COMAS

1. COMAS CONFERÊNCIA Dr Antonio Jesus Viana de Pinho

2. Conceito de coma É UMA ALTERAÇÃO PARA MENOS, DA CONSCIÊNCIA , DA MOTILIDADE VOLUNTÁRIA, DAS SENSIBILIDADES E DAS FUNÇÕES VEGETATIVAS, EM MENOR OU MAIOR GRAU

3. FISIOPATOLOGIA 1) CAUSAS QUE PODEM ALTERAR A CONSCIÊNCIA 2) DOENÇAS QUE PODEM LEVAR AO COMA

4. 1) Causas que podem alterar a consciência A) Psicogênicas: quando não se reconhecem sinais físicos indicativos de lesões do tronco ou dos hemisférios cerebrais. B) Orgânicas: quando as causas podem ser conhecidas.

5. B) As causas orgânicas • são ditas: a) Difusas b) Focais c) Originadas em estruturas supra tentoriais d) Originadas em estruturas infra tentoriais e) Progressivas f) Estáveis g) Com tratamento cirúrgico h) Só com tratamento clínico

6. 2) Doenças que podem levar ao coma podem ser: A) SUPRA-TENTORIAIS com deterioração secundária do diencéfalo e tronco B) INFRA-TENTORIAIS que produzem compressão ou destruição da região paramediana do tronco C) METABÓLICAS

7. A) Doenças supra-tentorias Tem-se: a) Doenças que agem por ação direta b) As hérnias do tecido cerebral

8. a) Doenças que agem por ação direta - Processos expansivos como tumores, granulomas, abscessos, hematomas, o edema cerebral da contusão, o AVC, a encefalite

9. b) As hérnias do tecido cerebral - Hérnia do cíngulo - Hérnia transtentorial descendente - Hérnia do úncus

10. B) Doenças infra-tentoriais Tem-se: a) Que agem por ação direta b) As hérnias dos tecidos da fossa posterior

11. a) Doenças que agem por ação direta - Processos expansivos como tumores, granulomas, abscessos, hematomas, o edema da contusão, o AVE (de tronco ou cerebelo), a encefalite

12. Modo de agressão das doenças infra-tentoriais diretas - Destruição direta da Formação Reticular - Compressão da Formação Reticular - Oclusão da Artéria Basilar - Hemorragia cerebelar - Hemorragia de tronco - Hemorragia neoplásica

13. b) As hérnias dos tecidos da fossa posterior - Hérnia transtentorial ascendente - Hérnia amigdaliana

14. 3) Doenças metabólicas Estas podem atingir as funções: - da corticalidade - do tronco encefálico - de ambos, em grau variável

15. CLASSIFICAÇÃO DOS COMAS - Coma Vigil ou Grau I - Coma Verdadeiro ou Grau II - Coma Profundo ou Grau III - Coma Irreversível ou Grau IV

16. Coma Vigil ou Grau I - Aspecto semelhante ao sono. Pode haver agitação - Sensibilidades normais. Desperta ao ser estimulado - Motricidade normal. Movimenta-se ao ser estimulado. Reflexos normais - Funções vegetativas normais

17. Coma Verdadeiro ou Grau II - Aparência de sono. Face sem expressão. - Sensibilidades deprimidas. Pouca reação ao ser estimulado. Pode desencadear agitação ou grunhido. - Motricidade deprimida. Pouca movimentação ao ser estimulado. Reflexos diminuídos ou abolidos. - Funções vegetativas intactas.

18. Coma profundo ou Grau III - Sono profundo. Olhos imóveis ou pendulares. Boca aberta. - Sensibilidades abolidas. Ausência de respostas ao ser estimulado. - Motricidade ausente. Sem resposta a estímulos. Reflexos diminuídos ou abolidos. Hipotonia. Pode haver crises tônicas. - Funções vegetativas alteradas: hipertermia, polipnéia, taquicardia, hipotensão arterial, hipersecreção brônquica ou inundação, esfíncteres abolidos.

19. Coma irreversível ou Grau IV - Abolição total da consciência. - Sensibilidades abolidas. - Motricidade ausente. Sem resposta a nenhum estímulo. Arreflexia total. Globos imóveis. Olhos semi-cerrados. - Funções vegetativas mantidas por aparelhos. Colapso cárdio-vascular. Pressão mantida por drogas. Respiração por aparelhos.

20. DIAGNÓSTICO • O PACIENTE EM COMA Considerar: 1) O coma é um estado e não uma doença. 2) A classificação do coma é simples. 3) A causa do coma é que é o problema.

21. O EXAME NEUROLÓGICO DO PACIENTE EM COMA Fase I – O estudo subjetivo. 1) Anamnese Fase II – O estudo objetivo. 1) Padrão respiratório 2) As pupilas 3) Resposta motora a estimulação

22. Fase I: Estudo Subjetivo 1) Anamnese: Deve compreender - A identificação do paciente - A história, nos seus mínimos detalhes - Os antecedentes pessoais - os antecedentes familiares

23. Fase II: Estudo Objetivo Estuda: 1) OPadrão respiratório 2) O tamanho das pupilas e a resposta aos reflexos óculo-motores 3) A Resposta motora a estimulação

24. 1) Padrão Respiratório Considerar a: a) freqüência b) amplitude c) regularidade

25. a) A Freqüência Respiratória Pode mostrar: - taquipnéia: no sofrimento de tronco - bradipnéia: no choque e no coma opiáceo

26. b) A Amplitude Respiratória Pode mostrar: - Hiperpnéia: na hipóxia, na acidose e no sofrimento de tronco - Hipopnéia: no choque o no coma opiáceo

27. c) Regularidade Respiratória Pode mostrar: Respiração - de Cheyene-Stokes: no sofrimento encefálico - estertorosa: nos comas alcoólicos e hemorragias cerebrais - paradoxal ou em balança: nas obstruções das VAS e menos, na paralisia frênica - apnêustica – nos infartos pontinos - atáxica: nas alterações do centro respiratório - O bocejo: nas alterações da fossa posterior, 3o ventrículo e face medial do lobo temporal - O soluço – nas lesões bulbares

28. 2) O Tamanho das Pupilas e a resposta aos reflexos óculo-motores • Considerar: a) o tamanho b) o valor localizadordas pupilas e doreflexo foto-motor c) a resposta óculo-cefálica e óculo-vestibular

29. a) O tamanho das Pupilas Pode mostrar: - Miose bilateral: no coma opiáceo, na hemorragia maciça da ponte - Midríase bilateral: no coma profundo e na intoxicação atropínica - Miose unilateral: na isquemia cerebral do mesmo lado - Midríase unilateral: nos processos expansivos

30. b) Valor Localizador das Pupilas e do Reflexo Foto-motor A lesão pode ser : - no Mesencéfalo - na Ponte - no Bulbo

31. Lesão no Mesencéfalo Pode ser: no tecto no tegmento na área pré-tectal no Núcleo de Edinger-Westphal

32. Lesão no Tecto do Mesencéfalo Mostra: Pupilas redondas, ausência do reflexo foto-motor, anisocoria na hérnia transtentorial, alteração da consciência

33. Lesão no Tegmento do Mesencéfalo Mostra: Pupilas puntiformes

34. Lesão na Área Pré-tectal do Mesencéfalo Mostra: Pupilas médias ou midriáticas, reflexo foto-motor ausente, reflexo da acomodação presente

35. Lesão no Núcleo de Edinger-Westphal (no Mesencéfalo) Mostra: Pupilas de tamanho médio, pupilas freqüentemente irregulares, pupilas paralíticas

36. Lesões na Ponte Podem ser: - no tegmento

37. Lesão no Tegmento da Ponte Mostra: Pupilas puntiformes, reflexo pupilar visto de lupa

38. Lesão na Parte Lateral do Bulbo Mostra: Síndrome de Claude Bernard-Horner (pseudoptose, miose, enoftalmia,), reflexo da convergência e foto-motor normais, ipsolateral.

39. c) Resposta óculo-cefálica e óculo-vestibular Considerar: - O Reflexo óculo-cefálico - O Reflexo óculo-vestibular

40. No Reflexo óculo-cefálico Teremos o Sinal da Boneca (olhada para o lado oposto à lesão, quando se movimenta rápido à cabeça): Na depressão hemisférica

41. No Reflexo óculo-vestibular Teremos na Prova do calor (estimula-se o ouvido com água fria e se obtém um nistagmo com fase rápida para o lado oposto à lesão): Na depressão hemisférica. - fim -

42. 3) Resposta motora à estimulação • Pode-se encontrar: a) Partes plégicas: AVC, neoplasias b) Paratonia: encefalopatias difusas c) Postura de decorticação: lesões do pedúnculo cerebral d) Postura de descerebração: lesões da ponte e) Reflexo de prensão:lesões do lobo frontal f) Sinal de Babinski: disfunções motoras

43. TRATAMENTO DOS COMAS • Compreende duas importantes fases: 1) Dos cuidados gerais 2) Dos cuidados específicos

44. 1) Cuidados Gerais • Medidas usadas independente das causas: - Posição da cabeça, cuidas dos olhos, ouvidos, fossas nasais, ouvidos, intestinos, bexiga, pulmões, coração-vasos, pele, escaras, músculos, ossos, alimentação, hidratação, equilíbrio hidro-eletrolítico, equilíbrio ácido-básico.

45. Posição da cabeça • Manter a cabeça elevada nas hemorragias cerebrais, na hipertensão intra-craniana e no edema cerebral. • Manter a cabeça abaixada no choque, na anemia aguda e nos vômitos

46. Cuidar dos olhos • Faz-se higiene local para evitar infecções e úlceras de córnea com: pomadas oftálmicas colírios

47. Cuidar dos ouvidos • Manter limpos pois podem ser causa de comas pós meningites. Usam-se antibióticos

48. Cuidas das fossas nasais • Manter desobstruídas com auxílio de: aspiração soro fisiológico

49. Cuidar da boca • Deve ser limpa diariamente com: escovação pasta dental aspiração para evitar contaminação e mau cheiro

50. Cuidar dos intestinos • Deve ser limpo a cada dois dias com: clister glicerinado para evitar fecalomas e absorção de germes presentes na flora intestinal