INTUBAR OU NÃO INTUBAR? TRANSPORTE DE RECÉM-NASCIDOS EM USO DE PROSTAGLANDINA E1 To intubate or not to intubate? Transpo

1. INTUBAR OU NÃO INTUBAR? TRANSPORTE DE RECÉM-NASCIDOS EM USO DE PROSTAGLANDINA E1To intubate or not to intubate? Transporting infants on prostaglandin E1 Garth D. Meckler and Calvin Lowe Pediatrics 2009;123;e25-e30 Apresentação: Plínio Almeida Pinheiro de Belém Rodolfo Costa Sousa Vitor Hugo Morato Moura Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF) 20/1/2009 www.paulomargotto.com.br

2. E-D: Ddo Vitor, Dr. Paulo R. Margotto, Ddo Rodolfo e Ddo Plínio

3. Introdução: A prostaglandina E1 (PGE1) é usada em neonatos com doenças congênitas do coração; Ela promove uma dilatação do ducto arterioso induzindo um fluxo sanguíneo pulmonar e sistêmico para neonatos com lesões ducto-dependentes; O uso precoce de PGE1 tornou-se comum durante o transporte de neonatos para centros de referência.

4. Introdução: Porém, o uso de PGE1 proporciona vários efeitos adversos como: apnéia, hipotensão e febre; Devido à apnéia e a dificuldade técnica de manter uma via aérea definitiva durante o transporte tornou-se comum a intubação eletiva de neonatos que receberam PGE1 antes do transporte. A intubação acarreta riscos durante o transporte como: oclusão do tubo endotraqueal, saída do tubo e falha do equipamento.

5. Objetivos: Descrever o manejo de recém nascidos no pré-transporte e transporte, que receberam PGE e comparar complicações no transporte de neonatos não intubados e intubados eletivamente.

6. Métodos: Realizado estudo de revisão restrospectiva de dados médicos relacionados ao transporte de recém nascidos com diagnóstico de defeitos cardíacos congênitos (DCC), entre janeiro de 2000 e dezembro de 2005 transportados para Children´s Hospital of Los Angeles.

7. Métodos: Foram incluídos no trabalho aqueles pacientes transportados pela equipe de transporte do Children´s Hospital of Los Angeles e que receberam PGE durante o transporte. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética de revisão institucional do Children´s Hospital of Los Angeles.

8. Métodos: • As variáveis demográficas : gênero, raça/etnia, idade gestacional estimada e peso ao nascer. • Os pacientes eram classificados: • com doença pulmonar de base: doença pleural na radiografia de tórax ou síndrome do desconforto respiratório. • Comorbidades médicas: sepse, anormalidades cromossômicas e múltiplas anomalias congênitas. • DCC: Lesão 1 ou 2 ventrículos.

9. Métodos: • Os efeitos adversos atribuídos a PGE1 foram os que ocorreram até 12 horas após o uso da mesma, sem outras explicações médicas, tais como: apnéia, hipoventilação, hipotensão, arritmias, vasodilatação e febre. • As complicações do transporte foram: • Cardíacas: arritmia e hipotensão • Respiratória: apnéia, hipoventilação, desaturação, pneumotórax, extubação e oclusão do tubo. • Neurológica: convulsão, agitação e instabilidade de temperatura.

10. Métodos: • As complicações são classificadas como: • Menores: quando apresentar febre e/ou hipotermia e que melhoram com estimulação tátil ou sedação. • Maiores: necessitam de intervenção maiores que as utilizadas nas menores.

11. Métodos: • As características de infusão das PGE1 foram: • Vias de administração: veia periférica, cateter de artéria umbilical, cateter de veia umbilical ou outro acesso central. • Dose: menor,maior ou igual a 0,05 microg/kg/min. • Duração de infusão antes do transporte: menor que 3h, 3-6h, 6-12h e maior que 12 horas.

12. Métodos: • Indicações para intubação. • Local da intubação. • Tempo da intubação. • Com esses 3 tópicos acima classifica-se os pacientes como: • Não intubados. • Intubados eletivamente. • Emergencialmente intubados.

13. Métodos: Os dados foram analisados utilizando SPSS 14.0. As análises das variantes foram feitas pelo quiquadrado, teste de Fisher e regressão logísticas das multivariáveis foram usadas para avaliar associações entre complicações do transporte e características dos pacientes, variáveis do manejo pré-transporte, modos de transporte e tempo. Para todos os teste estatísticos o valor do p < 0,05 foi considerado significante.

14. Resultados:

15. Resultados:

16. Resultados:

17. Resultados:

18. Resultados: 64% das crianças foram intubadas antes do transporte; 34% foram intubados emergencialmente antes da PGE1; 14% foram intubados devido a efeitos adversos da PGE1 e 11% profilaticamente. 38% dos neonatos sofrem efeitos adversos com a PGE1, incluindo 18% com apnéia. Complicações maiores ocorrem em 42% de todos os transportes, incluindo 10% dos não intubados e 61% dos intubados profilaticamente Após o controle dos múltiplos fatores, a intubação eletiva foi significativamente preditora de complicações maiores do transporte.

19. Discussão Em 1976 Olley et al relatou sucesso nos cuidados paliativos pré - cirúrgicos de crianças com DCC usando PGE1 Em 1981 a FDA aprovou o uso de PGE1 em neonatos com DCC Lewis et al (1981) publicaram os resultados de uma grande triagem de um multicêntrico demonstrando a eficácia da PGE1 na manutenção do canal patente em crianças com DCC e seus efeitos adversos (cardiovasculares 32% e respiratórios 31%, incluindo apnéia)

20. Discussão • As maiores complicações foram observadas com maiores doses de PGE1 • Preditores de efeitos adversos da PGE1 (análise multivariada) • Comorbidade médica (OR 2,16;IC a 955:1,07-4,33) • Dose de PGE (OR:0,32 para a dose <0,05micrograma/kg/min x 0,05microg/kg/minuto (IC a 95%: 0,14-0,71) • A intubação eletiva expõem o paciente a maiores complicações da ventilação ( obstrução, extubação) • Pacientes estáveis não devem ser intubados eletivamente • Nenhum dos RN não intubados requereram intubação durante o transporte • Após analise multivariada a intubação eletiva foi o maior predictor de grandes complicações

21. Discussão • Limitações do estudo: • Estudo retrospectivo • Apesar da amostra grande apenas 11% foram intubados, o que limita o poder de comparação entre os grupo

22. Conclusão: Devido as altas taxas de efeitos adversos pela PGE1 a intubação eletiva para transporte de neonatos aumentou significativamente a chance de ocorrer complicações maiores. Devido o risco da intubação profilática devemos considerar os fatores de risco e benefício no manejo do transporte de neonatos. Após analise multivariada a intubação eletiva permaneceu como o preditor mais significante para complicações maiores (OR= 20,56; IC 3,34-113,09)

23. MENSAGEM -As complicações durante o transporte são menores com o uso de menores doses de PGE1 -A intubação eletiva constitui um forte preditor para complicações maiores durante o transporte (aumenta em 20 vezes mais)

24. ABSTRACT TOP • OBJECTIVES. The purpose of this work was to describe the pretransport and transport management of infants receiving prostaglandin E1 infusion for congenital heart disease and to compare transport complications among unintubated and electively intubated infants. • METHODS. We conducted a retrospective chart review of 202 infants receiving prostaglandin E1 during transport to our facility from 2000 to 2005. Prostaglandin E1 adverse effects were described as likely or possible and transport complications as major or minor (requiring no intervention). Logistic regression was used to identify risk factors for major transport complications, and subgroup analysis compared risks among unintubated and prophylactically intubated infants. • RESULTS. Sixty-four percent of infants were intubated before transport: 34% emergently before prostaglandin E1, 14% for prostaglandin E1-related adverse effects, and 11% prophylactically. Likely prostaglandin E1 adverse effects were noted in 38% of infants, including 18% with apnea. Major complications occurred during 42% of all of the transports, including 7 (10%) of 73 unintubated infants and 14 (61%) of 23 prophylactically intubated infants. After controlling for multiple factors, elective intubation was a significant predictor of major transport complications. • CONCLUSIONS. Despite high rates of prostaglandin E1 adverse effects, elective intubation of infants for transport significantly increased the odds of a major transport complication. The risks of prophylactic intubation before the transport of otherwise stable infants on prostaglandin E1 must be weighed carefully against possible benefits. • Key Words: PGE • transport • congenital heart disease • infants • apnea • Abbreviations: PGE1—prostaglandin E1 • CHD—congenital heart defect • OR—odds ratio • CI—confidence interval

25. Referências do artigo • Olley PM, Coceani F, Bodach E. E-type prostaglandins: a new emergency therapy for certain cyanotic congenital heart malformations. Circulation. 1976;53 (4):728 –731[Abstract/Free Full Text] • Graham TP Jr, Atwood GF, Boucek RJ Jr. Pharmacologic dilatation of the ductus arteriosus with prostaglandin E1 in infants with congenital heart disease. South Med J. 1978;71 (10):1238 –1241, 1246[Medline] • Olley PM, Coceani F, Rowe RD. Role of prostaglandin E1 and E2 in the management of neonatal heart disease. Adv Prostaglandin Thromboxane Res. 1978;4 :345 –353[Medline] • Heymann MA. Pharmacologic use of prostaglandin E1 in infant with congenital heart disease. Am Heart J. 1981;101 (6):837 –843[CrossRef][ISI][Medline] • Host A, Halken S, Kamper J, Lillquist K. Prostaglandin E1 treatment in ductus dependent congenital cardiac malformation. A review of the treatment of 34 neonates. Dan Med Bull. 1988;35 (1):81 –84[Medline] • Barst RJ, Gersony WM. The pharmacological treatment of patent ductus arteriosus. A review of the evidence. Drugs. 1989;38 (2):249 –266[Medline]

26. Lewis AB, Freed MD, Heymann MA, Roehl SL, Kensey RC. Side effects of therapy with prostaglandin E1 in infants with critical congenital heart disease. Circulation. 1981;64 (5):893 –898[Abstract/Free Full Text] • Roehl SL, Townsend RJ. Alprostadil (Prostin VR Pediatric Sterile Solution, The Upjohn Company). Drug Intell Clin Pharm. 1982;16 (11):823 –832[Medline] • Mazurek P. Congenital heart defects in children. Part 2 of a two-part series: patient transport & maintenance issues. Jems. 2004;29 (2):90 –100; quiz 102–103[Medline] • Yeager SB, Horbar JD, Greco KM, Duff J, Thiagarajan RR, Laussen PC. Pretransport and posttransport characteristics and outcomes of neonates who were admitted to a cardiac intensive care unit. Pediatrics. 2006;118 (3):1070 –1077[Abstract/Free Full Text] • Stone CK, Thomas SH. Is oral endotracheal intubation efficacy impaired in the helicopter environment? Air Med J. 1994;13 (8):319 –321[Medline] • Harrison T, Thomas SH, Wedel SK. In-flight oral endotracheal intubation. Am J Emerg Med. 1997;15 (6):558 –561[CrossRef][Medline] • Turner BS, Loan LA. Tracheobronchial trauma associated with airway management in neonates. AACN Clin Issues. 2000;11 (2):283 –299[CrossRef][Medline]

27. Loh KS, Irish JC. Traumatic complications of intubation and other airway management procedures. Anesthesiol Clin North America. 2002;20 (4):953 –969[CrossRef][Medline] • Browning Carmo KA, Barr P, West M, Hopper NW, White JP, Badawi N. Transporting newborn infants with suspected duct dependent congenital heart disease on low-dose prostaglandin E1 without routine mechanical ventilation [see comment]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92 (2):F117 –F119[Abstract/Free Full Text] • Lewis AB, Takahashi M, Lurie PR. Administration of prostaglandin E1 in neonates with critical congenital cardiac defects. J Pediatr. 1978;93 (3):481 –485[ISI][Medline] • Linday LA, Engle MA. Prostaglandin treatment of newborns with ductal-dependent congenital heart disease. Pediatr Ann. 1981;10 (4):29 –38[Medline] • Heymann MA, Clyman RI. Evaluation of alprostadil (prostaglandin E1) in the management of congenital heart disease in infancy. Pharmacotherapy. 1982;2 (3):148 –155[Medline] • Demmons LL, McGreevy T. Critical care transport of a cardiac infant: a case study. Neonatal Netw. 1991;10 (4):39 –44[Medline] • Harter D, Clingersmith PA. Transport of the neonate with suspected or diagnosed congenital cardiac disease. Crit Care Nurs Clin North Am. 1994;6 (1):121 –131[Medline]

28. Hellstrom-Westas L, Hanseus K, Jogi P, Lundstrom NR, Svenningsen N. Long-distance transports of newborn infants with congenital heart disease. Pediatr Cardiol. 2001;22 (5):380 –384[ISI][Medline] • Grubbs TC Jr, Kraft NL. Neonatal transport issues with prostaglandin E1 infusions. Air Med J. 2002;21 (3):8 –12[Medline] • Schreiner K, Reynolds JW, Benda G. A scoring system for evaluating the condition of transported neonates. Air Med J. 1993;1 (4):89 –92[Medline] • Gunnarsson B, Heard CM, Rotta AT, Heard AM, Kourkounis BH, Fletcher JE. Use of a physiologic scoring system during interhospital transport of pediatric patients. Air Med J. 2001;20 (4):23 –26[Medline]

29. Consultem também

30. O uso de metilxantinas pode afetar a taxa de intubação para os recém-nascidos em uso de prostaglandina • Methylxanthine use may affect rate of intubation for infants on prostaglandins15 January 2009 Joshua T Attridge, Neonatology University of Virginia, Charlottesville, D. Scott Lim, and Marcia L. Buck • Send letter to journal: Re: Methylxanthine use may affect rate of intubation for infants on prostaglandins • E-mail Joshua T Attridge, et al. • We would like to compliment Meckler and Lowe on their manuscript describing the complication rates of infants intubated for prostaglandin infusion.[1] Their work is a timely addition to a paucity of recent literature on transport management of the infants with cyanotic heart disease. However, the authors failed to mention any use of prophylactic methylxanthines at the time prostaglandin infusion was initiated. It is unclear whether this class of medications was used in this population and whether their use may have changed the findings noted by Meckler and Lowe. • Over the last 5 years, our group has begun to routinely use caffeine as prophylaxis against or treatment for apnea in infants that are started on prostaglandin infusion. This practice was started after examining the data from a randomized controlled trial comparing aminophylline and placebo to prevent apnea infusion in neonates.[2] Caffeine has been used for apnea of prematurity and is known to have a wider therapeutic range than other methylxanthines.[3] Caffeine has also been shown to have few negative short term side effects and no long term side effects (and potential for positive side effects) when used in more premature infants at high risk of developing apnea.[4] We recently reported a retrospective chart review from our institution and found the rate on intubation required for infants on prostaglandin infusion more than halved with caffeine use (from 54% to 20%). [5] • The decision to intubate or manage the airway expectantly is a difficult one faced both on transport and in the neonatal intensive care unit when babies are maintained on prostaglandins prior to surgical or transcatheter intervention. As Meckler and Lowe point out, the risks of intubation are not negligible in this population. For clinicians struggling with this decision, prophylactic caffeine may be useful to try and prevent the apnea which can occur with prostaglandins that in many instances is life – saving for these infants. [5] Buck ML, Lim DS, Attridge J. Caffeine for prevention or treatment of alprostadil-induced apnea in infants with congenital heart disease [abstract presented at the American College of Clinical Pharmacy meeting, Louisville, Kentucky, October 2008]. Pharmacotherapy 2008;28:167e.