北京市卫生局 北京市医院管理研究所 2011.9.

1. 北京市开展DRGs研究与应用情况介绍 北京市卫生局北京市医院管理研究所2011.9.

2. 目录 • DRGs的概念与用途 • DRGs应用于医疗付费 • DRGs应用于医院医疗质量与绩效评价 • 北京市开展DRGs工作的历程 • 对各地开展DRGs工作的建议 2 3

3. 一、DRGs的概念与用途

4. 概念 DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 DRGs-PPS（……Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。

5. DRGs系统的发展 DRG系统出现，凸现在管理上的优势 DRG国际化发展，自美国扩展至世界各国 在中国的相关 研究，从争论到开发到初步应用 1960s 1980s 1990s 1920s

6. 分类原则 临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。

7. DRG分类流程 7

8. BJ-DRGs的命名及其含义

9. 根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定 每一DRG的例均费用与总例均费用之比 以总体例均费用表示费率 诊断相关组－预付款制度（DRGs-PPS） DRGs-PPS控制费用的基本原理 • DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。 • 总费用=各DRGs组例数×各DRGs的权重×费率

10. 特点与优势 • DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。 • DRGs的应用： 医疗费用管理 医院医疗服务质量绩效评价

11. 二、 DRGs应用于医疗付费

12. 不同医疗费用支付方式的比较 单病种付费 支付方式一览

13. 费 用 质 量 医 院 医 保 患 者 DRGs的优势 DRGs-PPS

14. Germany UK Canada Netherlands Czech Republic Belgium Switzerland France Portugal United States Italy Spain Japan Qatar China Mexico Taiwan UAE Hong Kong Puerto Rico Saudi Costa Rica Columbia Malaysia Singapore Peru Indonesia Brazil MATURING Chile GROWTH Uruguay Australia Argentina EMBRYONIC PRE-EMBRYONIC New Zealand 世界上应用DRGs的国家和地区

15. DRG在费用预算方面的应用

16. DRG在费用预算方面的应用

17. 医疗费用管理 • DRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。 • 实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”； • 有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。

18. 医疗费用 医疗费用 局部控制的压力 局部控制的气球效应 总量控制 局部控制与总量控制

19. 探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。 ---国务院办公厅关于印发2011年 公立医院改革试点工作安排的通知

20. 新型农村合作医疗支付方式改革 卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（征求意见稿，2011年8月22日）： 新农合支付方式改革，是通过推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费逐步向混合支付方式转变的过程，其核心是实现激励机制的转换。实行支付方式改革，有利于规范医疗机构服务行为，促进合理诊疗、控制医药费用不合理上涨；有利于增强医疗机构成本控制意识，提高服务效率，促进运行机制转变。 鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费模式，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。

21. 付费制度改革试点工作 基本思想：承认现状 • 2011年5月1日起，北京市卫生局对儿童先天性心脏病、白血病实行按DRGs方法付费（京卫基层字〔2011〕12号）。 • 2011年8月1日，北京市人力资源和社会保障局启动了DRGs付费试点工作（京人社医发〔2011〕207号）； • 试点覆盖6所三级综合医院，涉及108个DRG组病种组（约占住院病例的36%、住院费用的46%）的本市参保人员； • 按2010年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者次均费用给付，按月预付。

22. 三、DRGs应用于医院医疗质量与绩效评价

23. 医疗服务绩效评价 • 不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。 • DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。 • 在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标中，DRGs相关指标占据重要的地位。

24. 评估内容和指标

25. ∑(某DRG权重×该医院/该DRG的病例数) 病例组合指数(CMI)= 该医院/该学科的病例数 指标的计算方法 • 住院费用的分类权重调整 药品、医疗、护理、检查、管理各占20% • 病例组合指数（CMI）值的计算

26. 费用效率指数是该医院该学科某个DRGs例均费用与全市所有医院该学科该DRGs例均费用的比值；费用效率指数是该医院该学科某个DRGs例均费用与全市所有医院该学科该DRGs例均费用的比值； • 时间效率指数是该医院该学科某个DRG平均住院日与全市所有医院该学科该DRG平均住院日用的比值； • 指标合并遵循“同类相乘，异类相加”的原则，即 总分=(产能得分×80%+效率得分×20%)×质量得分

27. 综合医院技术能力全面性测评 • BJ-DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业； • 综合医院的基本职能涵盖20个MDC； • 如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”； • 构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”； • 如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。

28. 反映基本职能的20类疾病

29. 评估内容和指标

30. 应用举例：服务广度和技术难度评价 病例组合指数值 DRG组数

31. 应用举例：绩效评价 Ⅱ Ⅰ 时间效率 Ⅲ Ⅳ

32. 应用举例：医生人均工作量 B F D H I E K G J A C

33. 应用举例：低风险病例死亡率 J I K F E A C B H D G

34. 应用举例：综合排名 B J C D F A G E I H K

35. 应用举例：危重病例救治能力评分 E D F B I G H J C A K

36. 应用举例：医院综合服务能力测算 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

37. 临床重点专科评估

38. 重点专科北京市评估流程 • 基础条件 • 医疗服务能力与水平 • 医疗质量状况 • （800分） 卫生部现场评估标准（1000分） A.现场评估排序 • 医疗技术队伍 • 科研与教学 • （200分） 各专科 B.DRGs +科教评估排序 DRGs评估 指标 （800分）

39. 妇科评估结果 A. 现场评估排序 B. DRGs+科教评估排序

40. 临床专科现场评估工作： 共12家医院，每家医院申报的专科1～4个不等。 1. 安排日程、前期培训、现场检查—约10个工作日； 2. 抽调临床各科专家进行现场检查—约50名专家； 3. 专家劳务费、餐费、交通费、材料印刷费等—约4万元。 临床专科DRGs评估工作： 利用历年出院病案病历首页数据库评价临床专科，仅需进行数据分析，省时、省力、省钱。 利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，可以实现价廉物美、客观科学的评价及持续监测。

41. 四、北京市开展DRGs工作的历程

42. 开展DRGs工作须具备的条件 • 专家团队攻关 • 标准化的病案首页与编码数据 • 完备的卫生统计信息采集系统 • 行政部门协作与应用

43. 从上世纪80年代末开始，中国学者就开始研究DRG方法；从上世纪80年代末开始，中国学者就开始研究DRG方法； • 正式发表的第一篇论文： 罗怀圣，李包罗. 用美国DRG方法研究北京协和医院的住院费用.中华医院管理杂志. 1989;5(S3):64-69

44. 专家团队攻关 • 我国各医院的病案信息中，在疾病诊断编码上采用ICD-10，而手术操作则沿用ICD-9-CM3，与世界上其他国家和地区的情况有很大的差异，这就决定了北京市引入DRGs系统时必须独立开发适应本地数据环境的DRGs版本。 • 世界上超过25个国家和地区使用DRGs系统。不同国家和地区引进DRGs都根据本国和本地区的情况作不同程度的“本土化”工作。

45. 北京市医院管理研究所早期DRG研究 • 黄慧英. 诊断相关分类法在北京地区医院管理中的可行性研究.中华医院管理杂志1994;10(3):131-136 • 胡向阳，王原，张修梅. 病例组合概念及其应用.中华医院管理杂志, 1994年 12期 • 黄慧英，张大发，蔡予川，张路. 加强对大额住院病例资源消耗的管理.中华医院管理杂志, 1995年 3期

46. 专家团队攻关 • 2004年，以张修梅、胡牧为首、覆盖北京各级各类医院各相关专业的240余名专家组成了“北京市DRGs-PPS研究项目组”，在北京市财政经费支持下，研究建立DRGs分组系统； • 2008年，项目组成功开发出基于北京地区特点的DRGs版本，命名为“北京版诊断相关组（BJ-DRGs）”，并进行动态调整维护 。

47. 标准化的病案首页与编码数据 • 2006年11月24日，北京市《病案首页项目增补方案》、《国际疾病分类（ICD-10）临床版》、《国际手术操作分类（ICD-9）临床版》等信息标准通过专家评审。 • 评审专家包括： 国家卫生部统计中心副主任 高 军 国家卫生部医政司 李海亮 国家劳动和社会保障部医疗保险司制度处处长 陈 伟 北京市卫生局副局长 邓小虹 北京市卫生局公共卫生信息中心 郭默宁 北京市劳动和社会保障局医疗保险处长 张秋霞 世界卫生组织驻京代表 汤胜蓝 世界卫生组织疾病分类合作中心主任 董景五 北京协和医院病案室主任 刘爱民 北京朝阳医院病案室主任 胡彦生 北京大学第一医院病案室主任 唐兴荛

48. 标准化的病案首页与编码数据 • 2007年1月，北京市卫生局下发系列文件，在北京市二级及以上医院推广使用上述标准。 • 2007年7月，二级及以上医院完成出院病人调查表标准数据接口的调整，市卫生局统计信息中心开始按新标准收集医院“出院病人调查表及附页”数据。该数据库新增了病案首页附页的信息，使得数据信息更加完备，能够满足DRGs研究的需要。 • 连年组织专家对全市二级以上医院住院病案首页填报工作质量进行督导和检查，医院病案首页信息质量大幅度提高。

49. 完备的卫生统计数据采集信息系统 • 2003年起，北京市按照卫生部要求常规采集病历首页数据信息，迄今已建立起1000万份出院病案首页数据库及数据质量评估指标和程序，为提供优质数据奠定了基础。 • 2004年，北京市成立了卫生信息中心，建设了卫生统计信息采集平台。数据采集内容从过去的指标项变为元数据；采集方式从报送传真、软盘变为网络直报；采集频率从一年一次变为实时动态；指标体系的统计工作由手工劳动变为由统计平台自动生成，大大提高了统计工作效率。

50. 行政部门协作与应用 • 2006年，由北京市卫生局、劳动与社会保障局、财政局和发改委四个委办局成立了DRGs-PPS推进工作领导小组。下设办公室，办公室设在卫生局。 • 卫生局统计信息部门负责采集住院病例信息，医政部门负责规范病历首页诊断和填写，并使用DRGs指标体系监督医院的医疗服务质量与绩效。 • 医疗保险部门负责实施DRGs-PPS。 • 财政局负责支持课题组项目经费。 • 发改委负责出台适应DRGs-PPS的物价政策。