1 / 58

Her Uyku Apne Hastasını Tedavi Etmeli miyiz ?

Her Uyku Apne Hastasını Tedavi Etmeli miyiz ?. Prof.Dr .Sadık ARDIÇ Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD. AASM / ICSD-3. Uyku bozuklukları altı ana grubta sınıflandı: İnsomni Uykuya Bağlı Solunum Bozuklukları Hipersomnolensin Santral Bozuklukları

belicia-romero
Download Presentation

Her Uyku Apne Hastasını Tedavi Etmeli miyiz ?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Her Uyku Apne Hastasını Tedavi Etmeli miyiz ? Prof.Dr.Sadık ARDIÇ Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

  2. AASM / ICSD-3 • Uyku bozuklukları altı ana grubta sınıflandı: • İnsomni • Uykuya Bağlı Solunum Bozuklukları • Hipersomnolensin Santral Bozuklukları • SirkadyenRitm Uyku-Uyanıklık Bozuklukları • Parasomniler • Uykuya Bağlı Hareket Bozuklukları

  3. Uykuya Bağlı Solunumsal BozukluklarAASM / ICSD-3 • Obstruktif uyku apne bozuklukları • Santral uyku apne sendromları • Uykuya Bağlı Hipoventilasyonbozukluklları • Uykuya Bağlı Hipoksemikbozuklukllar • İzole semptomlar ve normal varyantlar.

  4. Uykuya Bağlı Hipoventilasyon Bozuklukları (AASM / ICSD-3) • Obesitehipoventilasyon sendromu • Konjenital santral alveolarhipoventilasyon • Geçsantral alveolarhipoventilasyon(hipotalamikbozuklukla birlikte) • Uykuya Bağlı Hipoventilasyon(ilaçve madde kullanımına bağlı). • Uykuya Bağlı Hipoventilasyon (Tıbbı bozukluğa bağlı).

  5. RDI: 15 ve ↑ Şikayetlerinden bağımsız olarak RDI:5-15 Gündüz uykululuk, Bilişsel etkilenme, Duygudurum bozuklukları, Uykusuzluk, Hipertansiyon, İskemik kalp hastalığı, İnme gibi belgelenmiş kalp-damar hastalıkları eşlik ediyorsa OUAS Tedavisinde CPAP Endikasyon Kriterleri AASM 2005

  6. OUAS da Tedavi Seçenekleri OUAS da Tedavi Seçenekleri NIMV Obesite Tedavisi Diyet Önerileri Bariatrik Cerrahi Ağız İçi Cihaz Genel Önlemler Medikal Tedavi Cerrahi Tedavi İlaç Tedavisi Eşlik eden Sorunların Tedavisi Üst Solunum Sistemi Rehabilatasyonu

  7. İntermitanHipoksi ve Hipoksi/Reoksijenasyon • Obstrüktif Uyku ApneSendromununoksidatif stres hastalığı olduğu gösterildi (Lavieet al. 2003, 2004, 2009).

  8. Intermitant Hipoksi Ksantine Oksidaz Mitokondriyal Disfonksiyon Homosistein ROS • VEGF • Endotelin-1 • Eritropoetin • HSP70 • Glikolitik • enzimler Transkripsiyon Faktörleri Aktivasyonu HIF- I Lenfosit Aktivasyonu Monosit Aktivasyonu Endotel Hücresi Aktivasyonu Adezyon Moleküli Expression Monosit,Lenfosit / EndotelAdezyonu Lipoprotein oksidasyon Endotel FonksiyonBozukluğu Sleep Med Rev 2003 7:35-51 Damar Hastalığı

  9. İntermitanHipoksi ve Hipoksi/Reoksijenasyon • OUAS da gözlenen üst solunum yolu kası bozukluğu serbest oksijen radikallerine bağlı olabileceği bildirilmiştir. • ROS un aracılık ettiği iskelet kası fonksiyon bozulması iyi tanımlanmış (Anzueto et al. 1994, Supinski 1998,Dunleavy et al. 2008).

  10. İntermitanHipoksi ve Hipoksi/Reoksijenasyon • Farinksdilatatör kaslarının mekanik gücü , solunum hemostazı ve farinjeal hava yolu stabilitesi için kritik belirleyicidir.

  11. İntermitanHipoksi ve Hipoksi/Reoksijenasyon • IH veHR her ikisi de sternohyoid kas gücünü baskılar. • Kas gücünün IH ve HR yi izleyerek azalması birçok mekanizmaya bağlıdır. • Serbest radikallerin aracılık ettiği iskelet kaslarının güç kaybında, düzenleyici proteinlerin oksidatif modifikasyonu sorumludur. • [(Düzenleyici proteinler; sarcolemmalpotassiumchannels (Sen et al. 1995, Dudley et al. 2006), sarcoplasmicreticulum calcium release (RYR) and reuptake(SERCA) channels (Donoso et al. 2011), troponin(Putkey et al. 1993), tropomyosin (Williams andSwenson 1982), actin(Hinshaw et al. 1991) myosin light(Sweeney et al. 1993) and heavy chains (Brooke andKaiser 1970, Ajtai and Burghardt 1989)].

  12. İntermitanHipoksi ve Hipoksi/Reoksijenasyon • Hücresel redoks dengesi dinamik bir olaydır. • Aşırı hücresel kapasiteye bağlı serbest radikaller oluştuğunda, oksidatif strese bağlı hücresel fonksiyon kaybı oluşur.

  13. İntermittentHipoksi/Reoksijenasyon • Bu hipoksi/reoksijenasyonun sıklığının mi ? yoksa desaturasyonun derecesinin mi ? bu yan etkilere neden olduğunu bilmemekteyiz. • Ancak kronik intermitanhipoksiye cevapta, tanımlanmış bireysel genetik farklılıkların etkili olabileceği bildirilmiştir.

  14. Tekrarlayan Hipoksi/Reoksijenasyon • OUAS tek başına aterosiklerozisi oluşturamayabilir, ancak kolaylaştırıcı etkisi vardır. • Bundan dolayı, çoklu faktör modelinde, OUAS bir faktördür. • Bununla birlikte nazal CPAP kullanımıyla olayın geri dönüşlü olduğu bilinmektedir.

  15. İntermittentHipoksi/Reoksijenasyon • C57BL/6 tipi erkek farelerle yapılan çalışmada ilginç olarak bunların ateroskleroza göreli olarak dayanıklı olduğu gözlenmiş. • Bu farelerin dişilerinin atreroskleroza çok duyarlı olduğu görülmüş. • Savransky V, Nanayakkara A, Li J, et al: Chronicintermittent hypoxia induces atherosclerosis. Am JRespirCrit Care Med 175:1290-1297, 2007 • PaigenB, Morrow A, Holmes PA, et al: Quantitativeassessment of atherosclerotic lesions in mice.Atherosclerosis68:231-240, 1987

  16. C57BL/6male mice. Çeşitli çalışmalardan aorta kesisi (A) kontrol grubu, normal, (B) hayvanlar 12 hafta boyunca 12 saat/gün intermitanthipoksiye maruz bırakılmış. (C) Fareler 12 hafta yüksek yağlı diyet almışlar. (D) Fareler 12 hafta yüksek yağlı diyet ve 12 hafta boyunca 12 saat/gün intermitanthipoksiye maruz bırakılmış. Sadece bu grupta aterosikleroz gelişmiş. Savransky et al. Am JRespirCrit Care Med 175:1290-1297, 2007

  17. İntermittentHipoksi/Reoksijenasyon • Fletcher ve arkadaşlarının tekrarlayan hipoksi /reoksijenasyonperyodlarınınratlarda hipertansiyon geliştiğini göstermesi, bir çok çalışmaya rehberlik etmiştir. • Fletcher EC, et al: Repetitive,episodic hypoxia causes diurnal elevation of bloodpressurein rats. Hypertension19:555-561, 1992

  18. OUAS Hipertansiyona Neden Olur mu? • Köpeklerde yapılan çalışmada, uyku sırasında üst solunum yolunda tekrarlanan gerçek tıkayıcı olaylar bir hafta boyunca uygulandığında, uyanıklık sırasında tansiyonun yükseldiği gösterilmiştir. • BrooksD, Horner RL, Kozar LF, et al: Obstructivesleepapnea as a cause of systemic hypertension. Evidencefroma canine model. J ClinInvest 99:106-109, 1997

  19. OUAS, Hipertansiyon İlişkisi • Plasebokonturollü NIMV tedavisi (Sham CPAP, minimal basınçlı CPAP) çalışmalarında kan basıncında düşme gözlenmiştir. • Pepperell JC, et al. Lancet359:204-210, 2002, • Becker HF,et al.Circulation107:68-73, 2003, • Norman D, et al. Hypertension47:840-845, 2006, • BazzanoLA, et al.Hypertension50:417-423, 2007. • Aynı zamanda tedavi sonucunda etkilenmeyen hipertansiyon varlığı bildirildi. • Campos-Rodriguez F,et al: Chest129:1459-1467, 2006

  20. Overlap Sendromu, Hipoksi-Aterosikleroz • Hipoksiaterosiklerozda önemli rol oynar • Anjiogenezisitimule eder; • Adaptifhipoksiresponsif transkripsiyon faktörü, • Hipoksiİnducible Faktör-1(HIF-1) aracılığı ile yapar. • Metabolik ihtiyaç artar ve hipoksiyi artırarak neden olur. • Sluimer JC, Daemen MJ. Novel concepts in atherogenesis: angiogenesisand hypoxia in atherosclerosis. J Pathol 2009;218:7–29.

  21. Overlap Sendromu ve Sistemik İnflamasyon • Hiperkapni ve hiperkapnik asidoz antiinflamatuar etki gösterir; • ProinflamatuvarinhibisyonuNF-kB de yapar, • TNF-α düzeyini azaltır, • Pro ve antiinflamatuarsitokinsalınımını baskılar. • Bu bulgular inflamatuvar yanıtta hipoksi ve hiperkapninin etkileşiminin kompleks olduğunu göstermektedir. • Takeshita K, et all. Am J Respir CellMolBiol 2003;29:124–132. • Laffey JG, et allAJRCCM. 2000;162:2287–2294. • Kimura D, et all.Crit Care Med 2008;36:2823–2827.

  22. Overlap Sendromu, Hipoksi-Aterosikleroz • Kronik intermitanhipoksi ve yüksek yağlı diyet aterosiklerozu kolaylaştırır. • Oysa sadece devamlı hipoksi ve yüksek yağlı diyet aterosiklerozu etkilemez. • Bu bulgular, Overlap Sendromundaki intermitanhipoksi-reperfüzyon, KOAH ve OUAS dakiaterosiklerozu açıklayabilir. • Savransky V, et all.Chronicintermittenthypoxiainducesatherosclerosis.Am J RespirCrit Care Med 2007;175:1290–1297.

  23. Biyologik Yolaklar • Artmış Sempatik Aktivite, OUAS ye bağlı kardiyovaskuler hastalıklar için faktörlerden sadece bir tanesidir. • OUAS da tekrarlayan iskemi-reperfüzyon ataklarının her reoksijenasyon evresinde serbest oksijen radikalleri oluşur ve bir dizi sistemik inflamatuvar olayın başlamasına neden olur.

  24. OUAS da Sistemik İnflamasyon Belirteçleri • CRP, • IL-6 • NF-kB, • TNF-α • IL-8 dir. • OksidatifStress (SOR) • Dolaşımdaki Inflamatuar Hücreler(Lökosit, lenf. ve monositler) • İnflamatuar yolaklar aracılığı ile, yaşamı tehdit eden ikincil klinik durumların oluşması söz konusudur.

  25. OUAS İntermitan Hipoksi Uyku bölünmesi Oksidatif Stres Sistemik İnflamasyon Metabolik Regülasyon Bozulması İnsulin direnci Dislipidemi Sempatik Aktivasyon Endoteliyal fonksiyon kaybı Kardiyovaskuler Hastalık Hipertansiyon(PAH ve Sistemik) Koroner Arter Hastalığı, Kardiyak Aritmi Serebrovaskuler Hastalık Walter T. McNicholas.AJRCCM,2009;180: 692-700

  26. OAH Gelişimini Kolaylaştıran Faktörler • Sırtüstü yatmaya bağlı • boyunda periferik ödem • Sigara içimi • İlaç tedavisi(Kortikosteroid) • Uykunun Direk Etkisi • Uyku kalitesinin • bozulması • Oksijen desaturasyonu KOAH OUAS • OAH ye Karşı Koruyucu Fakt. • Düşük BMI, • Bozulmuş REM uykusu • İlaç tedavisi(Teofilin) Walter T. McNicholas.AJRCCM.2009;180: 692-700

  27. KOAH OUAS Sigara içmek Adipose Doku Hipoksi Adipose Doku Sigara içmek CRP, IL-6 OksidatifStress TNF-α IL-8 Endotel Fonksiyon Kaybı Kardiyovaskuler Hastalık Aterosiklik Plak Walter T. McNicholas.AJRCCM,2009;180: 692-700

  28. Arnardottir ES; Mackiewicz M; Gislason T; Teff KL; Pack AI. SLEEP 2009;32(4):447-70

  29. Arnardottir ES;Mackiewicz M; GislasonT,Teff KL, Pack AI. SLEEP 2009;32(4):447-70

  30. OUAS da, Beyinde Yapısal Değişiklikler • OUAS da, hastalık özellikle beyaz cevheri etkiler. • Limbik sistem, pons, frontal, temporal and pariyetalkorteks ve serebellum etkilenir. • Macey et al.BrainStructure in OSA— Sleep, 2008;31(7):967-977

  31. OUAS da, Beyinde Yapısal Değişiklikler • OUAS da, nörobehavioral ve psikolojik yetmezlik nöralliflerin parçalanması. • Hipoksi, oksidatif stres, kronikinflamasyon, küçük damar hastalığı ve lokal iskemi bu yapısal değişiklikte rol oynar. • Macey et al.BrainStructure in OSA— Sleep, 2008;31(7):967-977

  32. OUAS da, Beyinde Yapısal Değişiklikler • Bu patolojiler konvansiyenel tedavi yöntemleriyle iyileşmez ve kalıcı değişikliktir. • Bundan dolayı OUAS da tedavi seçenekleri, koruyucu tedavi seçeneklerini içermek zorunluluğu taşır. • Macey et al.BrainStructure in OSA— Sleep, 2008;31(7):967-977

  33. OUAS, Bilişsel Fonksiyonlar ve Beyin • Yaşlı OUAS lı hastalarda, bilişsel yetmezlik çok erken evrede gözlenir. • Genç ağır OUAS lıhastalarda, bilişsel yetmezliği kompanse eder, bunlardan dolayı bilişsel yetmezlik oluşmaz. • Alchanatis et al., 2008

  34. OUAS, Bilişsel Fonksiyonlar ve Beyin • OUAS sendromlu hastalarda beyinde gri cevherde önemli bir miktarda kayıp vardır. • Frontal,temporo–parieto–occipitalkorteks, talamus, basal gangliyonlar ve serebellar bölge. • K. Yaouhi et al.Cognitive and brain imaging study of OSA patients.J. SleepRes. 2009;18, 36–48

  35. OUAS, Bilişsel Fonksiyonlar ve Beyin • Hipometabolizma gri cevher dansite değişikliklerini sınırlandırır. • Bu belirtiler prefrontal korteks,precuneus, parieto–occipital korteks ve cingulategyrus (midandposteriorregions) da görülür. • K. Yaouhiet al.Cognitive and brain imaging study of OSA patients. J. SleepRes. 2009;18, 36–48

  36. (a) Regional gray matter loss in OSAS patients. (b) Task-related activation in OSAS patients. 1 = left anterior cingulate cortex, 2 = posterior lateral parietal cortex, 3 = inferior temporal gyrus, 4 = parahippocampal gyrus, 5 = right quadrangular lobule, 6 = left hippocam-6 = left hippocam-pus, 7 = dorsolateral prefrontal cortex, 8 = inferior/middle frontal, 9 = thalamus, 10 = cingulate gyrus, 11 = cerebellum.*BOLD Blood oxygen level dependent Desseilles et al. Functional Brain Imaging in Sleep Disorders.Sleep 2008;31(6):777-794.

  37. Uyku ve SerebralKan Akımı • Uykuya Bağlı Solunumsal Hastalığında(UBSH) bilinen risk faktörleriyle birlikte bağımsız inme riski çok ciddi oranda artmaktadır. • Mohsenin V. Stroke and Sleep Apnea,Stroke 2001;32;1271-1278

  38. İnme, TransiyetIskemik Atak ve OUAS • OUAS da, inme gelişmesinde, serebral hipoperfüzyon ve hiperkoagulabilitenin birlikte varlığı, muhtemelen esas patofizyolojik mekanizmadır. • Bu inme riskinin artmasında, altta yatan mekanizmalar; serebral kan akımındaki azalma, serebral değişmiş otoregulasyon, artmış trombositagregasyonu ve plazma fibrinojen düzeylerini kapsar. • Mohsenin V. Stroke and Sleep Apnea,Stroke 2001;32;1271-1278

  39. Valham F.et all.Circulation 2008;118;955-960;

  40. OUAS, İnme Riski ya da Ölüm • OUAS belirgin ölçüde inme riskini ve herhangi bir nedenden ölüm riskini artırır. • Diğer bağımsız risk faktörlerinden hipertansiyonda artış vardır. • Yaggi H.K et all. N Engl J Med 2005;353:2034-41.

  41. OUAS ve İnme • UBSH varsa, inme atağından sonra ölüm için kötü prognostik faktördür. • Parra O. ,EurRespir J 2004; 24: 267–272. • İnme, OUAS lı koroner arter hastalığı olan bir hasta için önemli bir risk faktörüdür. • Valham F et all.Circulation 2008;118;955-960; • CSA ve inme birlikteliği sıktır. Bu hipokapni ve sol ventrikül sistemik fonksiyon yetmezliği ile ilişkilidir. • Nopmaneejumruslers, Kaneko, Hajek, et al.: Cheyne-Stokes Respiration in Stroke.Am J RespirCrit Care Med 2005; 171:1048–1052

  42. Uykuya Bağlı Solunum Hastalığı(UBSH) ve İnme • Ağır UBSH, iskemik inme ve transiyetiskemik atak sıklığını artırır. • İskemik inmeden sonra, bu UBSH nın sonucunu etkiler. • Rola R.Sleeprelatedbreathingdisorders in patientswithischemicstrokeandtransientischemicattacks: respiratoryandclinicalcorrelations. J PhysiolPharmacol. 2007 Nov;58 Suppl 5(Pt 2):575-82.

  43. OUAS ve İnme • OUAS AHI>15, CUAS AHI>15 ,tüm hastalar 10 yıl izlenmiş. • İzlemde hiçbir hasta takipten çıkmamış. • Ölüm birincil sonuçmuş (132 hastanın 116 izlem sırasında ölmüş.) • OUAS ve inmenin birlikte olduğu olgularda erken ölüm riski çok yüksektir. • Santraluyku apnede erken ölüm riski gözlenmemiş. • Sahlin C .et all. OSA is a risk factorfordeath in patientswithstroke; ArchInternMed.2008;168(3):297-301

  44. OUAS da Göz Komplikasyonları • Göz Komplikasyonları; • Glakom, • Nonarteritikanteriyoriskemik optik nöropati, • Görme alanı defektleri, • Papilödem, • Satralserozkoriyoretinopati, • Düşük gözkapağı sendromu. • Dhillon et all. Sleep-disorderedbreathingandeffects on ocular health.Can J Ophthalmol. 2007;42:238-43, • NietoEnriquez J. et all.[Ocular disease in sleepapneasyndrome] MedClin (Barc). 2009 Oct 24;133(15):594-8. • Gelir E, Budak MT, Ardıc S. TheRelationshipbetween CPAP UsageandCornealThickness.PLoS One.2014;9(1):e87274.doi:10.1371 • Acar M, Firat H, Acar U, Ardic S. Ocular surface assessment in patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Sleep Breath. 2013 ;17(2):583-8.

  45. A. All cardiovascular disease. B.Coronary arterydisease. Am J RespirCritCareMed. 2001; 163:19-25.

  46. C.Heart failure. D.Stroke. AmJ RespirCritCareMed. 2001;163:19-25.

  47. Sistemik Arteriyal hipertansiyon saptanan olguların tedavi sonrası dağılımını gösteren grafik. İlaç kullanımı azalan(better) beyaz kolonda, ilaç kullanımı aynı (stable)gri kolonda ve ilaç kullanımı artan (worse)siyah kolondagözlenmekte. P. Bottini et al. Respiratory Medicine (2012) 106, 1329-1334

  48. Sistemik Arteriyal hipertansiyon saptanan olguların tedavi sonrası dağılımını gösteren grafik normotansif(beyaz kolon) ve hipertansiyon (siyah kolon) gözlenmekte. P. Bottini et al. Respiratory Medicine (2012) 106, 1329-1334

  49. Yaş ve BKİ benzeyenOUAS sız ve OUAS lı erkek bireylerde gözlenen bulgular. Marin et al.AmJ RespirCrit Care Med. 2006;173:7-15.

More Related