Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione V. MONALDI - NAPOLI

1. Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione V. MONALDI - NAPOLI Unità Operativa Complessa di Ortopedia Primario: Dott. Roberto Magri

2. R. MAGRI Chirurgia Ortopedica e Tromboembolismo venoso

3. INCIDENZA DI TVP NEI DIFFERENTI TIPI DI CHIRURGIA Chirurgia generale USA Europa 30% 16% 1% in pazienti di alto rischio Chirurgia urologica 25% (10-40%) 1-3% Chirurgia ginecologica 20% (7-45%) 1-5% Neurochirurgia 30% (9-50%) 1.5-3% 4% Chirurgia ortopedica 45-70% 5 4 3 2 1 0 10 20 30 40 50 60 70 Incidenza di TVP Incidenza di EP fatale

4. FREQUENZA DI TVP IN CHIRURGIA ORTOPEDICA • La chirurgia ortopedica maggiore espone il paziente ad un rischio estremamente elevato di malattia tromboembolica: ad esempio nelgli inrerventi di artroprotesi da’anca o di ricostruzione del ginocchio il rischio è: TVP EP dal 45 al 70% > 20% con 1-3% fatali Roberts et al 1986

5. VIRCHOW ( 1854 )

6. IPERCOAGULABILITA’ DEL SANGUE PER MODIFICAZIONI CHIMICO-FISICHE • LESIONE DELLA PARETE VASALE • RALLENTAMENTO DELLA CORRENTE EMATICA

7. PARSON e LEE

8. NELLA CARRIERA DI UN CHIRURGO SONO POCHE LE CIRCOSTANZE CHE POSSONO ASSUMERE CARATTERE PIU’ TRAGICO DI QUELLE CONSISTENTI NEL FATTO DI ESEGUIRE CON SUCCESSO UN INTERVENTO CHIRURGICO DIFFICILE ...DI VEDERE TUTTO PROCEDERE BENE… E POI TROVARSI DI FRONTE AD UNA SITUAZIONE TRAGICA E VEDERE IL PAZIENTE MORIRE A SEGUITO DI UN’ EMBOLIA POLMONARE MASSIVA SEGUITA DALLA MORTE COSI’ RAPIDA CHE NON VI E’ POSSIBILITA’ DI ATTUARE ALCUNA PROCEDURA TERAPEUTICA ………

9. NON TUTTE LE FLEBOTROMBOSI PORTANO A T ROMBOEMBOLIA POLMONARE

10. LA TVP PUO’ ESSERE CLASSIFICATA IN RELAZIONE ALLA SEDE ANATOMICA IN:

11. DISTALE (COLLO PIEDE E PIEDE) • AL POLPACCIO (SOTTO LA BIFORCAZIONE POPLITEA) • POPLITEA • PROSSIMALE (A LIVELLO DELLE VENE FEMORALI E ILIACHE)

12. IL PRIMO SEGNALE DI UNA TROMBOSI OCCULTA E’ RAPPRESENTATO A VOLTE

13. DA UNA ECLATANTE SINTOMATOLOGIA POLMONARE E CARDIOCIRCOLATORIA

14. INCIDENZA DELLA T.E.P. NEGLI OPERATI SOPRA I40 ANNI

15. 1-2 %

16. INCIDENZA ANNUA DI T.E.P. NEGLIU.S.A.

17. 600000 CASI 1/3 LETALI

18. INCIDENZA DI T.V.P. NEL CORSO DELLE AUTOPSIE

19. 60 %

20. INCIDENZA DI TEP CAUSA DI MORTE NEGLI INTERVENTI CHIRURGICI(U.S.A.)

21. 0,1 %

22. IN ORTOPEDIA ANCHE UNA PROCEDURA BANALE ( AD ESEMPIO LA RIDUZIONE DI UNA SEMPLICE FRATTURA ) PUO’ CAUSARE UNA EMBOLIA POLMONARE FATALE

23. MOLTI CHIRURGHI PENSANO CHE UNO STATO TROMBOFILICO (CAUSA DI T.V.P.) POSSA ESSERE DETERMINATO DA TRAUMI MA ANCHE DA MANOVRE RIDUTTIVE O CHIRURGICHE

24. L’ESPERIENZA INDUCE PERO’ A PENSARE CHE, PERLOMENO IN ALCUNI CASI, UNA CONDIZIONE TROMBOFILICA DI BASE DEL TUTTO MISCONOSCIUTA, ESISTE GIA’ E VIENE SLATENTIZZATA DA CIRCOSTANZE ACCIDENTEALI (traumi, intervento chirurgico, etc.)

25. DOMANDE DA PORSI

26. PERCHE’ IN ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA SI HA UNA ELEVATA INCIDENZA DELLA TVP? 2. QUALE PREVENZIONE E PROFILASSI SONO LE MIGLIORI? 3. QUALI LE IMPLICAZIONI MEDICO LEGALI ?

27. SOTTO IL PROFILO EPIDEMIOLOGICO UNA DEFINIZIONE NUMERICA DELLA TVP IN ORTOPEDIA RISULTA ANCORA OGGI DIFFICILE

28. INFATTI LA COMPARSA DELLA TVP NELL’ARTO OPERATO O CONTROLATERALE E’ SPESSO ASINTOMATICA E L’EVOLUZIONE SILENTE

29. NELLA CHIRURGIA ORTOPEDICA MAGGIORE DEGLI ARTI INFERIORI

30. INCIDENZA (IN ASSENZA DI PROFILASSI ) • TVP 40-70% • TEP 2-16% • TEP fatale 1,8-3,4%

31. UN EVENTO TROMBOTICO PUO’ AVVENIRE NELL’ARTO OPERATO NELL’ 80-90% DEI CASI ENTRO LE PRIME 48 ORE DOPO L’INTERVENTO

32. UN RISCHIO REALE DI TVP SI PUO’ AVERE COMUNQUE FINO A SEI SETTIMANE DOPO L’INTERVENTO CON PICCHI DI INCIDENZA IN QUARTA E TREDICESIMA GIORNATA

33. FATTORI DI RISCHIO PER UNO STATO TROMBOFILICO

34. Varici • Emopatie (iperviscosità) • Paralisi arti inferiori • Sindrome nefrosica • Obesità • Ormonoterapia (estrog.) • Ischemia cerebrale • Etc…. • Eta ( oltre i 40 anni) • Neoplasie maligne • Immobilizzazione prolungata • Scompenso cardiaco • Infarto miocardico • Infezioni • Diabete

35. CLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI IN RELAZIONE AL RISCHIO DI EVENTO TROMBOEMBOLICO

36. BASSO RISCHIO (50%) Intervento chirurgico di breve durata.Pazienti di età <40a. Senza fattori di rischio.Piccola chirurgia MEDIO RISCHIO(20-30%) Intervento di media durata(>30min)pazienti di >40 a. con alcuni fattori di rischio ALTO RISCHIO (10-20%) Intervento di chirurgia maggiore.Pazienti di > 40a. con precedenti trombotici

37. Definizione di alto rischio Chirurgia ortopedica maggiore del femore e del ginocchio Chirurgia pelvica o addominale maggiore per tumori Precedenti trombosi venose profonde o embolia polmonare Precedente trombocitopenia da eparina non frazionata

38. TRATTAMENTI PROFILATTICI

39. BASSO RISCHIO: NESSUNA PROFILASSI FARMACOLOGICA (mobilizzazione precoce) MEDIO RISCHIO: PROFILASSI FARMACOLOGICA (pratiche riabilitative) ALTO RISCHIO: PROFILASSI FARMACOLOGICA, PRESIDI ORTOPEDICI-RIABILITATIVI, FILTRI CAVALI, ETC.

40. RISCHIO DITEP

41. …..E’ MASSIMO NELLA SECONDA SETTIMANA DOPO L’INTERVENTO E PUO’ MANIFESTARSI FINO ALLA SESTA SETTIMANA

42. IN ASSENZA DI PROFILASSI L’INCIDENZA DI TEP

43. 23 % IN FORMA ASINTOMATICA 0,2-3,4 % IN FORMA SINTOMATICA

44. INCIDENZA ANNUA DI TEP (SALVATI et Al. 1998)

45. U.S.A = 500000 • FRANCIA = 300000 • ITALIA = 50000

46. L’ORTOPEDIA E’ UNA….

47. .....CHIRURGIA • TRAUMATIZZANTE • PREVEDE MANIPOLAZIONI (posizione degli arti, manovre riduttive, etc.) • USO DI TOURNIQUET, TRAZIONI ETC. • SCARSA MOBILIZZAZIONE POST-OPERATORIA

48. I PUNTI CRITICI DELLA EMODINAMICA DEL RITORNO VENOSO NEGLI ARTI INFERIORI SONO

49. PROSSIMITA’ DELLA VENA FEMORALE • PROSSIMITA’ DELLA VENA POPLITEA (PUNTO DI CONFLUENZA DELLE VENE DELL’ARTO INFERIORE IN UN UNICA VENA)

50. PER POTER ATTUARE UNA EFFICACE PREVENZIONE SECONDARIA