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感染性心内膜炎 infective endocarditis

感染性心内膜炎 infective endocarditis. 上海交通大学附属第六人民医院 心内科 陆志刚. 瓣膜. 间隔缺损 腱索 心壁内膜. 动脉内膜. Infective endocarditis （ IE ）. 概念：. 微生物 microbe. 心内膜 endocardium. 赘生物 vegetation. 让我们先从身边 2 名患者的诊治经过说起 ……. 认识 IE. Infective endocarditis （ IE ）. 分类 ：. Infective endocarditis （ IE ）. ※ 自体瓣膜心內膜炎

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感染性心内膜炎 infective endocarditis

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Presentation Transcript

  1. 感染性心内膜炎infective endocarditis 上海交通大学附属第六人民医院 心内科 陆志刚

  2. 瓣膜 间隔缺损 腱索 心壁内膜 动脉内膜 Infective endocarditis （IE） 概念： 微生物 microbe 心内膜 endocardium 赘生物 vegetation

  3. 让我们先从身边2名患者的诊治经过说起…… 认识IE

  4. Infective endocarditis （IE） 分类：

  5. Infective endocarditis （IE） ※自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis • 人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis • 静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers

  6. Etiology ： 链球菌65% subacute—草绿色 葡萄球菌25% acute—金黄 少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、衣原体。

  7. 链球菌 葡萄球菌

  8. high pressure chamber aortic artery aortic regurgitation congenital orifice defect ventricular side of the valve low pressure chamber pathology（acute）： 一、hemodynamics 赘生物形成

  9. pathology（subacute）： 二、NBTE（非细菌性心内膜炎）：内皮 受损—胶原暴露—血小板聚集—血小 板沉积—非细菌赘生物形成 三、菌血症bacteriemia: 皮肤粘膜感染—细菌入血 四、excrescence infected by bacteria 细菌感染无菌赘生物，并定居、繁殖

  10. ※临床表现clinical manifestations: • Fever 全身不适、食欲不振、盗汗、 头痛、背痛、心衰和栓塞症状。 • Cardiac murmur 基础心脏病underlying disease 继发瓣膜损害 secondary valvular injury

  11. ※临床表现clinical manifestations: 三、

  12. 瘀点 petechiae 指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhage

  13. Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色

  14. Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节 Janeway损害 手掌、足底无痛性出血斑

  15. ※Clinical Manifestations: • Arterial embolism brain heart spleen kidney mesentery limb pulmonary embolism • Non-specific syptoms 1 脾大splenomegaly 2 贫血anaemia 3 杵状指/趾

  16. 并发症complication 一、

  17. 并发症complication 二、bacterial aneurysm 细菌性动脉瘤 brain、internal organs、 limb 近端主动脉

  18. 并发症complication 三、transferred abscess迁移性脓肿 liver、spleen、marrow、nervous system

  19. 并发症complication 四、nervous system: brain embolism brain bacterial aneurysm cerebral hemorrhage toxic encephacopathy brain abscess purulent meningitis

  20. 并发症complication 五、kidney 1、renal artery embolism renal infarction 2、facal and diffused glomerulonephritis 3、renal abscess

  21. 实验室和其他检查Laboratory investigations and other tests • Routine control 1、hematuria、mild proteinuria 2、anaemia • Immunology 丙球20%、免疫复合物80% 类风湿因子50% 补体

  22. 实验室和其他检查Laboratory investigations and other tests • 血培养Bloocl Cullure ·subacute 未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养 次日无细菌生长再采血3次即开 始治疗 已用抗生素：停药2—7日采血治疗； ·acute：入院即采血3次，之后马上治疗。

  23. Blood culture

  24. 实验室和其他检查Laboratory investigations and other tests • 心电图electrocardiography 急性心肌梗死acute myocardial infarction 传导异常 abnormal conduction

  25. 实验室和其他检查Laboratory investigations and other tests • UCG※ Underlying disease：valvular disease、congenital heart disease 赘生物：经胸壁 50%~75% 经食道 95% Cardiac complication：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液

  26. Duke诊断标准 • 主要诊断标准 • 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。 • 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全

  27. 鉴别诊断differential diagnosis • 急 性acute—金黄色葡萄球Staphylococcus aureus、淋球gonococcus、肺炎球菌pneumococcus和革兰氏阴性杆菌败血症 • 亚急性subacute —急性风湿热acute rheumatic fever、系统性红斑狼疮SLE、左房粘液瘤left atrial myoxoma、淋巴瘤腹腔内感染intra-abdominal infection of lymphoma 、结核病tuberculosis等

  28. 急性风湿热 系统性红斑狼疮

  29. ※治疗treatment 一、principle of antimicrobial therapy： • 早期应用 early • 充分用药sufficient：杀菌性、大剂量、长疗程 • 静脉用药为主intravenous • 病原微生物不明时unknown pathogen：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素 • 病原微生物已分离时unknown pathogen ，据药敏结果

  30. ※治疗treatment • 经验治疗： 急性 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt 加氨苄西林 2g q 4h iv 或 庆大霉素 160～240mg qd iv 亚急性 青霉素 320～400万 q 4～6h 或加庆大霉素

  31. ※治疗treatment • 已知致病微生物 青霉素 敏感 首选青霉素 耐药 青霉素加庆大 甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林 耐药 万古霉素 真菌感染 两性霉素B

  32. ※治疗treatment 二、人工瓣膜置换术适应症indication of prosthetic replacement • Heart failure • Fungal endocarditis • 血培养持续阳性或反复复发 • Recurrent arterial embolism，赘生物≥10mm • A-V block

  33. 预后prognosis 自然病程natural course of disease： acute 4周内死亡 subacute ≥6月 细菌学治愈bacterial cure: 五年存活率 60%~70% 复发relapse：10%在治疗后数月或数年再发

  34. 预后prognosis  不良因素： heart failure aortic valvular impairment renal failure G- bacteria or fungal the aged

  35. 预后prognosis  死亡原因： heart failure renal failure thrombosis bacterial aneurysm rupture severe infection

  36. 预防prevention 易患因素 短暂性菌血症 预防 人工瓣膜置换术后 感染性心内膜炎史 体—肺循环分流术后 心脏瓣膜病 先天性心脏病 口腔、上呼吸道 泌尿、生殖、消化道 链球菌 肠球菌

  37. 人工瓣膜心内膜炎prothetic valve endocarditis

  38. 人工瓣膜心内膜炎prothetic valve endocarditis • diagnosis：fever、new murmur、Splenomegaly or peripheral embolism 血培养同一种细菌阳性结果至少2次 • 预后不良unfavorable prognosis • 难治愈：延长疗程，加庆大 • 早期手术operation

  39. 静脉药瘾者心内膜endocarditis in intravenous drug abusers • Young male • skin Staphylococcus aureus • Normal valve, tricuspid 50% • Acute infective lesion • Septic pulmonary embolism

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