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CRECIMIENTO FETAL Impacto de los Est ándares Poblacionales en la Práctica Clínica. Juan Manuel Acu ñ a MD, MSc Director del Programa de Epidemiologia Materno Infantil Centros de Control de Enfermedaes (CDC), Atlanta. Crecimiento fetal. Anomal í as del crecimiento:

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Crecimiento fetal impacto de los est ndares poblacionales en la pr ctica cl nica

CRECIMIENTO FETALImpacto de los Estándares Poblacionales en la Práctica Clínica

Juan Manuel Acuña MD, MSc

Director del Programa de Epidemiologia Materno Infantil

Centros de Control de Enfermedaes (CDC), Atlanta


Crecimiento fetal
Crecimiento fetal

  • Anomalías del crecimiento:

    • Retardo del crecimiento intrauterino, pequeño para la edad gestacional, RCIU

    • Crecimiento acelerado fetal, no necesariamente macrosomía fetal. Grande para la edad gestacional.

    • Los mejores términos: PPEG y GPEG

    • Solo consideraré PPEG (RCIU)


RCIU

  • PROBLEMAS CLINICOS:

    • Diagnóstico del retardo: es o no pequeño el feto para su edad gestacional.

    • Evaluación etiològica: dado que es pequeño, cual es la causa.

    • Evaluación del estado fetal: dado que es pequeño y sabemos (o no) la causa, que hacemos con él.


Factores de riesgo
Factores de riesgo

  • DIAGNOSTICO DEL RETARDO:

    • PESO MATERNO

    • GANANCIA DE PESO

    • ALTURA UTERINA

    • CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

    • INDICES BASADOS EN LOS ANTERIORES

      PUEDEN SER USADOS EN ATENCION PRIMARIA COMO

      METODOS DE TAMIZAJE. NO SON ADECUADOS PARA

      DIAGNOSTICO DE LA ENTIDAD


Est ndares diagn sticos
Estándares diagnósticos

  • Prenatal: el ultrasonido fetal es el ùnico mètodo aceptado y confiable

  • Antropometrìa completa es mejor que parcial

  • Modelos de peso fetal son similares (por lo menos 7 descritos) pero son poblaciòn-dependientes y muy inexactos

  • Doppler y otros mètodos no ayudan (al Dx)

  • El diagnóstico postnatal: estándar de peso (BPN, PPEG) y caracteristicas clínical (rciu)


Est ndares

mm

10 20 30 40

Semanas

Estándares:

  • ULTRASONIDO:

    • Patrones de crecimiento fetal: EG dependientes

    • Trdicionalmente “sigmoideos”

    • Basados en muestras de conveniencia


Otras consideraciones

Edad gestacional:

FUR: desconocida para el 10-45%

Concepción varía: distribución desviada a la derecha

Otros métodos clínicos: no sirven

Ultrasonido:

Entre mas temprano, mejor

Error en la estimaciòn se distribuye normal

El error en la estimaciòn es sistemático (sesgo)

Las curvas planas, sigmoideas son artefactos

otras consideraciones…


Rciu ultrasonido

  • IMPLICACIONES:

    • conocer su ¨propia area de distribución¨

    • conocer su error estandar

# de errores

distribuciòn en mms

RCIU - Ultrasonido

  • Error de distribuciòn normal:

P5 P10


Rciu ultrasonido1
RCIU - Ultrasonido

Curvas de crecimiento, 13000 observaciones,

población Colombiana, 1990-1998

  • Curva lineal

  • No hay aplanamiento terminal

  • Consistente con descripciones en:

  • Am J Med Genet. 1986 Aug;24(4):575-98.

  • Obstet Gynecol 1995

Acuña, 2001


Rciu ultrasonido2
RCIU - Ultrasonido

Curvas de crecimiento, 13000 observaciones,

población Colombiana, 1990-1998

  • Curva lineal

  • No hay aplanamiento terminal

  • Consistente con descripciones en:

  • Am J Med Genet. 1986 Aug;24(4):575-98.

  • Obstet Gynecol 1995

Acuña, 2001


Rciu ultrasonido3
RCIU - Ultrasonido

Curvas de crecimiento, 13000 observaciones,

población Colombiana, 1990-1998

  • Curva lineal

  • No hay aplanamiento terminal

  • Consistente con descripciones en:

  • Am J Med Genet. 1986 Aug;24(4):575-98.

  • Obstet Gynecol 1995

Acuña, 2001


Acuña, 2004


Acuña, 2004


Acuña, 2004


Acuña, 2004


Acuña, 2004


Diagnostico
DIAGNOSTICO

  • Otros problemas a considerar:

    • Punto de corte de medidas: P10? P5? P3?

      • Cambio en sensibilidad, especificidad y otras caracterìsticas operativas

    • Prevalencia en la población de estudio

      • A mayor prevalencia, mas fácil descartar casos. Cambia algunas caracterìsticas operativas

    • Definición del ultrasonido en el análisis de las decisiones clìnicas


Est ndares1
Estándares:

  • CONCLUSIONES:

    • Diagnóstico basado en examen fìsico fetal (ultrasonido) es dificil de realizar

    • Error sistemático personal debe ser considerado

    • Diferentes puntos de corte a definir según nivel del ultrasonido, operador, población y su prevalencia, etc.

    • Error de los estándares externos es importante

    • Deben producirse estandares poblacionales especificos


Est ndares de evaluaci n etiol gica
Estándares de evaluación etiológica

  • Etiologìa fetal

  • Etiologìa materna

  • Etiologìa placentaria y de cordòn umbilical

  • Etiologìa uterina

    Algunos comentarios sobre etiologìa fetal


Evaluaci n etiol gica
Evaluación etiológica

  • Etiologìa fetal:

    • Tipo I y tipo II, etc: más o menos mandados a recoger por falta de sentido clìnico y correlaciòn etiològica definida

    • Clasificaciòn simple: constitucional y patològico

    • Algunas categorìas bien definidas:

      • Genética

      • Infecciosa

      • Sindromática


Evaluaci n etiol gica1
Evaluación etiológica

  • MOSAICOS CROMOSOMICOS CONFINADOS A LA PLACENTA (CPM)

    Nuevo campo de desarrollo

    En RCIU se reportan 8 al 60%

    Estudio cromosòmico fetal y PLACENTARIO

    Reportados para cromosomas 3,7,13,18,20,21,8,9,15,etc.

    Disomias uniparentales (Prenat Diagn. 1999 Nov;19(11):1061-4).


Mosaicos cromos micos placentarios cpm
Mosaicos Cromosómicos Placentarios (CPM)

  • Confinados al trofoblasto (type I)

  • Confinados al estroma coriónico (type II)

  • Ambas líneas celulares (typeIII).

  • Los tipos I y II son la mayoría mitóticos. Los III son la mayoria meióticos.


Mosaicos cromos micos reportados

CROMOSOMAS

TRISOMIAS REPORTDAS

TRISOMIAS MENOS COMUNES

MONOSOMIAS COMUNES

Mosaicos cromosómicos reportados


Mecanismo de la alteraci n

Placenta trisómica

Feto diploide

DBP

DBP

DUP

DBP: disomía biparental; DUP: disomía uniparental; P: cr. paterno; M: cr. materno

Mecanismo de la alteraciòn:


Est ndar etiol gico
estándar etiológico

  • CONCLUSIONES:

    • RCIU es de etiología múltiple y complicada

    • Cuando creemos que nos sabemos todo, algo nuevo salta al panorama (especialmente en GENETICA)

    • Genètica: cada vez más importante

    • Ni siquiera mencionamos inmunologìa e infecciones

    • El diagnòstico etiológico es mandatorio!


Y ahora que hacemos
Y ahora que hacemos?

  • Primero: PREVENCION POBLACIONAL!

  • Determinar (descartar?) alteraciones fetales y maternas primero y en ausencia de ellas, el mecanismo fisiopatológico es:


Flujo cerebral

Flujo aórtico

Circunf. Abdominal

Flujo uterino anormal

Fase preclínica

Protección cerebral

diagnóstico

Fase clínica

oligohidramnios

Fase paraclínica

Hipoxemia, hipercapnia, acidemia

fisiopatología

Compromiso cardiaco

Medidas biofisicas anormales

Hematología anormal

MUERTE


Recomendaciones manejo paracl nico

ppios

técnicas

Recomendaciones Manejo paraclínico

  • Manejo experto para balancear riesgo-costo/beneficio de intervenciones

  • Diagnóstico y “normalidad” fetal

  • Monitorización del crecimiento

  • US-Doppler

  • Perfil biofìsico

  • Cordocentesis-amniocentesis-Bp placentaria


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