitudes vicieuses. • Soins de bouche, de nez, une fois par équipe. • Soins oculaires pour éviter les ulcérations de la cornée : larmes artificielles et occlusion complète. • Soins du périné et des organes génitaux, une fois par équipe. NAVAS Frédéric IADE

48. II - Les soins • Prévention des pathologies thrombo-emboliques. • La gestion des voies veineuses est une lourde charge. Les produits utilisés, la nécessité d'un remplissage rapide et l'alimentation parentérale imposent une vérification rigoureuse des voies veineuses périphériques et centrales. NAVAS Frédéric IADE

49. II - Les soins Et surtout • Mise en place de protocole pour tout ce qui concerne la décontamination du matériel de réanimation et les soins infirmiers. NAVAS Frédéric IADE

50. II - Les soins • A côté de cela, il ne faut pas négliger le travail écrit qui consiste en la mise à jour et à la tenue de la feuille de surveillance. Sur ce document doit figurer les apports (solutés, perfs, traitements), les pertes (vomissements, diarrhées, diurèse), pouls, tension artérielle, température, fréquence respiratoire, paramètres du respirateur, l'exécution des soins prescrits. NAVAS Frédéric IADE