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As. 10-11-2011

Hospital Central Instituto de Previsión Social. Residencia de Emergentología. Caso Clínico. -Disertante: Dr. Diego Alcaraz. As. 10-11-2011. Motivo de Consulta. Filiación:. NN. Sexo: Femenino. Edad: 76 años. Fecha de ingreso: 22-08-11 21:30 hs. Dolor Precordial. AEA:.

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As. 10-11-2011

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  1. Hospital Central Instituto de Previsión Social.Residencia de Emergentología.Caso Clínico.-Disertante: Dr. Diego Alcaraz As. 10-11-2011

  2. Motivo de Consulta. Filiación: • NN. • Sexo: Femenino. • Edad: 76 años. • Fecha de ingreso: 22-08-11 21:30 hs. • Dolor Precordial..

  3. AEA: • Cuadro que inicio 3 hs aprox. antes del ingreso con dolor precordial opresivo, que no irradia mas palpitaciones y dificultad para respirar. • Niega cefalea, nausea, vómitos y sensación febril.

  4. APP. • Conocida hipertensa en tratamiento irregular con telmisartan 80 mg/día, atenolol 100 mg/dia, ASS 125 mg/dia, MNI 80 mg/dia. Diabética tipo II en tratamiento irregular con Insulina NPH dosis 28 – 14 , dislipidemica en tratamiento con atorvastatina 40 mg/dia, cardiopatía isquémica. • Lesiones anteriores por cateterismo: DA con estenosis severa con buen lecho distal; CD sin lesiones. • ACV, evento hace 3 años, sin secuelas.

  5. Examen Físico. • Signos Vitales. PA: 240/110 FC: 112 x min. FR: 20 x min. Temp: 36.5 °c • AR: Mv conservado, no se auscultan rales. • ACV: Taquicardica, R1 y R2 normofonéticos no se auscultan soplos ni galope. • ABD: Blando depresible, no doloroso RHA presentes. • SNC: Lucida, sin déficit, Glasgow : 15/15

  6. Diagnósticos de Ingreso. • Sx. Coronario Agudo a descartar. • Crisis hipertensiva. • DM TII .

  7. 22/08 23:15 hs.

  8. 22/08 23:15 hs.

  9. Evaluación Cardiologica. 22/08 23:55 hs. • ECG: • Ritmo sinusal • Supra ST en D3 y AVF (3mm); Infradesnivel del ST V2-V6 • EJE : -20° • PR: conservado

  10. Diagnosticos: • SCAEST. • Emergencia Hipertensiva. • Cardiopatía isquémica con lesión de múltiples vasos. • DM TII

  11. Tratamiento: • HP: SSF 0.9 % 1ooo cc. goteo a 14 x min. • Omeprazol EV c/ 24 hs. • Metoclopramida EV s/ N. • Clopidogrel 75 mg 4 comp VO ahora, luego 1 c/ 24 hs. • Aspirina 125 mg 3 comp VO ahora, luego 1 c/ 24 hs. • Atorvastatina 40 mg 2 comp c/ 24 hs. • HBPM 80 mg s/c c/ 12 hs.

  12. Tratamiento: • Atenolol 1oo mg ¼ comp c/ 12 hs. • Estreptoquinasa 1500000 UI en 1oo cc de SF. goteo para 1 h.

  13. Evolución 23/08 01:35 hs. • Paciente en Nivel II presenta alteración del sensorio repentino, dificultad respiratoria, sudoración fría mas descenso de la PA que coinciden luego de 30 min. con goteo de STK. • Evaluado por medico de guardia, decide suspender goteo de STK, carga con SSF. 300 cc. , y pasar a Reanimación para monitoreo.

  14. Pos suspensión de STK:

  15. Evolución en sala 23/08 • Amanece lucida, HD inestable, sin molestias, buena mecánica respiratoria, buena saturación de O2 : 99 % . Glasgow 15/15 • SV: PA: 170/91 FC: 105 FR: 19 Afebril. Laboratorio: 09:24 hs: • Gb: 14100 N: 79 % Hb: 15.1 Hto: 44.7 % • Urea: 59 Creat: 1.14 Glis: 443 • Na: 136 K: 3.6 Cl: 100. • CK: 168 Ck Mb: 22.7 LDH : 586 TNI: 10,7

  16. Evolución en sala 23/08 • Fue reevaluado por cardiología quien constatan en ECG de control reducción del Sutra ST en aprox. 50 % en DII y aVF. • Plan: • Continuar tto. anti isquémico s/ protocolo. • Iniciar goteo de NTG, regular s/ PA. • Enzimas cardiacas y TnI C/ 6 hs mas ECG. • Traslado a UCO.

  17. Evolución 23/08 19:30 hs. • Paciente en planes de traslado a UCO, con pico hipertensivo PA: 220/120; deja de comunicarse, presenta movimientos de descerebración mas crisis convulsiva, realiza para respiratorio, se procede a RCP con éxito y conexión a ARM. • Se realiza TAC de Cráneo Simple.

  18. Evaluación por NeuroCx. • Paciente con antecedentes de SCA, recibió tratamiento con STK. • Al examen en ARM, si sedación, pupilas intermedias arreactivas, no reflejos de tronco, Glasgow 3/15. Bradicardia. • TAC de Cráneo: Hematoma a nivel de Tronco con volcado ventricular. • No conducta Qx.

  19. Evolución 24/08 • Paciente en ARM, sin sedación, Glasgow 3/15, bradicardia, normotensa. Retorna Crasis Sanguínea: • TP: 63,3 % RN: 70-100 % • TTPA: 28 seg. RN: 20-40 seg. • Fibrinógeno: 176 mg% RN: 200-400 mg% • Plaquetas: 184000. Plan: Tto. de Cerebro Agudo, Suspender antiagregantes y anticoagulantes.

  20. Evolución 24/08 13:30 hs. • Paciente entra en paro cardiaco, se realiza RCP avanzado sin éxito, se suspende maniobras de resucitación, se declara óbito.. • Diagnósticos: • Falla Multiorgánica. • ACV hemorrágico de tronco cerebral. • SCAEST • HTA • DM TII

  21. Gracias..!

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