História clínica

1. História clínica Cláudio Jerônimo da Silva UNIAD - UNIFESP CEAD - Jundiaí-SP

2. História • Início do relacionamento • Início da terapia • Ambiente acolhedor como conduzir à sala anotações postura / atitude • Tempo adequado

3. Identificação • Nome / idade / sexo • Estado civil • Profissão • Endereço • Telefone • Data da entrevista • Entrevistador

4. História clínica • História familiar • História pessoal: pregressa / atual • História do uso da substância • História de outras doenças • História de risco de pegar HIV • Personalidade • Exame Psíquico

5. História familiar • Ambos pais • Irmãos • Relacionamentos • Ambiente familiar AFT 65a HST 63a JRT 30 a

6. História Pessoal • Nascimento • Ajustamento na infância • Adolescência • Escolaridade • Comportamento / relacionamentos • Ocupações • Lazer Influência do uso

7. Pessoal: marital/ sexual • Relacionamentos sexuais atuais e anteriores • casamento(s) • Filhos Influência do uso

8. Doenças prévias • Físicas/acidentes • Doenças mentais História de atendimento para problemas relacionados ao uso de álcool e drogas • Tratamentos anteriores • Visitas à pronto socorro • Avaliação dos tratamentos anteriores História forense • Delitos / apreensão / prisão

9. História do uso bebida / drogas • Drogas utilizadas / forma de uso • Início do uso • Evolução • Padrão do consumo • Síndrome de abstinência • Outros critérios de dependência • Problemas relacionado ao uso

10. História do uso bebida(fictício) ADS, 30a, bco, solteiro, SP, iniciou o uso de bebida alcoólica aos 17a com amigos da escola. Comprava para si mesmo escondido dos pais. Usava uma lata de cerveja quase todos os dias ao sair do colégio com os amigos. Aos 18a começou a tomar “porres” quando ia às festas nos finais de semana. Nestas ocasiões começou a usar destilados, chegando a consumir meia garrafa de vodka. Quando tomava “porres” aos finais de semana, não usava no meio da semana “para se recuperar” porque acordava no dia seguinte com náusea, cefaléia mas ainda não apresentava tremores. Permaneceu neste padrão até aos 26a quando faleceu o pai e foi morar sozinho. Começou, neste período a fazer uso de destilados (vodka) todos os dias (400 ml). Diz que era “forte para bebida” e “não se embriagava” com esta dose.No dia seguinte acordava com náusea e tremores que só passavam com a primeira dose pela manhã.

11. Exame psíquico • Aspecto / postura • Movimentação • fala / discurso • pensamento • cognição (memória;orientação;atenção;inteligência) • senso percepção • afeto / humor • pragmatismo • crítica

12. Conseguiu ficar no máximo uma semana abstinente, quando esteve com amigdalite (sic). Veio bebendo neste padrão até há 1ano quando perdeu o emprego e aumentou um pouco. Bebeu até ontem às noite ontem á noite. Padrão atual: • quando acorda ..................não usa • durante a manhã..............50 ml (vodka) ......em casa • durante o almoço.............100 ml (vodka)........em casa • à tarde .......................200 ml (vodka).......bar • durante o jantar ............100 ml (vodka).......em casa • antes de dormir ..............50 ml (vodka)........em casa • durante à noite ................não usa • TOTAL.........................500ml (25 U / dia)