Introdução à Medicina Paliativa Dante Pagnoncelli

1. Introdução à Medicina Paliativa Dante Pagnoncelli

2. Objetivos Tradicionais da Profissão Médica Curar ALGUNS Aliviar MUITAS VEZES Confortar SEMPRE

3. Medicina Paliativa(OMS 1990) É o cuidado total efetivo dos pacientes que não são mais responsivos ao tratamento curativo. A prioridade é o controle da dor e outros sintomas, assim como os problemas psicológico, social e espiritual. O objetivo é conseguir uma melhor qualidade de vida para o paciente e seus familiares. Muitos aspectos são também aplicáveis no curso da doença, junto com o tratamento anti-câncer

4. A Morte no OcidentePHILIPPE ARÌES – 1975 Domesticada – até século XII familiar, prevista De si próprio – séculos XII a XVIII religiosidade – juízo final – salvação Do outro – século XIX ruptura dos vínculos com os vivos - romantismo Interdita - século XX A pornografia da morte (Gorer) A morte violenta O comércio da morte O luto negado MORTE

5. Minha morte é somente minha. Ninguém pode experimentá-la por mim.

6. A solidão dos MoribundosNorbert Elias (1982) • Homo clausus – o “sentido da vida” só faz sentido num conceito social • O isolamento do “ser totalmente autônomo” • A individualização e a muralha sentimental • A reserva dos moribundos em relação aos vivos – viver só e morrer sozinho • A morte não tem segredos. Não abre portas. É o fim de uma pessoa. O que sobrevive é o que foi dado aos outros, o que permanece nas memórias alheias.

7. O desenvolvimento dos HospicesTwycross 1980 Hospices Medievais Hospices modernos (católicos) Calvaires Mme Garnier 1842 St Christopher´s Hospice 1967 1975 Hospices independentes Equipe de Controle de Sintomas Cuidados Domiciliares Unidade de Tratamento Contínuo

8. Componentes do SofrimentoO sofrimento é uma experiência desagradável, originada na percepção do mal-estar gerado pelos fatores que reduzem a qualidade de vida (E. Cassel) Existencial Físico Sofrimento Social Emocional

9. Modelo de Evolução da Medicina Paliativa Intenção Curativa ou de Prolongar a Vida M O R T E Tratamento contínuo L U T O Intenção Paliativa ou de Conforto tempo

11. A DOR É A RESULTANTE DO CONFLITO ENTRE O ESTÍMULO E O INDIVÍDUOLeriche, 1939

12. Dor • Fisiopatologia • Modalidades terapêuticas • Tipos de dor • Analgésicos opióides • Analgésicos não-opióides • Analgésicos adjuvantes • Técnicas anestésicas

13. Sintomas Alimentares • Halitose • Xerostomia • Estomatite • Disfagia • Anorexia / Caquexia • Soluço • Náusea e vômitos • Constipação • Diarréia • Obstrução intestinal • Ascite

14. Sintomas Neuro-psicológicos • Desordens do sono • Metástase cerebral • Meningite carcinomatosa • Compressão de medula espinhal • Estado confusional agudo • Demência • Convulsão • Depressão • Ansiedade • Fadiga

15. Sintomas Respiratórios • Dispnéia • Tosse • Hemoptise • Dor pleurítica • Pneumotorax • Derrame pleural • Embolia

16. Complicações endócrinas e metabólicas • Hipercalcemia • Síndrome de Cushing • Hipoglicemia • Hiponatremia • Hipoglicemia • Insuficiência renal • Insuficiência hepática

17. Porque precisamos falar sobre isto? • Estudos recentes indicam que o conhecimento dos médicos é sub-ótimo em: • Controle de sintomas • Comunicação na fase terminal • Os médicos prevêem que seus pacientes que vão morrer, viverão cinco vezes mais do que realmente vivem (BMJ. Fev 19, 2000; 320-469)

18. O ESTUDO SUPPORT(Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment)JAMA 274:1591-1598, 1995 • Pacientes com alto risco de morte • Fase I: 4301 pacientes • Fase II: randomizado, pesquisa controlada de intervenção (4804 pacientes) • Objetivo: • Melhorar a capacidade de decisão em casos terminais e reduzir a freqüência do uso de suporte mecânico, da dor e do prolongamento do processo do morrer

19. SUPPORT: Resultados Fase I • Os médicos não estão atentos aos desejos de seus pacientes de não-ressuscitar em 53% dos casos • 50% dos pacientes sofrem de dores moderadas e severas durante os seus 3 últimos dias • Metade dos pacientes passam uma ou mais semanas no CTI em coma ou com respirador • 31% das famílias perdem toda ou a maior parte de suas economias durante a fase final da doençado paciente

20. Conclusões Principais do SUPPORT • O sistema não sabe quando ou como parar • Prognostico—nós geralmente não sabemos até que seja muito tarde • Quando uma doença é fatal • Quando alguém está morrendo • É muito freqüente morrermos sós, com dor e ligados à maquinas

21. Uma “Boa “ MorteJAMA Nov 15, 2000; 284. • Ter um bom controle da dor e de outros sintomas • Estar apto a participar nos cuidados e na escolha dos tratamentos • Receber de seus cuidadores preparação para a morte e saber o que esperar no processo de morrer • Ter um foco nos relacionamentos (resolver conflitos, usar o tempo com familiares e amigos, dizer adeus) • Sentir que contribuíram para os outros • Rever sua vida e afirmar sua pessoa como um todo

22. A “Cultura” da Medicina • Foco na “cura” • Expectativa pública de milagres • A morte do paciente é vista como um fracasso pessoal / profissional • A comunidade médica percebe o conhecimento em cuidados paliativos como não muito valoroso, “pouco médico”

23. Perda • Renúncia a uma visão do mundo • Incompreensão e confusão • Luta para recobrar as perdas • Abatimento e desespero • Nova visão do mundo • Nova identidade

24. Medo • Compartilhar o sofrimento • Disposição de compartilhar a dor • Salvo-conduto • Conhecimento • Confiança

25. Verdade • Quando? • Como? • Por quê? • Contrato de confiança • Verdade e esperança não são excludentes entre si • Pecados de comissão e de omissão

26. Princípios Éticos da Medicina Paliativa ·Beneficência - atuar sempre de acordo com os melhores interesses do paciente ·Autonomia - respeitar e promover os desejos individuais do paciente para conseguir o que se crê que seja o melhor para seus interesses ·Proporcionalidade - considerar o custo/ beneficio: não é justificável prolongar a vida se gera sofrimento ao paciente ·Equivalência - é eticamente equivalente não iniciar um tratamento desnecessário ou suspendê-lo

27. Postura Médica nos Cuidados Paliativos“Desejo o que está em tua mente e teu coração ” David Tasma • Família como unidade de tratamento • Educação • Paciência • Cuidados interessados • Respeito • Liderança • Honestidade • Compaixão • Segurança e experiência • Confiança • Abordagem multidisciplinar • Reconhecimento da morte como natural à vida • Ampliação do conceito de sucesso

28. Comunicando Más Notícias • Prover um local confortável e privado • Saber o quanto o paciente sabe e suas reações • Determinar o quanto ele quer saber • Dividir a informação em partes • Responder aos sentimentos do paciente • Estabelecer metas e prioridades para os cuidados e o tratamento • Discutir um plano de seguimento

29. Papel do Médico nosCuidados Paliativos • Comunicação efetiva - adequada discussão do processo da doença, do prognostico e do tratamento e respeito às escolhas do paciente • Compaixão - empatia pelo paciente e sua família • Tratamento sintomático competente – cuidado agressivo e ativo do sofrimento • Presença contínua assegurada • Conhecimento das questões legais e éticas

30. As cinco reações Elizabeth Kubler Ross (1970) • Negação • Raiva ou Agressão • Barganha • Depressão • Aceitação • Ansiedade

31. Doença Terminal A doença terminal não é uma intromissão na vida e sim parte dela, e se bem conduzida, pode ser um tempo de maturidade pessoal para todos os envolvidos

32. Questões Éticas • Princípio do duplo efeito • Prolongamento da vida • tratamento de complicações agudas • procedimentos artificiais de suporte da vida • ressucitação • Terminação da vida • eutanásia • Suicídio • Custo

33. Ser imortal é insignificante; com exceção do homem, todas as criaturas o são, pois ignoram a morte; o divino, o terrível o incompreensível é saber-se imortalJorge Luis Borges