Crecimiento fetal impacto de los est ndares poblacionales en la pr ctica cl nica
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CRECIMIENTO FETAL Impacto de los Est ándares Poblacionales en la Práctica Clínica PowerPoint PPT Presentation


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CRECIMIENTO FETAL Impacto de los Est ándares Poblacionales en la Práctica Clínica. Juan Manuel Acu ñ a MD, MSc Director del Programa de Epidemiologia Materno Infantil Centros de Control de Enfermedaes (CDC), Atlanta. Crecimiento fetal. Anomal í as del crecimiento:

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CRECIMIENTO FETAL Impacto de los Est ándares Poblacionales en la Práctica Clínica

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Presentation Transcript


CRECIMIENTO FETALImpacto de los Estándares Poblacionales en la Práctica Clínica

Juan Manuel Acuña MD, MSc

Director del Programa de Epidemiologia Materno Infantil

Centros de Control de Enfermedaes (CDC), Atlanta


Crecimiento fetal

  • Anomalías del crecimiento:

    • Retardo del crecimiento intrauterino, pequeño para la edad gestacional, RCIU

    • Crecimiento acelerado fetal, no necesariamente macrosomía fetal. Grande para la edad gestacional.

    • Los mejores términos: PPEG y GPEG

    • Solo consideraré PPEG (RCIU)


RCIU

  • PROBLEMAS CLINICOS:

    • Diagnóstico del retardo: es o no pequeño el feto para su edad gestacional.

    • Evaluación etiològica: dado que es pequeño, cual es la causa.

    • Evaluación del estado fetal: dado que es pequeño y sabemos (o no) la causa, que hacemos con él.


Factores de riesgo

  • DIAGNOSTICO DEL RETARDO:

    • PESO MATERNO

    • GANANCIA DE PESO

    • ALTURA UTERINA

    • CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

    • INDICES BASADOS EN LOS ANTERIORES

      PUEDEN SER USADOS EN ATENCION PRIMARIA COMO

      METODOS DE TAMIZAJE. NO SON ADECUADOS PARA

      DIAGNOSTICO DE LA ENTIDAD


Estándares diagnósticos

  • Prenatal: el ultrasonido fetal es el ùnico mètodo aceptado y confiable

  • Antropometrìa completa es mejor que parcial

  • Modelos de peso fetal son similares (por lo menos 7 descritos) pero son poblaciòn-dependientes y muy inexactos

  • Doppler y otros mètodos no ayudan (al Dx)

  • El diagnóstico postnatal: estándar de peso (BPN, PPEG) y caracteristicas clínical (rciu)


mm

10203040

Semanas

Estándares:

  • ULTRASONIDO:

    • Patrones de crecimiento fetal: EG dependientes

    • Trdicionalmente “sigmoideos”

    • Basados en muestras de conveniencia


Edad gestacional:

FUR: desconocida para el 10-45%

Concepción varía: distribución desviada a la derecha

Otros métodos clínicos: no sirven

Ultrasonido:

Entre mas temprano, mejor

Error en la estimaciòn se distribuye normal

El error en la estimaciòn es sistemático (sesgo)

Las curvas planas, sigmoideas son artefactos

otras consideraciones…


  • IMPLICACIONES:

    • conocer su ¨propia area de distribución¨

    • conocer su error estandar

# de errores

distribuciòn en mms

RCIU - Ultrasonido

  • Error de distribuciòn normal:

P5 P10


RCIU - Ultrasonido

Curvas de crecimiento, 13000 observaciones,

población Colombiana, 1990-1998

  • Curva lineal

  • No hay aplanamiento terminal

  • Consistente con descripciones en:

  • Am J Med Genet. 1986 Aug;24(4):575-98.

  • Obstet Gynecol 1995

Acuña, 2001


RCIU - Ultrasonido

Curvas de crecimiento, 13000 observaciones,

población Colombiana, 1990-1998

  • Curva lineal

  • No hay aplanamiento terminal

  • Consistente con descripciones en:

  • Am J Med Genet. 1986 Aug;24(4):575-98.

  • Obstet Gynecol 1995

Acuña, 2001


RCIU - Ultrasonido

Curvas de crecimiento, 13000 observaciones,

población Colombiana, 1990-1998

  • Curva lineal

  • No hay aplanamiento terminal

  • Consistente con descripciones en:

  • Am J Med Genet. 1986 Aug;24(4):575-98.

  • Obstet Gynecol 1995

Acuña, 2001


Acuña, 2004


Acuña, 2004


Acuña, 2004


Acuña, 2004


Acuña, 2004


DIAGNOSTICO

  • Otros problemas a considerar:

    • Punto de corte de medidas: P10? P5? P3?

      • Cambio en sensibilidad, especificidad y otras caracterìsticas operativas

    • Prevalencia en la población de estudio

      • A mayor prevalencia, mas fácil descartar casos. Cambia algunas caracterìsticas operativas

    • Definición del ultrasonido en el análisis de las decisiones clìnicas


Estándares:

  • CONCLUSIONES:

    • Diagnóstico basado en examen fìsico fetal (ultrasonido) es dificil de realizar

    • Error sistemático personal debe ser considerado

    • Diferentes puntos de corte a definir según nivel del ultrasonido, operador, población y su prevalencia, etc.

    • Error de los estándares externos es importante

    • Deben producirse estandares poblacionales especificos


Estándares de evaluación etiológica

  • Etiologìa fetal

  • Etiologìa materna

  • Etiologìa placentaria y de cordòn umbilical

  • Etiologìa uterina

    Algunos comentarios sobre etiologìa fetal


Evaluación etiológica

  • Etiologìa fetal:

    • Tipo I y tipo II, etc: más o menos mandados a recoger por falta de sentido clìnico y correlaciòn etiològica definida

    • Clasificaciòn simple: constitucional y patològico

    • Algunas categorìas bien definidas:

      • Genética

      • Infecciosa

      • Sindromática


Evaluación etiológica

  • MOSAICOS CROMOSOMICOS CONFINADOS A LA PLACENTA (CPM)

    Nuevo campo de desarrollo

    En RCIU se reportan 8 al 60%

    Estudio cromosòmico fetal y PLACENTARIO

    Reportados para cromosomas 3,7,13,18,20,21,8,9,15,etc.

    Disomias uniparentales (Prenat Diagn. 1999 Nov;19(11):1061-4).


Mosaicos Cromosómicos Placentarios (CPM)

  • Confinados al trofoblasto (type I)

  • Confinados al estroma coriónico (type II)

  • Ambas líneas celulares (typeIII).

  • Los tipos I y II son la mayoría mitóticos. Los III son la mayoria meióticos.


CROMOSOMAS

TRISOMIAS REPORTDAS

TRISOMIAS MENOS COMUNES

MONOSOMIAS COMUNES

Mosaicos cromosómicos reportados


Placenta trisómica

Feto diploide

DBP

DBP

DUP

DBP: disomía biparental; DUP: disomía uniparental; P: cr. paterno; M: cr. materno

Mecanismo de la alteraciòn:


estándar etiológico

  • CONCLUSIONES:

    • RCIU es de etiología múltiple y complicada

    • Cuando creemos que nos sabemos todo, algo nuevo salta al panorama (especialmente en GENETICA)

    • Genètica: cada vez más importante

    • Ni siquiera mencionamos inmunologìa e infecciones

    • El diagnòstico etiológico es mandatorio!


Y ahora que hacemos?

  • Primero: PREVENCION POBLACIONAL!

  • Determinar (descartar?) alteraciones fetales y maternas primero y en ausencia de ellas, el mecanismo fisiopatológico es:


Flujo cerebral

Flujo aórtico

Circunf. Abdominal

Flujo uterino anormal

Fase preclínica

Protección cerebral

diagnóstico

Fase clínica

oligohidramnios

Fase paraclínica

Hipoxemia, hipercapnia, acidemia

fisiopatología

Compromiso cardiaco

Medidas biofisicas anormales

Hematología anormal

MUERTE


ppios

técnicas

Recomendaciones Manejo paraclínico

  • Manejo experto para balancear riesgo-costo/beneficio de intervenciones

  • Diagnóstico y “normalidad” fetal

  • Monitorización del crecimiento

  • US-Doppler

  • Perfil biofìsico

  • Cordocentesis-amniocentesis-Bp placentaria


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