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Ischémie et Nécrose Digitales

Ischémie et Nécrose Digitales. Bruno TRIBOUT Médecine Vasculaire CHU AMIENS. Ischémie et nécrose digitale : tableau clinique. Ischémie digitale : acrosyndrome vasculaire permanent  paroxystique Nécrose en 3 phases successives :

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Ischémie et Nécrose Digitales

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Presentation Transcript

  1. Ischémie et Nécrose Digitales Bruno TRIBOUT Médecine Vasculaire CHU AMIENS

  2. Ischémie et nécrose digitale : tableau clinique • Ischémie digitale : acrosyndrome vasculaire permanent  paroxystique • Nécrose en 3 phases successives : •  Phase initiale : pâleur, refroidissement, aspect livedoïde, • pétéchies pulpaires, infarctus péri-unguéaux, hémorragies en flammèche sous-unguéales, latence de recoloration pulpaire • Manœuvre d’Allen positive = artérite digitale •  Phase détat : ulcération digitale •  Phase tardive : gangrène distale • Signes de souffrance vasculaire associés : paresthésies, sensation de froid, douleurs permanentes, phénomène de Raynaud

  3.  Maladies auto-immunes Sclérodermie,  CREST + + +  de Sharp Lupus, SAPL  de Gougerot-Sjögren PR, FLR, Still Dermatomyosite, polymyosite CBP MICI  Infections VHB, VHC, VIH Endocardite (Osler) Rickettsioses Mycoplasme Etiologies des nécroses digitales (1)

  4.  Vascularites Périartérite noueuse Micropolyangéïte Wegener Vascularite hypersensibilité Purpura rhumatoïde Cryoglobulinémie mixte essentielle  Artérites inflammatoires Horton Takayasu Kawasaki Buerger Etiologies des nécroses digitales (2)

  5. Athérosclérose, anévrysmes µ-embolisation rupture, ulcération de plaque Embolies de cholestérol Arche aortique Sous-clavière Aorto-iliaque Fémoro-poplité  Artériopathies  du défilé Canal carpien Artériopathie radique Maladie des vibrations  marteau hypothénar anévrysme cubital Dysplasie fibro-musculaire humérale, radiale, cubitale Etiologies des nécroses digitales (3) Calciphylaxie : calcinose sous-cutanée et vaisseaux

  6.  Cardiopathies emboligènes µ-embolisation Myxome Infarctus du myocarde Valvulopathies Endocardite infectieuse non bactérienne thrombosante Troubles du rythme  Endocrinopathies Hyper ou hypothyroïdie Thyroïdite Phéochromocytome Cushing Etiologies des nécroses digitales (4)

  7.   myéloprolifératifs Polyglobulie Vaquez Thrombocytémie essentielle érythromélalgie LMC  Dysglobulinémies Myélome Waldenström LLC Lymphome B  Cryoprotéines Cryofibrinogène Cryo-immunoglobuline Agglutinines froides Etiologies des nécroses digitales (5)

  8.  Cancers Cancers solides Lymphomes  Hyperéosinophilique clône T producteur IL-5  Chimiothérapie, hormonothérapie Bléomycine, 5-FU, vincristine, Cys-platine Tamoxifène  Thrombophilies congénitales ou acquises CIVD aiguë de réanimation CIVD chronique TIH APL Etiologies des nécroses digitales (6)

  9.  Toxiques Chlorure de vinyle (gaz) Chrome Arsenic Résines époxy Trichloréthylène Benzène Silice :  Erasmus Silicone  Médicaments Sympathomimétiques vasoconstricteurs nasaux Ergotisme Bromocriptine -bloquants y compris en collyre pilule + tabac Ciclosporine IFN  Etiologies des nécroses digitales (7)  Toxicomanies : tabac, cocaïne, KIF, LSD...

  10.  du marteau hypothénar : physiopathologie • 21 hommes - exposition aux traumatismes palmaires • Angiographie uni ou bilatérale : • - main symptomatique : occlusions artérielles digitales • - main asymptomatique : mêmes aspects 12/13 • Histologie sur 21 interventions : • dysplasie fibromusculaire • Ferris BL J Vasc Surg 2000; 31:104-113

  11. Maladie des vibrations : évolution • 59 soudeurs - suivi 5 à 6 ans • Exposition aux vibrations • aucune n=43 évolution poursuivie n=16 • 28 65 % amélioration 0 • 11 25,6 % inchangé 9 56 % • 4 9,3 % aggravation 7 44 % • Aucune évolutivité lors arrêt exposition aux vibrations • mais stabilisation ou réversibilité • Ostman F J Hand Surg 1996;21:750-752

  12. Sclérodermie : Facteurs prédictifs d ’ischémie digitale (1) • n=92 Amputation 20% des cas • Facteurs prédictifs d ’ischémie digitale : • - sclérodactylie • - anti-centromères • Facteurs non prédictifs : • - âge • - tabac • - durée d ’évolution de sclérodermie • - durée d ’évolution  de Raynaud • Wigley FM Arthritis Rheum 1992;35:688-693

  13. Sclérodermie : Facteurs prédictifs d ’ischémie digitale (2) • Ischémie sévère - sclérodermies • Oui n=31 Non n=37 • ACL(IgG) 3 10 % 10 27 % p = 0,06 • ACL(IgM) 8 26 % 6 16 % NS • Anti-centromère 17 55 % 9 24 % p = 0,01 • Anti-Scl 70 Kd 6 19 % 2 5 % p = 0,08 • topoisomérase I • Herrick AL Ann Rheum Dis 1994;53:540-542

  14. Sclérodermie : Facteurs prédictifs d ’ischémie digitale (3) • n = 105 sclérodermies • Anti-cardiolipides (IgG, IgM, IgA) : 27 cas / 105 • 26 % • association ACL avec : • ischèmie myocardique ou nécrose (p = 0,01) • prédictif de : • sévèrité de la maladie • Picillo U Clin Rheumatol 1997;16:378-383

  15. Sclérodermie : Facteurs prédictifs d ’ischémie digitale (4) • N = 66 sclérodermies • Anti-annexine V(IgG) : 12 cas/ 66 18 % • association avec ischémie digitale • Anti-cardiolipide : 1 / 12 anti-annexine V + • Sugiura K J Rheumatol 1999;26:2168-2172

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