Klasifikace uroteliálních lézí a její klinická interpretace 1/3

1. Klasifikace uroteliálních lézía její klinická interpretace 1/3 Jaroslava Dušková* Marko Babjuk** Ústav patologie * a Urologická klinika** 1.LF UK a VFN a Katedra patologie* a Katedra urologie ** IPVZ, Praha

2. The WHO/ISUP Consensus Classification of Urothelial Neoplasmsof the Urinary Bladder Epstein JI, Amin MB,Reuter VR, Mostofi FK, & the Bladder Consensus Conference Committee Am.J. Surg. Pathol.,22,1998,1435-48

3. Chapter 2Tumours of the urinary system pp. 90- 57in:Pathology and Genetics of the Urinary System and Male Genital Organs WHO classification of tumours, IARC Press, Lyon 2004

4. Terminologie …the term UROTHELIAL be used rather than „transitional“...

5. Normální urotel vrstvený měnlivý počet vrstev prázdný měchýř 4 - 6 plný měchýř 2 - 3

6. Normální urotel Buňky: bazální intermediární povrchové (krycí, „deštníkové “) někdy polyploidní, dvoujaderné neuroendokrinní

7. Lamina propria mucosae elastická a kolagenní vlákna cévy nervy

8. Histology and Fine Structure of the Muscularis Mucosae of the Human Urinary Bladder Dixon JS, Gosling JA J. Anat., 1983, 136,2, 265-271

9. Dixon JS, Gosling JAHistology and fine structure of the muscularis mucosae of the human urinary bladder. J. Anat., 1983, 136,2, 265-271 • MM je ve všech úsecích měchýře • na rozdíl od svaloviny detrusoru obsahuje hojně glykogenu a nesp. cholinesterázu • stejně jako detrusor má bohatou inervaci cholinergními vlákny

10. The Usefulness of the Levelof the Muscularis Mucosae in the Staging of Invasive Transitional Cell Carcinoma of the Urinary Bladder Younes M, Sussman J., True LD Cancer, 66, 1990,543-8

11. „Variace“ urotelu – mírné reaktivní změny Brunnovy čepy hlenová metaplázie dlaždicová metaplázie (nekeratinizující, vaginálního typu)

12. Submucosa nesouvislá muscularis mucosae nápadná řada větších cév význam pro staging uroteliálních ca (pT1a, pT1b, pT1x)

13. Muscularis propria - m. detrusor urinae tři neúplně separované vrstvy hladkosvalové sítě(v oblastitrigona dvě) vlákna přestupují na sousední orgány (rectum, vagina, prostata) cirkulární preprostatický hladkosvalový sfinkter(pouze u muže) Přítomnost/absence svaloviny detruzoru má být vždy zmíněna v bioptickém nálezu endoresekátů měchýře !

14. Zásobení měchýře cévní aa. vesicales sup. et inf. z aa. iliacae int. plexus venosus vesicalis do vv. iliacae int. nervové plexus vesicalis – sympat.& parasympat. lymfatické nodi lymphatici iliaci externi lymf. cévy ve sliznici i svalovině

15. The WHO/ISUP Consensus Classification • Hyperplasia • Flat lesions with atypia • Papillary neoplasms • Invasive neoplasms

16. The WHO/ISUP Consensus Classification I. Hyperplasia Flat Papillary

17. The WHO/ISUP Consensus Classification II. Flat lesions with atypia Reactive (inflammatory) atypia Atypia of unknown significance Dysplasia (LG IUN) CIS (HG IUN)

18. The WHO/ISUP Consensus Classification III. Papillary neoplasms • Papilloma • Inverted papilloma • Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential PUNLMP • Papillary carcinoma, low grade • Papillary carcinoma, high grade

19. The WHO/ISUP Consensus Classification IV. Invasive neoplasms Lamina propria invasion (pT1a,b) Muscularis propria (detrusor muscle) invasion (pT2)

20. I. Hyperplazie Plošná Papilární

21. Hyperplazie Def:pravidelné zvýšení počtu vrstev urotelu (min. >7, zpravidla >10) s lehce zvětšenými buněčnými jádry a zachovalou architektonikou.

22. Hyperplazie papilární • urotel jako u plošné • papily : “špičky” tvořené epiteliální proliferací • minimální povytažení stromatu do bazálního úseku uvedené formace • postrádají ve vyšších úsecích vaskularizaci stromatu

23. Hyperplazie Význam: prekanceróza • 70% pacientů s urotel. ca v nich má tytéž mutace) • vznik vaskularizace v horních úsecích papil hyperplázie přechod v LG ca

24. Metaplazie Def: změna jedné diferencované struktury (v daném případě epitelové - urotelu)v jinou.

25. Vznik: iritace Typy: dlaždicová rohovějící nerohovějící hlenová nefrogenní - světlobuněčná Metaplazie urotelu

26. Metaplazie Význam: • dif. dg. problém • s účastí atypie prekanceróza

27. The WHO/ISUP Consensus Classification II. Ploché léze s atypiemi • Reaktivní (zánětlivé) atypie • Atypie nejistého významu • Dysplazie (LG IUN) • CIS (HG IUN)

28. Reaktivní (zánětlivé) atypie- dg. znaky • architektura: mírné poruchy maturace, stratifikace počet vrstev může být vyšší (reaktivní hyperplazie) • urotelie: anizocytóza, anizokaryóza, n/c mírně vyšší • okolí: zán. hyperémie, celulizace

29. Reaktivní (zánětlivé) atypiepo chemoterapii a záření • výraznější než při jiných zánětech • cytoplasma: degenerativní změny(hydrops, vakuolizace, amfofilie, eozinofilie) • jádra: bizarní, regresivně změněná, nápadné nukleoly n/c poměr zůstává nízký! Dif. dg.: zbytky léčeného tumoru

30. Atypie nejistého významu Def.: změny obdobné reaktivně zánětlivým, u nichž je v nesouladu vyšší stupeň atypií s malou intenzitou změn zánětlivých

31. Dysplazie Def: změny normálního uspořádání urotelu, a to jak z hlediska cytologického, tak architektonického.

32. Dysplazie • bez zánětu • se zánětem • v urotelu plošném papilárním

33. Dysplazie LG IUN - nízkého stupně - mírná HG IUN/ CIS - vysokého stupně (střední a těžká)

34. Dysplazie- dg. znaky architektonika jádra

35. architektonika rozšíření bazální vrstvy ztráta polarity buněk ztráta koheze anizocytóza anizokaryóza mitózy četnější mitózy v horních vrstvách epitelu jádra zvětšení nepravid. kontury zhrubění chromatinu a hyperchromázie (aneuploidie) posun n/c ve prospěch jádra Dysplazie- dg. znaky

36. lehká střední těžká Dysplazie – dg. znaky G1 G2 G3 definiční znaky těchto plošných dysplazií odpovídají dříve vymezeným (WHO 1973) pro uroteliální kryt papilárních uroteliálních lézí

37. LG IUN - dg. znaky – lehká dyspl. • architektura: mírné poruchy maturace stratifikace a povrchové buňky zachovány • urotelie: anizocytóza, anizokaryóza, n/c mírně vyšší, nukleoly nápadné • okolí: zpravidla bez zánětu

38. HG IUN - dg. znaky – střední dyspl. • architektura: náznak stratifikace poruchy polarizace povrchové buňky zachovány • urotelie: anizocytóza, anizokaryóza n/c zřetelně vyšší, nukleoly nápadné • okolí: zpravidla bez zánětu

39. HG IUN - dg. znaky - těžká d.- CIS ICD-O 8120/2 • architektura: • ztráta stratifikace, • poruchy polarity • povrchové buňky zpravidla nezachovány • počet vrstev: stejný, vyšší i nižší • denudující cystitis -ztráta koheze

40. HG IUN - dg. znaky - těžká d.- CIS • urotelie: • anizocytóza • anizokaryóza • jaderné dysplastické změny • může jít o monomorfní vrstvu malých nebo velkých nezralých buněk !! • n/c zřetelně vyšší • nukleoly nápadné

41. HG IUN - dg. znaky - těžká d.- CIS ICD-O 8120/2 • okolí: • bez zánětu • se zánětem

42. HG IUN - CIS • varianty: • pagetoidní • dispersní • clinging • nemusí být vysoký n/c poměr • výjimečně může být zachována vrstva krycích (umbrella) buněk

43. Morphologic Expressions of Urothelial Carcinoma In Situ Mc Kenney JK, Gomez JA, Desai S, Lee MW, Amin MB Am. J. Surg. Pathol., 2001, 25,3, 356-362

44. Pět morfologických forem uroteliálního CIS • velkobuněčný s atypiemi • velkobuněčný bez atypií • malobuněčný • clinging • kancerizace urotelu pagetoidní nebo podrůstající jednotlivé typy se často kombinují