Het leven Thuis na NAH

1. Het levenThuisna NAH Mariolein Boerrigter & Lies Bouwmeester eerstelijnsergotherapeuten 7 maart 2013

2. Doel workshop • Beeldhebben van de eerstelijns praktijk NAH • Welkeaanbevelingen van de richtlijngebruikenwij al in de eerstelijn op basis van praktijk? • Uitwisselingervaringen

3. Opbouw workshop • Voorstellen/kennismaking • Casus: Onzeervaringen met praktijk eerstelijn NAH Uitwisselingervaringen met elkaar • Ideeen/plannentoekomst

4. Ervaring: Mariolein • Verschillendeverwijzingsstromen: vanuitrevalidatieteam, Beroerte advies Centrum, ziekenhuizen,eerstelijnexpertiseteamneurorevalidatieWaterland, consultfunctiewoonvorm, expertisecentrumNAH Amsterdam,MEE, website • Grote spreiding in duurbehandelingvan eenmalig tot 2/3 jaar

5. Ervaring: Lies • Voornaamsteverwijzingsstromen: - revalidatieartsen: deelnameeerstelijnsergotherapeutaanrevalidatieteam - neuroloog /huisarts • Grote spreiding in duurbehandelingvan half jaar tot 2/3 jaar

6. Achter de voordeur…….. eigenwaardeherwinnen erbijhoren mijn partner is andersgeworden ikwilweeralsvroegerzijn ik voel me leeg

7. Meer accent op participatie • Oefenen vaardigheden direct gericht op participatie • Grote variatie in activiteiten, gevolgen NAH en complexiteit duidelijk • Client en clientsysteembepalend in activiteiten en werkwijze bv doen of praten en zelf laten vertalen • Client en clientsysteem kiezen de vertrouwenspersoon/ welke hulp ze willen

8. Diagnose en vraagstelling 67 jarigemevrouw Diagnose: status natweemaalintracerebraalhematoom9.12.07 1e CVA, waarna 7 mndklinischerevalidatie 9.09.08 2e CVA, na 2 wekenziekenhuisnaarhuis 6.03.09 en febr.2011 uitval ziekenhuisopname 2 weken, poliklinischerevalidatie thuis escalatie

9. Vraag aan de groep • Welkeinformatiewil je gaanverzamelen en met welkeinstrumenten? • Watzijndoelenomaantewerken en hoe ga je datdoen?

10. Hulpvraag • Hulpvraag client “Omgaan met vermoeidheid en ik zou graag weer iets met muziek willen doen. Accepteren van de situatie” • Hulpvraag omgeving “Omgaan met de gevolgen van de cognitieve problemen zoals verminderd tijdsbesef. Wat wel/niet kunnen verwachten. Voorkomen overbelastbaarheid, eigen rust vinden, omgaan met “kort lontje”

11. De patientdoelen • Zou graag iets met muziek willen doen • Huishoudelijke activiteiten • Veranderen in eisen stellen aan de omgeving en aan zichzelf • Accepteren dat ze anders functioneert, dat het anders gaat • Alleen erop uit willen met een geschikt vervoermiddel

12. De behandeldoelen en middelen • Huishoudelijke activiteiten zelfstandig en veilig kunnen uitvoeren waarbij omgaan met beperkte belastbaarheid (PRPP) • Goede verdeling van ontspannende en inspannende activiteiten (activiteitenweger) • Psycho-educatie gericht op de gevolgen van de cognitieve beperkingen en de gevolgen voor het handelen en de communicatie tussen mevrouw en meneer (CRT) • Inzicht in de draagkracht van meneer (etnografisch interview) • Dagindeling mevrouw en meneer op elkaar afstemmen waardoor ontlasting voor partner (op basis van OPHI en etnografisch interview doelbepaling/gesprekken)

15. Bereikt • “zelfstandiger” • “ik speel weer accordeon” • “ik voel me sterker, meer eigenwaarde” • “begrepen voelen, erkenning” • “betrokkenheid”/”ondersteuning is prettig” • “meer inzichten bij partner en dochters” • “er zijn nog fricties tussen man en vrouw” • Doorverwijzing naar systeemtherapeut uit NAH-netwerk

16. Multi-disciplinaire samenwerking • Vraagt veel organisatie/initiatieven • Ketenzorg/professioneel netwerk NAH • Veel variatie in samenwerking teams rondom cliënt • Ideale situatie lijkt: vaste NAH-expertiseteams eerstelijn (Eerstelijn Expertiseteam Neurorevalidatie Waterland en Oosterbeek “De Dennenkamp)

17. Toepassingaanbevelingen Aanbeveling • De COPM wordt sterk aanbevolen om problemen in het betekenisvol handelen vast te stellen en te evalueren bij cliënten en hun naast”betrokkenen. Met enige aanpassing is in de wijze van communiceren is de COPM af te nemen bij cliënten met afasie, verminderd inzicht en sombere stemming. De formulering van problemen vindt plaats op niveau van participatie. (2.1.a) + is meetmoment

18. Aanbeveling • De ergotherapeut is in het contact met cliënten alert op de aanwezigheid van symptomen van depressie, mede in relatie met klachten van vermoeidheid en meldt bij twijfel over de mogelijke aanwezigheid van een depressie dit bij zowel de behandelend arts als de andere leden van het multidisciplinaire team. (2.3.4.1) → Andere discipline inschakelen!!!! Op bepaald moment beperking aangeven, netwerk NAH?overdragen/samenwerken

19. Aanbeveling • De OPHI-II wordt aanbevolen om in kaart te brengen hoe de participatie in het verleden en heden vormgegeven werd en wordt en in de toekomst wenselijk is bij clienten die voldoende emotioneel belastbaar zijn en waarmee een intensieve behandelrelatie zal bestaan. (2.1.c) → Onderdelen in de intake aan bod gekomen, duidelijk hoe mevrouw activiteiten vroeger en nu beleeft

20. Aanbeveling • Het is te overwegen dat de ergotherapeut de PRPP interventie gebruikt bij mensen met een CVA met problemen in de informatieverwerking die via strategietraining het uitvoeren van betekenisvolle activiteiten wil verbeteren. De PRPP ondersteunt het professioneel redeneren over de bruikbare specifiek strategie van informatie verwerken en het plannen van de systematische instructie behorende bij de ergotherapiebehandeling. (4.2.8.c)

21. Aanbeveling • Het is te overwegen de activiteitenweger in te zetten voor de diagnostiek en behandeling bij clienten met vermoeidheid en problemen met het afstemmen van belasting en belastbaarheid.(2.4.1.)

22. Aanbeveling • Het is aan te bevelen dat de ergotherapeut de ergotherapierichtlijn vermoeidheid bij neurologische aandoeningen gebruikt voor het bieden van de behandeling gericht op het leren omgaan met vermoeidheid na een CVA. Wanneer cognitieve stoornissen de basis vormen van de ervaren vermoeidheid kan ook gebruik gemaakt worden van de interventie “Niet rennen maar plannen”. (4.4.2)

23. Aanbeveling • Het is overwegen om ook de naaste client te laten zijn van de ergotherapeut. Doelen voor de naastbetrokkenen kunnen zich richten op de rol als mantelzorger en bijbehorende activiteiten; en ook andere rollen en activiteiten, die door de zorg belemmerd worden (3.3)

24. Achter de voordeur…….. eigenwaardeherwinnen erbijhoren mijn partner is andersgeworden ikwilweeralsvroegerzijn ik voel me leeg

25. Meer accent op participatie: rollen Veranderingrol • client - in gezinals partner/ ouder - werk: niet voor ‘vol’ wordenaangezien - vrienden: vermijden je • mantelzorger - meerzorgverlenerdan partner: betekenisveranderingenduidelijker in thuissituatie • behandelaar - coach - trajectbegeleiderafhankelijk van faseverwerking client

26. Rolalsbehandelaar • samen met client kijken hoe leven vorm te geven • betekenisvolle activiteiten staan op voorgrond • oplossingsgericht denken: nadruk op wat wel kan • psycho-educatieinzicht geven in/uitleg geven over gevolgen CVA

27. Rolals coach • meeradviserend, feed-back geven op proces hoe het leven op tepakken • psycho-educatie: uitlegblijvengeven infasen van verwerking • verandering van rolkosttijd

28. Rol als traject begeleider • contactenketenzorg/netwerk • terugverwijzing, bvrevalidatiecentrum • begeleiding naarwerk/dagbesteding/vrijwilligerswerk

29. Casus: diagnose en vraagstelling • 58 jarige man • diagnose postanoxischeencephalopathie na hartstilstand in nov 2009m.a.g. cognitieve stoornissen - motorisch: geen beperkingen • poliklinische revalidatie: febr 2010 t/m maart 2011 • eerstelijns ergotherapie: maart 2011 t/m jan 2013 • behandelprotocol executieve problemen bleek niet te generaliseren vanuit kliniek naar thuissituatie

30. Cognitieve problematiek • dysexecutieve stoornissen- problemen met plannen- verminderd initiatief • aandacht-concentratieproblemen • geheugenproblemen • angstklachten • beperktziekteinzicht

31. Rollen Client • ik mis mijn werk • ik weet dat ik kennis paraat heb • ik voel mij nog wezensvreemd • watik nu doe steltniets voor • ik ben ‘huisman’ geworden Mantelzorger • ikhebeenandere man gekregen • benzijnhulpverlenergeworden: ‘anderskomthij tot niets’

32. Behandeldoelen en middelen Cognitieve training: • Betekenisvolle activeiten leren plannen en uitvoeren in deelstappen (APA – GMT- PUC en TAS) geleerde strategieen toepassen in thuissituatie • Psycho-educatie gericht op de gevolgen van de cognitieve beperkingen aan mevrouw en begeleider (APA : info en inzicht) • Signalerend tav angstklachten: inzet behandeling psycholoog

33. Rolalsbehandelaar • HulpvraagverduidelijkingahvCOPM en OPHI II - zinvolbezigzijn • Interventie- toepassenstrategieenAPA in betekenisvolleactiviteiten- inschakelenbegeleider via PGB: inzetdagbesteding- ontlasten mantelzorger CRI en etnografisch interview

34. Rolals coach • instructieaanbegeleidertavtoepassing APA in praktijksituaties • feedback in leerprocesstrategieen • psycho-educatie mantelzorger

35. Rol als trajectbegeleider • terugkoppelingnaarrevalidatieteam- terugverwijzingivmangsten • mantelzorger: contact leggen met lotgenoten • begeleidennaarvrijwilligerswerkdierenasiel- contacten coordinator asiel

36. Toepassingaanbevelingen Aanbeveling • De COPM . + is meetmoment (ziebeschrijving) (2.1.a) Aanbeveling • OPHI-II (ziebeschrijving) (2.1.c)

37. Aanbeveling • Het is sterk aan te bevelen dat de ergotherapeut cognitieve revalidatie programma’s aanbiedt waarin het aanleren van cognitieve strategieën gekoppeld is aan het trainen van betekenisvolle activiteiten. (4.2.8.) → Op maatgemaakt ism mantelzorger en begeleiderbinnenbetekenisvolleactiviteiten in thuissituatie

38. Aanbeveling Het is aan te bevelen dat de ergotherapeut bij het plannen van het interventieplan rekening houdt met de basisprincipes van leren en generaliseren en de plannen aanpast op de wensen, mogelijkheden en capaciteiten van de cliënt en diens omgeving. (4.4.1) → Plannenzijnaangepastagvblijvendedysexecutievestoornissen: inschakelen en instructiebegeleiderwaardoor client strategieenkanlerentoepassen

39. AanbevelingDe ergotherapeut is in het contact met cliënten alert op de aanwezigheid van symptomen van depressie, mede in relatie met klachten van vermoeidheid en meldt bij twijfel over de mogelijke aanwezigheid van een depressie dit bij zowel de behandelend arts als de andere leden van het multidisciplinaire team. (2.3.4.1) →terugkoppelingnaarrevalidatieteam en terugverwijzingivmangsten

40. AanbevelingDe CSI of CSI+ wordt aanbevolen om een globale indruk te krijgen van de hoogte van de draaglast van de mantelzorger. De EDIZ is een mogelijk alternatief. De ergotherapeut neemt het instrument niet zelf af indien er recente informatie beschikbare is over de draaglast van de mantelzorger verkregen door bijvoorbeeld maatschappelijk werk of de stroke-verpleegkundige. (2.5.1.a) → duidelijkgeworden: hogedraaglast mantelzorgerivmnoodzakelijkestructurele begeleiding van partner

41. Aanbeveling Het is sterk aan te bevelen dat de ergotherapeut de behandeling richt op het verkrijgen van een zinvolle dagbesteding door problemen in vrijetijdsactiviteiten als onderwerp van therapie te nemen. De door de cliënt gekozen activiteiten worden expliciet geoefend in een daarvoor passende context waarbij gebruik gemaakt wordt van oefenmogelijkheden gebaseerd op de effectieve interventies voor motorische en/of cognitieve revalidatie en inzichten en indien nodig de aanbevelingen ten aanzien van de mobiliteit. (4.2.6) → inzetbegeleider en vrijwilligerswerkdierenasiel

42. Meten is weten, nietvergeten! Effect behandelingeerstelijn?? • omdattherapeutzoinvoelend en aardig is? of • aantoonbaar door interventie?

43. nog onvoldoende bewijs effect thuisbehandeling boven de klinische revalidatie: uit reviews blijkt dat meerwaarde thuisrevalidatie boven klinische revalidatie niet zozeer is aangetoond dan wel dat de resultaten gelijk zijn • mede door methodologische verschillen tussen de onderzoeken: oa heterogeniteit in patienten populatie en varieteit revalidatie interventies

44. Evidence uitliteratuur • wel aanwijzingen:thuisbehandeling beïnvloedt zelfstandigheid gunstig betreffende zelfverzorging en dagelijkse activiteiten • systematicreview van Kevittthuisrevalidatie heeft positieve invloed de cliënt oefent in eigen omgeving en komt tot effectieve oplossingen Referentie Mc Kevitt, C. Redfern, J. Mold, F. Wolfe, C. (2004). Qualitative Studies of stroke: a systematic review. Stroke, June.

45. Klinimetrie • Aanbeveling De ergotherapeut is voorzichtig in het generaliseren van verkregen diagnostische gegevens in de behandelsetting naar de levenscontext van de cliënt. Evaluatie van het handelen in de omgeving waarin de cliënt functioneert wordt sterk aanbevolen (2.6.4)

46. Watkan de therapeutdoen? • nulmetingvastleggen bij begin behandelingbv COPM • toepassenmeetinstrumenten = nulmeting

47. Aanbevolenmeetinstrumentenin eerstelijn Participatie • COPM: hulpvragen • OPHI II: leven, rollen • IPA: participatie en autonomie (geen aanbeveling van richtlijn)

48. Activiteiten en taken • PRPP Functies en basisvaardigheden • Handfunctietest SULCS Cognitievefuncties • ACLS (Claudia Allen): executieve problemen, nivo cognitief • CMT : inzicht in geheugen/ strategieën(geen aanbeveling van richtlijn)

49. Psychosociale functies • Coping: Edomah: etnografsich interview mantelzorger Vermoeidheid • FSS Context en omgevingsfactoren • CSI • CRA

50. Valkuilen in eerstelijn • complex en veeltijdnodig voor verwerking • wanneerbehandeldoelenbehaald? • wanneeroverdragensociale /professionelenetwerk?