Microsimulación en el ámbito de las políticas sanitarias Nuria Badenes Plá Ángel López Nicolás

1. LA MICROSIMULACIÓN COMO INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS: MÉTODOS Y APLICACIONESFUNDACIÓN BBVA. Madrid 15, 16 noviembre 2004 Microsimulación en el ámbito de las políticas sanitarias Nuria Badenes Plá Ángel López Nicolás

2. Microsimulación en el ámbito de las políticas sanitarias: panorama • La microsimulación se ha revelado como una importante herramienta en el ámbito de la Economía Pública. Economía de la Salud comienza a beneficiarse. • Existen modelos desarrollados por grupos y por investigadores particulares. Ventaja de los primeros: especialización del trabajo. • En el ámbito de la Economía de la Salud: • - financiación de sanidad y del gasto farmacéutico • - modelos de gestión sanitaria, • - modelos de demanda sanitaria • - impacto económico del comportamiento relacionado con la salud • - envejecimiento de la población. • - simplemente variables sanitarias en los modelos tax-benefit • Mucho camino por recorrer en el ámbito de la microsimulación en Economía de la Salud. La experiencia acumulada se aplica de manera incipiente.

3. REVISIÓN POR PAÍSES: Australia:PBS, DYNAMOD-2, MicroSim Inhospital Prehospital NATSEM (National Centre for Social and Economic Modelling de la Universidad de Canberra) Modelo de microsimulación PBS (Pharmaceutical Benefits Scheme). Basado modelo estático previo STINMOD, para el análisis de políticas de gravámenes y transferencias. Se le añadieron los datos del National Health Survey (NHS) relativos al uso de fármacos recetados según características socioeconómicas. Según edad, el género y el grado de subsidio de los pacientes a los que se prescriben los medicamentos, el modelo es capaz de calcular: 1) Gasto simulado en PBS según hogares con diferentes características 2) Gasto del Gobierno bajo el esquema de subsidio farmacéutico (PBS) 3) Resto del coste out-of-pocket (contribución por copago de los pacientes) para los dos grupos de consumidores en Australia: generales y los que disfrutan de una subvención.

4. DYNAMOD-2: (NATSEM) • Modelo de microsimulación dinámica diseñado para proyectar 50 años hacia delante las características de la población australiana. • Opera sobre un 1% de la población (150.000 observaciones) y genera las historias de la población teniendo en cuenta eventos demográficos (fertilidad, mortalidad, formación y disolución de parejas, así como fenómenos migratorios). También considera nivel educativo, participación laboral y renta. • MicroSim Inhospital MicroSim Prehospital: • Al margen del ámbito oficial/académico, la compañía Laerdal (Oakleigh) ofrece con fines educativos. • MicroSim Inhospital sirve para optimizar los recursos económicos y formativos en un hospital • MicroSim Prehospital especialmente indicado para la situación previa a la hospitalización (médicos de emergencia, paramédicos, ambulancias)

5. Canadá: POHEM, Lifepaths, HTSIM, PHARMSIM, HHR, DYNACAN • Ministerio de Sanidad de Estadística Oficina desarrollo RRHH • POHEM: • Modelo longitudinal, específico de salud y enfermedad. • Permite comparación de políticas sanitarias alternativas en una trama que captura interacciones causadas por enfermedad • Lifepaths: • Modelo longitudinal dinámico • Incorpora ecuaciones de comportamiento y bases de dato micro • Crea muestras representativas de historias completas teniendo en cuenta solapamientos de 1971 en adelante • Utilizado para materias sociales de naturaleza longitudinal como justicia intergeneracional o el momento más adecuado para la asignación de ciertos recursos a lo largo de la vida.

6. HTSIM: Health and Tax Microsimulation Model • Permite desarrollar y valorar el papel del sistema de imposición sobre la renta en subsidiar el gasto sanitario de los hogares. • La ventaja de este modelo frente a los ya existentes reside en que proporciona una explicación mayor de los gastos sanitarios, tanto los que quedan cubiertos como los que no reconoce el sistema fiscal. • PHARMSIM y Modelos de oferta/demanda HHR (Health Human Resources). • PHARMSIM se encuentra actualmente en construcción. El principal objetivo que se pretende con es analizar los patrones de utilización de medicamentos y el impacto distributivo de los planes de seguro médico. • Los modelos HHR de oferta y demanda también en fase de construcción. • El objetivo que se pretende: mediante modelos de comportamiento capacitar al Ministerio de Sanidad para proyectar una serie de ecuaciones complejas, incluyendo participación laboral, edad y sexo del personal laboral sanitario.

7. DYNACAN: • A partir de CORSIM, modelo dinámico previamente desarrollado por Estados Unidos, se crea adaptado a los datos canadienses. • Modelo de microsimulación, estocástico basado en simulaciones MonteCarlo de generación de números aleatorios para la generación de los eventos • Proyecta la historia de los individuos/familias (y sus pensiones) a lo largo de toda la vida (longitudinal). Considera que las características de las familias pueden evolucionar en el tiempo (dinámico). • Mediante el uso de DYNACAN, se pueden llevar a cabo simulaciones acerca de distintos aspectos demográficos, rentas y otras características, que permitan analizar la evolución en los contribuyentes y beneficiarios del sistema de pensiones. (Sostenibilidad del sistema existente, y las consecuencias de actuaciones alternativas, por parte de la Oficina de Desarrollo de Recursos Humanos de Canadá (HRDC), principal usuaria del modelo).

8. Estados Unidos: DYNASIM3, TRIM3, CORSIM, Modelo de Gruber • Urban Institute • DYNASIM3: • Comienza a desarrollarse en los 70 una primera versión de la herramienta de microsimulación dinámica • Objetivo: determinar cómo las políticas de jubilación vigentes y propuestas, las tendencias demográficas y las prácticas del sector privado influyen en la seguridad y la toma de decisiones de los americanos de edad más avanzada. Con ello se proporciona una herramienta a los políticos para enfrentarse ante potenciales crisis. • DYNASIM3 analiza las consecuencias distributivas de jubilaciones y envejecimiento de la población en el largo plazo. • El modelo trabaja con una muestra representativa, a partir de la cual se simulan eventos demográficos como crecimiento poblacional, formación de familias, educación o salud. • No se trata de un modelo estrictamente sanitario pero aborda uno de los principales problemas de interés en Economía de la Salud como es el envejecimiento poblacional.

9. TRIM3: (Transfer Income Model) • Modelo estático concebido a partir de una versión previa de un modelo de microsimulación (RIM, Reforms and Income Manteinance) desarrollada en 1969. • Pretende capacitar al investigador para el trabajo con microdatos en la simulación de una gran variedad de programas de rentas y gravámenes, pero incluye específicamente programas de salud que afectan a la población norteamericana. • En particular, TRIM3 permite simular alternativas de política referidas a los programas: • - Medicaid • - SCHIP (State Health Insurance Programs) • - Medicare • - ESI (Employer Sponsored-Health Insurance)

10. Modelo de Gruber: • Jonathan Gruber (MIT y NBER) ha desarrollado un modelo de microsimulación que permite calcular los efectos de distintas alternativas de política de seguros sanitarios en la distribución del gasto sanitario y los costes sanitarios en el sector público y privado. • El modelo toma una muestra representativa de población norteamericana que procede del CPS (Current Population Survey) correspondiente al año 1997. • Incluye información de la oferta aseguradora que ofrece el empleador, cobertura sanitaria, renta, demográficos y estado de salud declarado por los encuestados. • El modelo asume determinado comportamiento de las empresas, las familias y los individuos ante cambios en los precios absolutos y relativos de los seguros sanitarios.

11. CORSIM: (Versión más reciente CORSIM 4.1) • La Universidad de Cornell comenzó en 1987 el desarrollo de su modelo. • Referencia para la construcción de otros modelos dinámicos como POLISIM, SVERIGE y DYNACAN. • Modelo dinámico relativo a la población estadounidense, que tiene en cuenta el pasado reciente para simular qué ocurrirá en el futuro, modeliza políticas gubernamentales y en especial las relativas a programas de Seguridad Social. • Los datos que incorpora de individuos y familias se refieren a características demográficas básicas como nacimiento, muerte, matrimonio, divorcio, emigración e inmigración. También incluye niveles educativos, información económica, de renta y laboral, acumulación de activos y deuda y contribuciones a planes de pensiones. • Modelo utilizado ampliamente por la Administración de la Seguridad Social norteamericana.

12. Europa: • Una de los proyectos más ambiciosos incluyendo varios países lo constituye EUROMOD. A parte, se presentan modelos relativos a países de forma individualizada. • EUROMOD: • Modelo referido a 15 países de la Unión Europea (Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, España, Finlandia, Francia, Grecia, Holanda, Irlanda, Italia, Luxemburgo, Portugal y Reino Unido) que se coordinan mediante una Unidad de Microsimulación. • Modelo de microsimulación estático que permite estimar el impacto distributivo de las políticas de gravámenes y transferencias tanto en el nivel particular de cada país como en el nivel global europeo. • No se concibe como un modelo de Economía de la Salud, si bien al evaluar políticas sociales consolidadas en la Unión Europea incluye algunos conceptos relacionados con la salud. • Para todos los países mencionados es posible simular políticas relativas a contribuciones sociales y asistencia social, pero solamente existe la posibilidad de simular políticas relativas a discapacidad o pensiones para algunos países.

13. Francia • Aunque no se trata de un modelo sanitario, Francia también ha desarrollado, al igual que otros países europeos un modelo dinámico que le permita simular la sostenibilidad de las pensiones: DESTINIE. • Problema: los esquemas públicos y privados de pensiones funcionan de forma diferente, y en el modelo se asume que todo el mundo contrata un plan de pensiones de forma privada. • DESTINIE se comenzó a desarrollar a finales de los noventa, pero se proyecta la introducción del Sector Público en el futuro. • Holanda • NEDYMAS, desarrollado por Jan Nelissen tiene como objetivo comparar el grado de redistribución vertical de los esquemas de Seguridad Social sobre la renta vital de cuatro cohortes de 10 años nacidos entre 1930 y 1960. • Comenzando con datos de sección cruzada y simulando el nacimiento de futuras generaciones, permite analizar el impacto redistributivo a lo largo de la vida de los modelos tax-benefit para un grupo de cohortes. • No específicamente sanitario, pero permite analizar sostenimiento de pensiones ligado a envejecimiento

14. Noruega • Modelo de población MOSART, de microsimulación dinámico que permite proyecciones en el largo plazo y analiza cambios poblacionales, en fuerza de trabajo, ayudas públicas a la educación y beneficios de la Seguridad Social. • Concebido por Fredriksen (1998) en el seno del Ministerio de Estadística noruego, con el fin de ayudar al estudio de opciones ante el reto de financiación del gasto público en el futuro. • Los datos de los que se nutre el modelo suponen el 12% de la población noruega y es a partir de esos mismos datos de donde se estiman probabilidades de transición a distintos estados como discapacidad, rehabilitación, participación laboral. • Suecia • Modelo SVERIGE, creado para simular el comportamiento en términos demográfico y económico de la población sueca. • Modelo de microsimulación dinámico inspirado en el modelo CORSIM. Cuenta con toda la población sueca de 1990 (9 millones) como punto de partida, a partir de la cual se simulan diferentes eventos a lo largo de la vida de los individuos considerados. • Entre estos eventos se simula: educación, consumo de energía, migraciones. También se considera que los individuos enfermen, se jubilen, reciban pensiones, mueran, por lo que se pueden analizar multitud de acciones relacionadas con la Economía de la Salud.

15. Reino Unido RITA, SAGEMOD, POLIMOD, PENSIM • SAGE (Social Policy in an Ageing Society) Departamento de Política social de la London School of Economics junto con el Instituto Gerontológico del King´s College londinense y El Instituto de Ciencias de la Universidad de Southampton • SAGE ha desarrollado una familia de modelos de microsimulación para evaluar políticas que impactan en rentas y pensiones en la última parte del ciclo vital: RITA y SAGEMOD. • RITA (Retirement Income Trajectory Analysis model). Este tipo de simulación se conoce como "hipotética" ya que permite conocer el gasto en pensiones bajo el sistema existente o bajo un rango de escenarios alternativos hipotéticos. • SAGEMODModelo de microsimulación dinámicoque permite proyectar una muestra de la población británica hasta 2020 simulando los principales eventos que acontecen en la vida de los individuos. Mediante los censos, datos de panel y datos de sección cruzada, los eventos simulados incluyen: nacimiento, muerte, estudios, matrimonio, divorcio, participación en el mercado laboral, obtención de rentas, estado de salud, jubilación y discapacidad. Las probabilidades de que estos eventos ocurran se estiman a partir del estudio de probabilidades para cada uno de ellos de forma separada.

16. POLIMODdiseñado por a Unidad de Microsimulación de la Universidad de Cambridge • Sirve para determinar los efectos en la distribución de la renta de los cambios en las políticas de gravamen sobre la renta y las políticas de Seguridad Social. • PENSIM modelo dinámico concebido para proyectar las rentas de los pensionistas una vez jubilados. • La primera versión del modelo se llevó a cabo por Hancock el al. (1992), posteriormente Curry (1996) desarrolló el modelo que actualmente utiliza el Ministerio de la Seguridad Social. • Se piensa en ampliar para introducir en una nueva versión, PENSIM2, simulación de discapacidad, entre otras potencialidades.

17. MODELOS ESTRICTAMENTE SANITARIOS: • Tratamientos óptimos, rondas necesarias, elección medicamentos, frecuencia tratamiento… • LYMFASIM: (filariasis linfática) Universidad Rotterdam • SIMONa (Oncocarciasis) • SIMLEP (Lepra) • MISCAN (Cáncer) • Modelos coste efectividad de enfermedades por ocupación: silicosis, dolores de espalda… • OMS: VIH/SIDA, arsenicosis, malaria, dengue…

18. Microsimulación en el ámbito de las políticas sanitarias: aplicación • Presentación basada en: • Seguros sanitarios y gastos fiscales.Un modelo de microsimulación para el caso español.Ángel López Nicolás.Documento preparado para el Encuentro “La microsimulación como instrumento de evaluación de las políticas públicas: métodos y aplicaciones”. • Are tax subsidies for private medical insurance self-financing? Evidence from a microsimulation model for outpatient and inpatient episodes. Ángel López Nicolás y Marcos Vera-Hernández. Working Paper 632. Dept. Economía y Empresa. Universitat Pompeu Fabra.

19. Contexto • Interacción entre sector público y privado en la provisión de servicios sanitarios • En la mayoría de países de la OCDE los seguros privados no reciben un tratamiento fiscal neutro • Descongestionar la red pública (España y otros países con Servicio Nacional de Salud como GB, Portugal, Italia) • Resolver problemas de acceso para determinados colectivos (países sin cobertura universal) • Favorecer a determinados proveedores de seguros (caso mutuas en Francia)

20. Contexto • España: reforma fiscal de 1999 • Eliminación de la deducción del 15% sobre el gasto sanitario individual • Los planes de empresa reciben el tratamiento de pago en especie libre de gravamen. Cada € pagado por la empresa desgrava a la tasa estándar del impuesto de sociedades (35%) • Se mantiene la exención del IVA

21. Cuestiones a resolver • ¿Mejora el acceso a la sanidad? ¿Genera inequidades en acceso? • ¿Promueve la calidad? • ¿Supone un ahorro en términos de descongestión para la red pública?

22. Objetivos • Medir el ahorro por descongestión que supone el subsidio a la tenencia de seguro sanitario privado • Modelo microeconométrico de comportamiento que permite simular cambios en el instrumento de política relevante: el tratamiento fiscal del gasto en primas individuales • Simular uno de los aspectos de la reforma de 1999 • La eliminación de la deducción en cuota del 15% del gasto en primas

23. Contenido • Evidencia sobre doble cobertura y utilización de servicios sanitarios (ESCAT 94) • Modelos econométricos para la utilización de servicios de atención primaria y hospitalaria • Modelización de la reforma fiscal • Resultados de la simulación

24. Evidencia • La prima anual mediana se sitúa en los 920 € • Aproximadamente un 20% de la población catalana tenía doble cobertura en 1994 (situación base) • El coste fiscal de las deducciones asciende a 69,2 M. € anuales

25. Evidencia • La tenencia de doble cobertura no afecta la utilización, pero sí el tipo de proveedor • Un cambio en la tenencia de doble cobertura repercutirá en una mayor intensidad de uso de los servicios públicos

26. Condicionado a realizar una visita externa, un consumidor se puede observar en uno de los 6 estados siguientes Modelo de utilización (visitas externas)

27. Condicionado a realizar una hospitalización, un consumidor se puede observar en uno de los 4 estados siguientes Modelo de utilización (hospitalizaciones)

28. Modelos econométricos • Opciones: Logit multinomial, logit condicional, logit anidado, probit multinomial • Logit condicional (contraste i.a.I) • Características de los individuos • Demográficos, variables de estado de salud etc… • Características de las opciones • Precio monetario de la opción doble cobertura/cobertura pública sólo

29. El precio de la opción doble cobertura • Modelo hedónico estimado con la muestra de individuos con doble cobertura • Corrección del sesgo de selección (Heckman) • Variables explicativas • Características del cabeza de familia (demanda) • Coste medio de los servicios de los médicos en la región de residencia (oferta). Variación exógena que identifica el efecto precio en la ecuación de utilización.

30. Resultados estimación modelos utilización • Elasticidad precio de la probabilidad de tenencia de doble cobertura (visitas externas: -1,14), (hospitalizaciones: -1,09) • Efecto del nivel de ingresos, nivel educativo y ocupación

31. Modelización de la reforma • Concentración del sector • 52% del mercado en manos de las tres principales empresas • Irrealista suponer que la reforma fue trasladada al 100% a los consumidores • ¿Cuál fue el porcentaje de traslación?

32. Traslación de la reforma • Hasta 1998 (inclusive) el precio de las pólizas crecía mucho más que la inflación, pero en 1999 y 2000 crece menos que la inflación • Sin reforma: La tasa de inflación de las pólizas en 1999 habría sido 2.56 veces la inflación del IPC • Con reforma: Las pólizas aumentan un 1.55% • Teniendo en cuenta la deducción del 15%, la reforma encareció el coste neto de las pólizas en un 4,3%

33. Simulación de la reforma • El coste esperado de cada uno de los usuarios • El incremento en costes tras la reforma

34. Obtención de errores estándar • Dos fuentes de incertidumbre • Estimación del modelo de utilización • Estimación de los costes por episodio • Visitas externas • Hospitalizaciones • Bootstrapping

35. Incremento en costes para el sector público • Visitas externas: • 1.475.263 €, error estándar 325.200 € • Hospitalizaciones • 7.447.830 €, error estándar 2.392.993 €

36. Análisis de robustez(1) • Posibles errores en el método de imputación de tipo de hospital utilizado • Peor escenario posible: todos los que previamente usaban proveedores privados se van a la red pública • Incremento en costes por hospitalizaciones ... • ...€ 16.6 M adicionales

37. Análisis de robustez (2) • La reforma hace que el pool de asegurados sea menos sano (los más sanos son más precio-elásticos) • El precio observado refleja este efecto de selección adversa... • ...es decir, si el pool de riesgos fuera el mismo que antes de la reforma, el efecto puro de la reforma habría incrementado el coste neto en menos de un 4,3% • Menos individuos abandonarían la doble cobertura • Nuestras cifras son una cota superior al ahorro por menor utilización

38. Conclusión • En el aspecto parcial de la eliminación de la deducción en la cuota del IRPF, la reforma de 1999 ahorró recursos al sector público • La eliminación de los beneficios fiscales por los planes de empresa probablemente actuarían en la misma dirección

39. Conclusión • Hay evidencia de que la tenencia de seguro sanitario privado genera desigualdades en utilización de especialistas • ¿Son inequitativas esas desigualdades?... • ... es decir, ¿están justificadas en base a desiguales necesidades? • ¿Cuestionar el tratamiento fiscal?