Caso clínico Marzo 2008

1. Caso clínico Marzo 2008 Niño de 8 años con cefalea frontal

2. Varón de 8 años de edad que acude por cefalea frontal, en ocasiones más localizada en región frontal derecha, de 2 días y medio de evolución, que le ha llevado a estar postrado en cama. No relación con cambios posturales. No fotofobia ni sonofobia. Sensación nauseosa, vómitos matutinos. La madre refiere que lo ve “más lento”, con respuesta más lenta a las preguntas. • Afebril. • Traumatismo craneal banal hace 3 días. El niño niega ingesta de tóxicos. • No cefaleas habituales.

3. IMPRESIÓN INICIAL: • TEP anormal: • Comportamiento anormal • Respiración normal • Circulación normal • Palidez cutánea, postrado en la camilla, ojos cerrados. • Tenemos que llamar varias veces al paciente por su nombre para que abra los ojos. Posteriormente vuelve a cerrarlos. Gime y refiere dolor intenso.

4. PRIMERA CUESTION: ¿Cuál es la actitud inicial en este paciente ? • Completar antecedentes y realizar exploración física completa. • Monitorización y glucemia capilar. Completar antecedentes y realizar exploración física completa. • Monitorización, constantes (incluyendo temperatura y tensión arterial) y glucemia capilar. Completar antecedentes y realizar exploración física completa. • Monitorización, constantes (incluyendo temperatura y tensión arterial) y glucemia capilar. Administrar analgésico IV. Después completar antecedentes y realizar exploración física completa con fondo de ojo.

5. PRIMERA CUESTION: ¿Cuál es la actitud inicial en este paciente ? • Completar antecedentes y realizar exploración física completa. La exploración física completa es esencial en la evaluación del paciente, debiendo incluir un examen neurológico completo y la exploración del fondo de ojo. Alteraciones en cualquiera de ellos son signos de alarma, obligándonos a un manejo diferenciado. Sin embargo, la primera actitud ante todo paciente con alteración del nivel de conciencia es la monitorización, la valoración del ABC y conocer la glucemia capilar. Además, en casos de cefalea la tensión arterial y la glucemia son parámetros importantes pues la HTA y la hipoglucemia pueden ser el motivo del dolor. Es también primordial descartar el carácter febril de la cefalea puesto que éstas se dividen para su estudio en crónicas o agudas, según sea su duración superior o inferior a los 5 días, y éstas últimas, a su vez, en febriles y afebriles. Además en este paciente, que parece afectado por la intensidad del dolor, resulta importante, antes de profundizar en la anamnesis y la exploración física tratar ese síntoma.

6. PRIMERA CUESTION: ¿Cuál es la actitud inicial en este paciente ? • Monitorización y glucemia capilar. Completar antecedentes y realizar exploración física completa. La primera actitud ante todo paciente con alteración del nivel de conciencia es la monitorización, la valoración del ABC y conocer la glucemia capilar. Además, en casos de cefalea la tensión arterial y la glucemia son parámetros importantes pues la HTA y la hipoglucemia pueden ser el motivo del dolor. Es también primordial descartar el carácter febril de la cefalea puesto que éstas se dividen para su estudio en crónicas o agudas, según sea su duración superior o inferior a los 5 días, y éstas últimas, a su vez, en febriles y afebriles. La exploración física completa es esencial en la evaluación del paciente, debiendo incluir un examen neurológico completo y la exploración del fondo de ojo. Alteraciones en cualquiera de ellos son signos de alarma, obligándonos a un manejo diferenciado. Sin embargo, en este paciente, que parece afectado por la intensidad del dolor, resulta importante, antes de profundizar en la anamnesis y la exploración física tratar ese síntoma.

7. Monitorización, constantes (incluyendo temperatura y tensión arterial) y glucemia capilar. Completar antecedentes y realizar exploración física completa. La primera actitud ante todo paciente con alteración del nivel de conciencia es la monitorización, la valoración del ABC y conocer la glucemia capilar. Además, en casos de cefalea la tensión arterial y la glucemia son parámetros importantes pues la HTA y la hipoglucemia pueden ser el motivo del dolor. Es también primordial descartar el carácter febril de la cefalea puesto que éstas se dividen para su estudio en crónicas o agudas, según sea su duración superior o inferior a los 5 días, y éstas últimas, a su vez, en febriles y afebriles. La exploración física completa es esencial en la evaluación del paciente, debiendo incluir un examen neurológico completo y la exploración del fondo de ojo. Alteraciones en cualquiera de ellos son signos de alarma, obligándonos a un manejo diferenciado. Sin embargo, en este paciente, que parece afectado por la intensidad del dolor, resulta importante, antes de profundizar en la anamnesis y la exploración física tratar ese síntoma. PRIMERA CUESTION: ¿Cuál es la actitud inicial en este paciente ?

8. Monitorización, constantes (incluyendo temperatura y tensión arterial) y glucemia capilar. Administrar analgésico IV. Después completar antecedentes y realizar exploración física completa con fondo de ojo. La primera actitud ante todo paciente con alteración del nivel de conciencia es la monitorización, la valoración del ABC y conocer la glucemia capilar. Además, en casos de cefalea la tensión arterial y la glucemia son parámetros importantes pues la HTA y la hipoglucemia pueden ser el motivo del dolor. Es también primordial descartar el carácter febril de la cefalea puesto que éstas se dividen para su estudio en crónicas o agudas, según sea su duración superior o inferior a los 5 días, y éstas últimas, a su vez, en febriles y afebriles. En este paciente, que parece afectado por la intensidad del dolor, resulta importante, antes de profundizar en la anamnesis y la exploración física tratar ese síntoma. La exploración física completa es esencial en la evaluación del paciente, debiendo incluir un examen neurológico completo y la exploración del fondo de ojo. Alteraciones en cualquiera de ellos son signos de alarma, obligándonos a un manejo diferenciado. PRIMERA CUESTION: ¿Cuál es la actitud inicial en este paciente ?

9. Se procede a monitorizar al paciente y a la toma de constantes. Se realiza glucemia capilar:Peso: 40 Kg. aprox. Temperatura: 36º C axilar FC: 89 lpm FR: 20 rpm SatO2 98% TA:100/60 Glucemia capilar 95 • Se canaliza vía IV para administración de Metamizol y se extrae analítica sanguínea • Posteriormente, se procede a completar la anamnesis y a realizar exploración física completa

10. ANTECEDENTES PERSONALES: No alergias. Vacunación correcta. No problemas escolares. No enfermedades previas de interés. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre migrañas. No otras enfermedades neurológicas.

11. EXPLORACION FISICA Aceptable estado general. Palidez cutánea, postrado en la camilla, ojos cerrados. Bien nutrido e hidratado. No exantemas ni lesiones cutáneas. ORL: normal. Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen: blando y no doloroso. SNC: GCS fluctuante 14-15, tendencia a somnolencia. Pares craneales normales. ROT vivos simétricamente, dudoso Babinski izquierdo. Movilidad, fuerza y tono normales en las 4 extremidades. No dismetría ni otra alteración cerebelosa. Sin signos meníngeos. Fondo de ojo normal.

12. Ninguna hasta la llegada de la analítica sanguínea. Punción lumbar para descartar meningitis o encefalitis. TAC cerebral urgente para descartar accidente vascular o lesión ocupante de espacio. EEG para descartar convulsión. SEGUNDA CUESTION:¿Cuál sería la primera prueba diagnóstica que solicitaría?

13. SEGUNDA CUESTION:¿Cuál sería la primera prueba diagnóstica que solicitaría? • Ninguna hasta la llegada de la analítica sanguínea. Los exámenes complementarios están indicados en escasas ocasiones. En casos de cefalea aguda está indicada la realización de estudio de neuroimagen si existe alteración en la exploración neurológica, hay datos de hipertensión intracraneal o se trata de cefalea intensa rebelde al tratamiento con la finalidad de descartar accidente vascular o lesión ocupante de espacio. Generalmente la técnica de neuroimagen disponible en urgencias es la TAC.

14. Punción lumbar para descartar meningitis o encefalitis. Los exámenes complementarios están indicados en escasas ocasiones. Si bien la realización de una punción lumbar puede ser necesaria en este paciente, las alteraciones observadas en la exploración neurológica nos obligan a realizar previamente un estudio de neuroimagen. En casos de cefalea aguda está indicada la realización de este tipo de estudios existe alteración en la exploración neurológica, hay datos de hipertensión intracraneal o se trata de cefalea intensa rebelde al tratamiento con la finalidad de descartar accidente vascular o lesión ocupante de espacio. Generalmente la técnica de neuroimagen disponible en urgencias es la TAC. SEGUNDA CUESTION:¿Cuál sería la primera prueba diagnóstica que solicitaría?

15. TAC cerebral urgente para descartar accidente vascular o lesión ocupante de espacio. Los exámenes complementarios están indicados en escasas ocasiones. En casos de cefalea aguda está indicada la realización de estudio de neuroimagen si existe alteración en la exploración neurológica, hay datos de hipertensión intracraneal o se trata de cefalea intensa rebelde al tratamiento con la finalidad de descartar accidente vascular o lesión ocupante de espacio. Generalmente la técnica de neuroimagen disponible en urgencias es la TAC. Se realizará de manera preferente con contraste para así poder evaluar posibles anomalías o accidentes vasculares, tumores, abscesos, etc. Aunque debe tenerse en cuenta la cantidad nada despreciable de radiación que supone, es obligada en todas aquellas cefaleas que presenten datos de alarma en la anamnesis o en la exploración física. SEGUNDA CUESTION:¿Cuál sería la primera prueba diagnóstica que solicitaría?

16. EEG para descartar convulsión. Los exámenes complementarios están indicados en escasas ocasiones. El valor del EEG en el estudio de la cefalea es escaso. Estaría indicado en casos en los que la anamnesis sugiera crisis epiléptica previa. Además es relativamente frecuente encontrar ritmo basal enlentecido o paroxismos en pacientes con migrañas. En casos de cefalea aguda está indicada la realización de estudio de neuroimagen si existe alteración en la exploración neurológica, hay datos de hipertensión intracraneal o se trata de cefalea intensa rebelde al tratamiento con la finalidad de descartar accidente vascular o lesión ocupante de espacio. Generalmente la técnica de neuroimagen disponible en urgencias es la TAC. SEGUNDA CUESTION:¿Cuál sería la primera prueba diagnóstica que solicitaría?

17. Se realizó TAC cerebral urgente sin y con contraste yodado. TAC cerebral: No se identifican alteraciones parenquimatosas. Sistema ventricular y cisternal sin hallazgos. No desviación de la línea media. No se identifican captaciones anómalas tras la introducción de contraste. No otros hallazgos. La analítica sanguínea resultó anodina con bioquímica, PCR y hematimetría normales.

18. Solicitaría tóxicos en orina. Realizaría punción lumbar y tóxicos en orina. Realizaría punción lumbar con medición de la presión y tóxicos en orina. Realizaría radiografía de senos paranasales. TERCERA CUESTION:¿Cómo completaríamos el estudio ?

19. Solicitaría tóxicos en orina. Ante la alteración del nivel de conciencia, y aunque el paciente niegue su ingesta deben solicitarse tóxicos en orina. Algunos fármacos como el metilfenidato o los vasodilatadores, tóxicos como el plomo o el CO y sustancias de abuso como por ejemplo el alcohol, la marihuana, la cocaína o los psicotrópicos pueden producir cefalea aguda. Es necesario en este caso, así mismo y tras la TAC, realizar una punción lumbar. TERCERA CUESTION:¿Cómo completaríamos el estudio ?

20. Realizaría punción lumbar y tóxicos en orina. Ante la alteración del nivel de conciencia, y aunque el paciente niegue su ingesta deben solicitarse tóxicos en orina. Algunos fármacos como el metilfenidato o los vasodilatadores, tóxicos como el plomo o el CO y sustancias de abuso como por ejemplo el alcohol, la marihuana, la cocaína o los psicotrópicos pueden producir cefalea aguda. Es necesario en este caso, así mismo y tras la TAC, realizar una punción lumbar que nos permita descartar infección del SNC y, la posibilidad de que se trate de una hemorragia subaracnoidea con TAC normal. Si existe tal posibilidad, se recomienda medir la presión de salida del LCR para descartar el pseudotumor cerebri como causa de la cefalea. TERCERA CUESTION:¿Cómo completaríamos el estudio ?

21. Realizaría punción lumbar con medición de la presión y tóxicos en orina. Ante la alteración del nivel de conciencia, y aunque el paciente niegue su ingesta deben solicitarse tóxicos en orina. Algunos fármacos como el metilfenidato o los vasodilatadores, tóxicos como el plomo o el CO y sustancias de abuso como por ejemplo el alcohol, la marihuana, la cocaína o los psicotrópicos pueden producir cefalea aguda. Es necesario en este caso, así mismo y tras la TAC, realizar una punción lumbar que nos permita descartar infección del SNC y, la posibilidad de que se trate de una hemorragia subaracnoidea con TAC normal. Si existe tal posibilidad, se recomienda medir la presión de salida del LCR para descartar el pseudotumor cerebri como causa de la cefalea. TERCERA CUESTION:¿Cómo completaríamos el estudio ?

22. Realizaría radiografía de senos paranasales. La radiografía de senos paranasales nos permitiría descartar que el origen de la cefalea sea una sinusitis, proceso infeccioso que no nos sugiere ni la anamnesis ni la exploración física de este paciente. Ante la alteración del nivel de conciencia, y aunque el paciente niegue su ingesta deben solicitarse tóxicos en orina. Algunos fármacos como el metilfenidato o los vasodilatadores, tóxicos como el plomo o el CO y sustancias de abuso como por ejemplo el alcohol, la marihuana, la cocaína o los psicotrópicos pueden producir cefalea aguda. Es necesario en este caso, así mismo y tras la TAC, realizar una punción lumbar. TERCERA CUESTION:¿Cómo completaríamos el estudio ?

23. Los tóxicos en orina fueron negativos. Se realizó punción lumbar, cuyo resultado fue normal, tanto en cuanto a la bioquímica como a la celularidad. No se observaron gérmenes en la tinción de Gram. La presión del LCR se encontraba, así mismo, dentro de los valores normales.

24. El paciente permaneció 14 horas en Observación en Urgencias, cediendo la cefalea y normalizándose la exploración física. Fue valorado por el Servicio de Neuropediatría, que estimó oportuno su seguimiento posterior. Durante el mismo, se realizó RMN cerebral, que fue normal y el paciente presentó varios episodios de cefalea de similares características y que fueron etiquetadas de crisis de migraña.