Azienda Ospedaliera “V. Cervello”
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Azienda Ospedaliera “V. Cervello” Palermo I° DIVISIONE DI PNEUMOLOGIA G. Ferrara Corticosteroidi e broncodilatatori nell’asma bronchiale Giuseppe Ferrara 23-24 maggio, Acireale. TRATTAMENTO. Obiettivo: controllo dell’asma.  Prevenire l’evoluzione dell’asma in ostruzione

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Presentation Transcript


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

Azienda Ospedaliera “V. Cervello”

Palermo

I° DIVISIONE DI PNEUMOLOGIA

G. Ferrara

Corticosteroidi e broncodilatatori nell’asma bronchiale

Giuseppe Ferrara

23-24 maggio, Acireale


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

TRATTAMENTO

Obiettivo: controllo dell’asma

Prevenire l’evoluzione dell’asma in ostruzione

irreversibile del flusso aereo

¨Prevenire emergenze e ricoveri

¨ Ridurre gli effetti indesiderati dei farmaci antiasmatici

¨ Consentire al paziente di svolgere qualsiasi attività

¨ Ridurre la variabilità circadiana del PEF al di sotto del 20%


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

TRATTAMENTO

Obiettivo: controllo dell’asma

 Selezione di farmaci appropriati

 Utilizzo di farmaci a lungo termine

 Trattamento degli attacchi d’asma

 Identificazione dei meccanismi che peggiorano l’asma per

evitarli

 Educazione del paziente a gestire la propria condizione

 Monitoraggio e modifica della cura dell’asma per ottenere

il controllo a lungo termine


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

TRATTAMENTO

Obiettivo: controllo dell’asma

TERAPIADI FONDO (soprattutto anti-infiammatori)

TERAPIA

SINTOMATICA

(soprattuttobroncodilatatori short-acting)

*Controllo dell’asma


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

TRATTAMENTO

Vie di somministrazione

La somministrazione per via inalatoria

è preferita:

• alteconcentrazione di farmaco liberata

direttamente nelle vie aeree

• potente effetto terapeutico

• scarsi effetti collaterali sistemici


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

L’infiammazione porta nel tempo ad alterazioni strutturali delle vie aeree

Flogosi

cronica

Flogosi acuta

Rimodellamento

delle vie aeree

Aumento della membrana basale, ispessimento fibrotico

della parete bronchiale

Liberazione di mediatori da cellule infiammatorie (iperemia, edema, broncospasmo)

Infiltrazione di cellule

infiammatorie nella parete bronchiale, sfaldamento epiteliale


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

Acute

inflammation

Steroid

response

Chronic inflammation

Structural changes

Time

Infiammazione nell’asma

Barnes PJ


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

Terapia rivolta a risolvere gli episodi acuti piuttosto che a prevenirne l’insorgenza

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

TOTALE

severa

moderata

lieve

lieve

persistente

persistente

persistente

intermittente

antinfiammatori

beta 2-agonisti a breve durata


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

Evoluzione della terapia dell’asma

Inibitori dei

leucotrieni

steroidi

inalatori

ß2-

agonisti

Rimodellamento

Infiammazione

Broncospasmo

1975

1980

1985

1990

1992

1995

2000


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

TERAPIA FARMACOLOGICA

¨

¨

Farmaci sintomatici

¨

Farmaci sintomatici

Farmaci di fondo

¨

Farmaci di fondo

DA PRENDERE AL BISOGNO

DA PRENDERE AL BISOGNO

DA PRENDERE CONTINUATIVAMENTE

DA PRENDERE CONTINUATIVAMENTE

¨

¨

Beta 2 agonisti a breve

¨

¨

Beta 2 agonisti a breve

¨

¨

Steroidi per via inalatoria

Steroidi per via inalatoria

Steroidi per via inalatoria

Steroidi per via inalatoria

durata per via inalatoria

durata per via inalatoria

¨

¨

Steroidi per via sistemica

Steroidi per via sistemica

¨

¨

Steroidi per via sistemica

Steroidi per via sistemica

¨

Teofillina a rilascio prolungato

¨

Anticolinergici

¨

¨

Antileucotrieni

¨

¨

Beta2agonisti inalatori a lunga

durata d’azione

¨

¨


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

Il controllo dell’asma

GINA ‘06


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

STEP 1

STEP 2

STEP 3

STEP 4

STEP 5

Opzione principale

β2-agonisti a breve azione al bisogno

CSI a bassa dose

CSI a bassa dose + LABA

CSI a media dose + LABA

CSI a alta dose + LABA

Altre opzioni

(in ordine decrescente di efficacia)

Anti-leucotrieni *

Cromoni

CSI a bassa dose + anti-leucotrieni *

CSI a bassa dose + teofilline-LR

CSI a dose medio-alta

aggiungere 1 o più:

Anti-leucotrieni

Teofilline-LR

aggiungere 1 o più:

Anti-leucotrieni

Anti-IgE (omalizumab) **

Teofilline-LR

CS orali

β2-agonisti a breve azione al bisogno

Programma di educazione

Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicati

CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio

* nei pazienti con asma e rinite rispondono bene agli Anti-leucotrieni

** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml

Approccio progressivo alla terapia

dell’asma nell’adulto


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto

La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione dovrebbe essere guidata da:

  • Gravità dell’asma

  • Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie formulazioni dei farmaci antiasmatici

  • Considerazioni di costo-efficacia

  • Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento

  • Iniziare con lo step 2 o 3, a seconda della gravità della malattia: mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento del controllo iniziando con lo step 3


Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell asma nell adulto

Livello

Controllato

Non controllato

Parzialmente controllato

Riacutizzazione

Azione

Continua o step-down

Step-up

Valutare lo step-up in base a considerazioni di “costo-efficacia”

Trattare riacutizzazione e considerare lo step-up

Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

Terapia farmacologica

Farmaci per il controllo dell’asma

  • Glucocorticosteroidi inalatori

  • ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione

  • Antagonisti recettoriali dei leucotrieni

    In sottogruppi

  • Anti-IgE (omalizumab)

  • Glucocorticosteroidi orali

  • Metilxantine a lento rilascio

  • Cromoni


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

Terapia farmacologica

  • Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità

  • I corticosteroidi inalatori:

    • Riducono la mortalità per asma

    • Prevengono le riacutizzazioni

    • Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco d’emergenza

    • Migliorano la funzione polmonare

    • Riducono l’infiammazione bronchiale e possono ridurre il rimodellamento


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

Terapia farmacologica

Farmaci per il sollievo dei sintomi:

  • ß2-agonisti inalatori a rapida azione

  • Glucocorticosteroidi sistemici

  • Anticolinergici

  • Metilxantine ad azione rapida


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

Farmaci antiasmatici raccomandati

Step 1: Adulti

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

Farmaci antiasmatici raccomandati

Step 2: Adulti

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A)

Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa all’opzione principale.

Farmaci antiasmatici raccomandati

Step 2: Adulti


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

Farmaci antiasmatici raccomandati

Step 3: Adulti

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il buon controllo (A)

Farmaci antiasmatici raccomandati

Step 3: Adulti


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

35

Assenza di effetto dose-risposta dei corticosteroidi nei pazienti con asma moderato

30

Budesonide

25

fluticasoneI

fluticasoneI

20

fluticasoneI

FEV1 (% from run-in)

15

fluticasoneI

10

5

0

-5

Placebo

50

100

200

400

500

800

1000

ICS daily dose (µg)


Interazione sinergica tra broncodilataotre e corticosteroide

corticosteroide

LABA

Effetto antinfiammatorio

Broncodilatazione

Il legame tra corticosteroide e recettore potenzia l’affinità

recettoriale verso i broncodilatatori

A sua volta, il legame tra LABA e recettore facilita il legame tra

steroide e recettore

Interazione sinergica tra broncodilataotre e corticosteroide

ß2-recetore

Recettore per i

corticosteroidi


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

FP-salm 50/250

FP 250

SALM 50 †

Placebo †

70

60

50

40

L/min

30

20

10

0

-10

-20

-30

84

0

7

14

21

28

35

42

49

56

63

70

77

Days

FP+salm 50/250 mcg verso i singoli componenti

Shapiro et al, AJRCCM 2000


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

Farmaci antiasmatici raccomandati

Step 4: Adulti

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

Farmaci antiasmatici raccomandati

Step 4: Adulti

La combinazione con una dose più alta di CSI ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di CSI (A)

L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B)


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

Farmaci antiasmatici raccomandati

Step 5: Adulti

Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

Step-up e step-down

L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità

L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D)

Uno studio ha dimostrato che la riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA può essere più efficace nel mantenere il controllo dell’asma quando si utilizza la combinazione precostituita, a dosaggio di CS inferiore, mantenendo quindi il LABA, rispetto all'utilizzo del solo CS al dosaggio presente nella combinazione in atto(B)


Il controllo totale dell asma migliora con il trattamento prolungato

Il controllo totale dell’asma miglioracon il trattamento prolungato

100

Salm/FP

Fluticasone

80

60

% di pazienti controllati ogni settimana

40

20

0

-4

0

4

8

12

16

20

24

28

32

36

40

44

48

52

Settimane

Bateman et al , ARJCCM 2004


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

Budesonide e teofillina nell’asma moderato

7.5

BUD 800µg/day + theophylline

BUD 1600µg/day

p = 0.03 overall

5.0

% predicted FEV1

2.5

0

-2.5

Baseline

3

6

9

12

Week

Evans et al, NEJM 1997


Azienda ospedaliera v cervello palermo i divisione di pneumologia g ferrara

Metanalisi di confronto tra teofillina e salmeterolo

1

* p < 0.001

2

3

4

5

Study

6

7

8

9

*

Combined

-20

-10

0

10

20

30

40

50

Favourstheophylline

Favours salmeterol

Davies et al, Resp Med 1998


Quali strategie terapeutiche nell asma

Quali strategie terapeutiche nell’asma

  • Scegliere la strategia che ottiene e mantiene il controllo dell’asma

    • Non realistico un effetto sulla storia naturale

    • Di incerto significato l’effetto sull’infiammazione bronchiale

  • Scegliere la strategia che permette

    • L’uso della dose più bassa possibile di CSI

    • Una semplificazione della terapia che migliori l’aderenza al trattamento

    • Una buona accettazione da parte del paziente


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