Valoración y tratamiento de las disfunciones sexuales

1. Valoración y tratamiento de las disfunciones sexuales Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

2. si ¿La disfunción sexual puede ser un síntoma de enfermedad médica? • Puede ser el primer síntoma que se presenta en algunas enfermedades: • Diabetes mellitus • Epilepsia del lóbulo temporal • Esclerosis múltiple • Disfunción tiroidea

3. ¿Cómo se evalúan las disfunciones sexuales? • Masters y Johnson estudiaron la respuesta sexual y establecieron el paradigma para entender y tratar la disfunción sexual • Establecen 4 fases: • Deseo: Implica el agrado por la otra persona y la libido. No se dan respuestas fisiológicas específicas • Excitación: Se caracteriza por un marcado agrandamiento de genitales, lubricación en la mujer y la erección en el hombre. Esto se intensifica y se llega a la fase de meseta antes del orgasmo

4. Evaluación… • Orgasmo: Se asocia a una contracción de los músculos de la pelvis y placer, acompañado de la eyaculación en los hombres • Resolución: El agrandamiento genital desaparece de forma gradual • Todas las disfunciones sexuales se hallan en una o más de las fases de este ciclo de respuesta sexual

5. ¿Qué condiciones médicas pueden afectar a la fase de deseo? • El deseo sexual hipoactivo puede estar causado por epilepsia del lóbulo temporal, hiperprolactinemia y hipogonadismo hipogonadotrópico • La carbamazepina puede estabilizar la epilepsia del lóbulo temporal • Esto permite un incremento de la hormona luteinizante (LH) llevando a un incremento de la testosterona en las células Leydig de los testículos • La testosterona regula la líbido en ambos sexos

6. Condiciones médicas y deseo… • La bromocriptina puede reducir los niveles de prolactina • La testosterona intramuscular es eficaz para aumentar los niveles en el hipogonadismo hipogonadotrófico • Estas medicaciones pueden devolver el deseo sexual mediante la corrección del problema médico

7. Condiciones médicas y deseo… • Existen trastornos psiquiátricos que también pueden afectar a la líbido • Depresión, ansiedad, TEP • Las medicaciones psicotrópicas mejoran el trastorno y permiten recuperar la líbido • El uso apropiado de estos fármacos mejora el humor y reduce la aprehensión subyacente a la pérdida de deseo

8. ¿Qué condiciones médicas afectan a la fase de excitación? • Se asocian a una disfunción de esta fase: • Diabetes • Abuso de alcohol • Hipertensión • Hiperlipidemia • Por lo general, cualquier enfermedad que afecte al corazón suele perjudicar a la fase de excitación

9. Fase de excitación… • Afectan a la función eréctil: • Ginecomastia • Hipogonadismo • Reducción del pulso periférico • Pérdida de sensaciones • La función tiroidea, los niveles de glucosa, de testosterona y de prolactina también pueden afectar a esta fase

10. ¿Cómo se valora la etiología del problema? • El Doppler determina el flujo sanguíneo del pene • La angiografía de pene puede detectar una oclusión arterial • La cavernoscopia detecta la incapacidad valvular venosa que conduce a la impotencia • Angiografías internas pueden identificar oclusiones arteriales que impiden las erecciones o la lubricación

11. ¿Qué medicaciones pueden afectar a la fase de excitación ? • Betabloqueantes • Anticolonérgicos • Fenotiazinas de baja potencia • ISRS • Diuréticos

12. ¿En qué consiste el estudio de la tumescencia del pene nocturna (NPT)? • Consiste en un estudio del sueño durante al menos dos días • Se coloca un pletismógrafo circular (forma de aro) en el pene • Este controla los cambios de presión del pene en caso de haber una erección

13. El NPT… • El EEG de sueño graba los movimientos oculares del sueño que se asocian con erecciones firmes en sujetos saludables • Este estudio determina si la función eréctil es posible a nivel fisiológico, y por tanto la disfunción sería de origen psicológico • No obstante, la técnica presenta falsos positivos • Tan sólo es una prueba diagnóstica de ayuda al clínico

14. ¿Qué técnicas pueden aumentar el funcionamiento sexual en esta fase? • Los lubricantes hidrosolubles pueden ayudar a las mujeres con problemas de excitación • No afectan a diafragmas ni preservativos • El hombre puede reforzar sus erecciones apretando la base del pene hacia abajo con los dedos pulgar e corazón, ocluyendo así de forma parcial el flujo sanguíneo

15. ¿Qué medicaciones recuperan la función eréctil? • La aplicación intrauretral de Alprostadil (prostaglandina vasodilatadora) puede reforzar la erección • Si la vasculatura no se halla afectada • Estas erecciones se dan en ausencia de estimulación sexual y son reforzadas por ella • El rango de dosis oscila entre 500-1000 mcg

16. Medicaciones… • El Sildenafil es una medicación oral que refuerza la erección mediante la inhibición del metabolismo del monofosfato de la guanosina • Se relaja la musculatura genital y permite la vasodilatación y erección • No tiene efecto en ausencia de estimulación sexual • Los efectos secundarios incluyen enrojecimiento, dispepsia y dolor de cabeza • Está contraindicado en pacientes que toman nitratos • La dosis oscila entre los 50-100 mg

17. ¿Qué puede hacer la psicoterapia psicodinámica? • Puede ayudar a resolver conflictos inconscientes relacionados con la expresión sexual • Se explora el significado de la excitación y se trabajan los miedos • Permitiendo así que esto no interfiera en la relación sexual

18. ¿Y la terapia de conducta? • Masters y Johnson describieron una técnica que enfatiza el descondicionamiento de la respuesta de estrés asociada al acto sexual • Las parejas dejan de realizar el coito para iniciarse en una exploración sensitiva y focalizada que les proporciona placer sin el contacto genital • Cuando se sienten mejor, progresan hacia un contacto sexual más profundo de acuerdo a un protocolo establecido que permite fortalecer los sentimientos con seguridad y control

19. Terapia de conducta… • H.S. Kaplan modificó esta técnica para incluir una mayor exploración de las dinámicas individuales y de pareja así como la comunicación entre ésta • Utiliza las mismas técnicas de descondicionamiento e incluye una mayor valoración y tratamiento de los estilos de comunicación desadaptativos • También considera las dinámicas individuales, los posibles conflictos asociados a la disfunción sexual

20. ¿Existen intervenciones que restauren la función de excitación? • Las angioplastias permiten una opertura arterial que conlleva a restaurar la potencia de la lubricación • Intervenir las válvulas venosas, la causa vascular más común de impotencia, se restaura la función eréctil

21. ¿Existe alguna disfunción asociada a la fase de meseta? • No, las disfunciones en esta fase se asocian al malfuncionamiento de otras fases • Las disfunciones orgásmicas prolongan la fase de meseta en ambos sexos • Esto conlleva un discomfort e irritabilidad posterior secundario a la tensión sexual y el agrandamiento genital

22. ¿Cuál es la causa de la disfunción orgásmica? • La neuropatía periférica, los conflictos psicodinámicos y las medicaciones • Entre las medicaciones se incluyen los ISRS (fluoxetina, paroxetina y sertralina); los IMAOs y fármacos anticolinérgicos (tricíclicos) • Los alfa2bloqueantes pueden afectar a la emisión de esperma

23. ¿Cómo podemos ayudar a los pacientes que toman ISRS? • Cuatro mg de ciproheptadina, un antagonista de la serotonina, tomado 30 minutos antes del acto sexual puede ayudarles • También se pueden pautar otros antidepresivos sin estos efectos secundarios • Bupropion, nefazadona

24. ¿Qué tratamientos hay para la eyaculación precoz? • Los ISRS pueden ayudar • Masters y Johnson describen un método conductual que descondiciona la ansiedad asociada a la eyaculación precoz • El hombre comunica a la pareja que va a eyacular y entonces ésta interrumpe la estimulación • Apreta el glande con el índice y el corazón y presiona la uretra con el dedo pulgar • La pareja alarga cada vez más la actividad sexual antes del orgasmo con este método