LA SINCOPE

1. LA SINCOPE DEFINIZIONE XXXIX CONGRESSO NAZIONALE DI CARDIOLOGIA DELL’ ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI CARDIOLOGI OSPEDALIERI Perdita di coscienza transitoria, autolimitantesi, abitualmente seguita da caduta a terra. Il meccanismo fisiopatologico sottostante e’ costituito da ipoperfusione cerebrale globale transitoria L’utilità dell’ECG nella sincope con riferimento all’ECG dinamico Holter e al Loop-Recorder Vincenzo Amodeo Dirigente U.O. Cardiologia Azienda Ospedaliera B.M.M. Reggio Calabria ESC, 2004

2. LA Pre-SINCOPE DEFINIZIONE Insieme di sintomi che precedono la sincope, quali astenia intensa, sudorazione fredda, pallore, annebbiamento del visus, disturbi gastrici, difficoltà a mantenere la stazione eretta, che possono anche non essere seguiti da perdita di coscienza

3. LA SINCOPE Epidemiologia Incidenza: -6,2/1000 soggetti/anno -non differenze significative tra uomini e donne Responsabile di 1-2% prestazioni del PS Responsabile dl 2-6% ricoveri in soggetti con età > 65 anni 30% della popolazione ha un episodio sincopale nella vita

4. Incidenza della sincope

5. Sincope Sindromeneuromediata Ipotensioneortostatica Aritmiecardiache Malattiasrutturalecardiovascolare Disturdi da falsa sincope Con perdita di coscienza, attacco apoplettico, commozione cerebrale Senza perdita di coscienza: psicogena (pseudo-sincope) Classificazionedellaperditatransitoriadellacoscienza Reale o Apparente

6. Cause di sincope“SyncopeUnits” Neuromediata Cardiaca Inspiegabile 72% 49% 39% 25% 12% 3% Malattia cardiaca n=191 Senza Malattia cardiaca n=146

7. Valutazione Iniziale Criteri diagnostici ECG • Sincope dovuta ad aritmie cardiache • viene diagnosticata in caso di: • Bradicardia sinusale sintomatica <40 bpm • o blocchi senoatriali ripetitivi o pause sinusali >3 s • Blocco atrioventricolare 2° Mobitz II o 3° grado • Blocco di branca destro e sinistro alternante • Tachicardia sopraventricolare e ventricolare parossistica rapida • Malfunzionamento del pacemaker con pause

8. Caratteristiche Cliniche ed ECG che suggeriscono una Sincope Cardiaca • Sincope durante esercizio fisico o supina • Palpitazioni al momento della sincope • Sospetta TV (es. scompenso cardiaco o TVNS) • Blocco di branca • BAV II grado Mobitz 1 • Bradicardia sinusale <50 bpm • WPW • QT lungo • Displasia aritmogenaVDx o S. Brugada

9. Indagini Diagnostiche Patologia cardiaca certa o sospetta si no Valutazione cardiaca -Ecocardiografia -Monitoraggio ECG -Test ergometrico -Studio elettrofisiologico -Impianto loop-recorder Valutazione SNA -Massaggio seni carotidei -Tilt test -test ATP -Impianto loop-recorder

10. Indagini Diagnostiche

11. Opzioni al monitoraggiocardiaco OPZIONI 10Secondi ECG Holter 12 derivazioni 2 Giorni Event I Registrati 7-30 Giorni Sino a 14 Mesi ILR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 TEMPO (Mesi)

12. Valutazionediagnostica: Affidabilità

13. Valutazione del Pz aritmico • Holter • È la metodica non invasiva più utile • Prolungato (oltre 24/48h):  potenzialità diagnostica • Se non aritmie durante disturbi  esclusa la causa aritmica Particolarmente importante: correlazione tra sintomi e aritmie (diario del pz.)

14. Valutazione del Pz aritmico • Holter – corretta interpretazione • N° battiti 24h • Per una f.c. di 60 bpm  86400 battiti/24h • Tratto a f.c. più alta e più bassa • N° extrasistoli SV e V • Eventi ripetitivi • Pause, patologiche (>3 sec) o meno • Alterazioni tratto ST • Variabilità intervalli R-R

15. Valutazione del Pz aritmico • Holter – corretta interpretazione • Soggetti sani possono presentare • Fasi di bradicardia sinusale a 35-40 bpm notturna • Blocchi AV tipo Wenckebach (sonno) • Wandering pacemaker • Battiti di scappamento giunzionali • Extrasistoli SV e V

16. Valutazione del Pz aritmico • Holter – variabilità RR (Heart Rate Variability) • Valuta la bilancia simpato-vagale • Ridotta HRV è un marker di aumentato rischio • Specie in pz con IMA è predittiva di mortalità per tutte le cause, insieme con FE all’eco e TVNS all’Holter

17. Inserimento Loop Recorder (ILR) L’ ILR attiva automaticamente un sistema di monitoraggio che memorizza l’ECG sottocutaneo in: • Pazienti con sindrome clinica o situazioni ad alto rischio di aritmia cardiaca • Pazienti con sintomi suggestivi di aritmia cardiaca transitoria

18. Medtronic Programmer Patient Activator and Reveal® Plus ILR Il Rivelatore ILR L’ Inserimento del Loop Recorder (ILR) è un sistemaimpiantabile di monitoraggio con registrazionedell’ECGsottocutaneo: • Poco invasivo, vantaggioso, strumento di • monitoraggio diagnostico • Il gold standard per stabilire sintomi correlati ad • alterazione del ritmo cardiaco in pazienti con • sincope ricorrente inspiegabile • Attivazione automatica nel paziente • Oltre 14 mesi di monitoraggio continuo • Oltre 42 minuti di archiviazione ECG • Oltre 90,000 impianti effettuati alla data • odierna

19. Valutazione del Pz aritmico • Loop Recorder “Rivelatore” • In pz con sintomi importanti ma sporadici e transitori • Sincopi recidivanti con accertamenti negativi

20. Valutazione del Pz aritmico • Loop Recorder “Rivelatore” • Procedura invasiva • Incisura 2 cm parasternale, tasca sottocutanea • Dispositivo come un pacchetto di chewing-gum • Durata batterie di circa 2 anni • Controlli trimestrali (lettura degli eventi)

21. Diagnosi Numero pazienti

22. LA SINCOPE Alla fine dell’iter diagnostico circa il 15-20 % delle sincopi rimane di origine sconosciuta

23. Valutazione del Pz aritmico • Loop Recorder “Rivelatore” • Nelle sincopi da causa ignota il dato più frequentemente riscontrato è: Progressiva bradicardizzazione fino all’arresto sinusale

24. LA SINCOPE Tra Scilla e Cariddi DEFINIZIONE Panoramica dello Stretto di Messina Perdita di coscienza transitoria, autolimitantesi, abitualmente seguita da caduta a terra. Il meccanismo fisiopatologico sottostante e’ costituito da ipoperfusione cerebrale globale transitoria Grazie per l’attenzione ESC, 2004