Casos clínicos en Asma Infantil Málaga 05/04/2008 Juan Sancha

1. Casos clínicos en Asma Infantil Málaga 05/04/2008 Juan Sancha

2. ASMA EN EL NIÑO PEQUEÑO

3. Historia clínica I • Niño de 2 años que consulta por cuadros recurrentes de obstrucción bronquial que se han iniciado a los 12 meses de edad, habiendo presentado 4 episodios en los ultimos 6 meses Con frecuencia requieren atención en urgencias en Centro de Salud. Un ingreso hospitalario Algunos de ellos los padres los relacionan con catarros • Entre los episodios no presenta síntomas (esfuerzo,nocturnos)

4. Historia clínica II a • Antecedentes personales: Gestación de 38 semanas, parto sin incidencias Peso nacimiento: 2850 gr. Talla: 48 cm. Lactancia materna 6 meses. Dermatitis en los primeros dos meses en la cara • Acude a guardería desde el año Algunas amigdalitis y catarros frecuentes de vías altas Algunas cuadros diarreicos autolimitados Ninguna neumonía conocida

5. Historia clínica II b • Antecedentes familiares Padre y madre sin antecedentes de asma / alergia Hermano 3 años y medio sano (cuadros catarrales habituales) • Habitat Padres fuman fuera de casa Madre: tabaco escaso durante el embarazo

6. Historia clínica III • Exploración: • Peso 12 kg (P3 – 10). Altura 85 cm (P25) • Buen estado general. Aspecto hipotrófico. Buen color e hidratación .Auscultación cardiopulmonar normal en el momento de la consulta.Resto sin hallazgos de interés

8. Asma y sibilancias en los primeros 6 años de la vida 1246 niños reclutados al nacimiento 826 seguidos hasta los 6 años Sibilantes Precoces No sibilancias Sibilancias transitorios 33.6% 59.2% 51.5% 15% Sibilantes persistentes 40.8% Sibilantes tardíos Adaptado de Martinez F. N Engl J Med 1995

9. FENOTIPOS ASMA INFANTIL Persistentes atópicas Bacharier JACI 2007 PRACTALL C.R. Persistentes no atópicas Precoces transitorias 0 3 6 11 Años Stein R et al. Thorax 1997 Taussig LM Jaci 2003

10. ¿Es este niño asmático? Displasia broncopulmonar Cuerpo extraño Discinesia ciliar • Aquella situación en la que se producen tres o más episodios de sibilancias y/o tos, en un ambiente en el que el diagnóstico de asma es el más probable, tras haber excluido otros procesos más frecuentes (Tercer Consenso Pediátrico Internacional. (Ped Pulmonol 1998.) APLV RGE Fibrosis Quística Malformaciones Pulmonares Inmunodeficiencias

11. Asma y sibilancias en los primeros 6 años de la vida Madre Asma Sibilancias Persistentes Rinitis sin catarro Eczema Sibilancias frecuentes Sibilancias transitorias Tabaco materno Adaptado de Martinez F. N Engl J Med 1995

13. ¿Qué pruebas complementarias realizaría? • Pruebas laboratorio: • Hemograma • Inmunoglobulinas • IgE total. IgE específica. • Estudio VRS, Chlamydia trachomatis, B. pertussis • Técnicas de imagen: Rx, TC, RMN • Test del sudor, estudio genético • Estudio gastroesofágico, Ph metría, Gammagrafía • Estudio ciliar • Fibrobroncoscopia • Ecocardiografía

14. Síntomas de alarma • Sibilancias persistentes, mala evolución con el tratamiento • Fallo de medro • Diarrea, Deshidratación (alcalosis metabólica) • Coexistencia de infecciones (pulmonares o no) • Problemas durante la alimentación • Síntomas de reflujo gastroesofágico • Tos laringotraqueal o estridor persistentes. • Alteraciones en la exploración física (soplos, asimetrías en auscultación)

15. Con qué patologías realizar diagnóstico diferencial • 0 – 3 meses:Displasia broncopulmonar Anomalías laríngeas, tráquea, bronquios Anillos vasculares, membrana laríngea • 3 – 12 meses RGE, aspiración, Fibrosis quística, • > 1 año Cuerpo extraño Discinesia ciliar Bronquiolitis obliterante Anomalías congénitas de pulmón, vías resp inmunodeficiencias

16. Pruebas complementarias • Hemograma: Eosinófilos 5% . Resto normal • IgA – M – G: normales • IgE normal • IgE específica a leche, huevo y ácaros: negativo • Rx PA de tórax normal • Test del sudor: Cloro en sudor 30 meq/L

18. ¿Como lo clasificaría? ¿Como lo trataría?

19. Clasificación del Asma Infantil Sibilancias Exacerbaciones Intercrisis con ejercicio Función pulmonar Episodica Leves, NO NO FEV1/PEF >80% Ocasional < 1 cada 10 semanas Variabilidad < 20% (<4 - 5 al año) Episódica < 1 cada 6 semanas NO Intenso FEV1/PEF >80% Frecuente (max 6 – 8 año) Variabilidad <20% Prueba ejercicio + Persistente > 1 cada 4-5 semanas < 2 noches x sem Moderado FEV1/PEF >70% Moderada b2< 3 veces x sem Variab. 20-30% Persistente Síntomas continuos > 2 noches x sem Mínimo FEV1/PEF <70% Grave Activ. habitual b2 > 3 veces x sem Variabilidad > 30% muy alterada

20. Predicción del fenotipo asmático • Criterios mayores: • Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres • Diagnóstico médico de eccema atópico • Criterios menores: • Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un médico (a los 2-3 años) • Sibilancias no relacionadas con resfriados • Eosinofilia en sangre periférica 4% *Castro-Rodriguez JA el al. Am J Respir Crit Care Med 2000

21. Predicción del fenotipo asmático • Los niños que presentan sibilancias recurrentes frecuentes por debajo de 3 años y cumplen al menos un criterio mayor o dos de los tres menores indicados, tendrá una probabilidad alta de padecer en el futuro un asma persistente atópica basándose en el algoritmo Índice Predictivo de Asma (IPA)* • La presencia de IgE específica frente al huevo durante el primer año de vida es un indicador de enfermedad atópica *Castro-Rodriguez JA el al. Am J Respir Crit Care Med 2000

22. Tratamiento inicial

24. Tratamiento con GCI en menores 2 años:Resultados favorables. Boehmer A, Merkus P. Curr Opin Pulm Med. 2006.

25. Respuesta a Fluticasona por grupos 305 niños (1 – 4 años) con síntomas de asma persistente o historia familiar de asma Fluticasona 100mcg c/12 h MDI + Babyhaler n = 153 Terapia regular Placebo c/12 h via MDI + Babyhaler n = 152 -4 0 12 14 Run-in Periodo de tratamiento (semanas) Follow-up Roorda et al. JACI 2001;108:540-6

26. Respuesta el PF vs placebo en niños pre- escolares Todos los pacientes Dias y noches sin síntomas en su totalidad (%) 70 FP 200 µg/day (n=153) p=0.002 54% 60 Placebo (n=152) 50 36% 40 30 20 11% 8% 10 0 Basal Semanas 1–12 Roorda et al. JACI 2001;108:540-6

27. Fluticasona vs placebo en niños pre-escolares: Síntomas frecuentes >75% de días y noches durante las 4 semanas de run-in NS FP200 µg/day 70 p=0.005 60 Placebo 50 40 Dias y noches sin síntomas en su totalidad (%) 30 20 10 0 Basal Semanas 1-12 Basal Semanas 1-12 Síntomas menos frecuentes n=127 Síntomas frecuentes* (n=169) Roorda et al. JACI 2001;108:540-6

28. Respuesta el PF vs placebo en niños pre- escolaresCon / sin historia familiar de asma Dias y noches sin síntomas en su totalidad (%) p=0.002 NS 70 FP 200 µg/day 60 Placebo 50 40 30 20 10 0 Basal Semanas 1-12 Basal Semanas 1-12 Sin historia familiar asma (n=83) Historia familiar asma (n=213) Roorda et al. JACI 2001;108:540-6

29. Montelukast en niños de 2 – 6 años Periodo 1-Lavado. Simple ciego Periodo 2.Tratamiento activo Doble ciego Montelukast 4 mg n=461 Placebo Placebo n=228 0 2 14 Semanas Knorr. Pediatrics 2001

30. Dificultadrespiratoria Limitación en las actividades Síntomas nocturnos Tos Sibilancias 0 10 20 23% 26% 30 28% 28% 31% 35% 40 39% 39% 42% 42% 50 p = 0,003 p = 0,042 p = 0,026 p < 0,001 p = 0,007 60 Montelukast 4 mg (n = 461) Placebo (n = 228) En un estudio clínico, montelukast controló eficazmente el asma en niños de 2-5 años • Estudio de 12 semanas, doble ciego, en niños con asma crónica Variación de la puntuación sintomática a las 12 semanas respecto al momento basal (%) Knorr B y cols. Pediatrics 2001;108:e48. Se aleatorizó a 689 niños de 2-5 años en una relación 2:1 a montelukast 4 mg comprimidos masticables o placebo una vez al día.

31. Rescate con corticoides orales Días sin asma 28 P=0,008 P=0,02 31 24 19 Placebo Montelukast Knorr. Pediatrics 2001

33. Montelukast en la prevención de sibilancias inducidas por virus 3 crisis de sibilancias b2 con IRS último año (1 en 6 meses previos) Asma leve sin síntomas ni b2 en el mes previo Run in: Síntomas en  2 días consecutivos y  4 días en total Período I Período II Placebo Tanteo con placebo N: 559 niños de 2 – 5 años Montelukast 4 mg (o 5 mg en función de la edad) -3 8 16 24 -2 0 36 48 Semana 1 2 3 4 5 6 Visitas 7 8

34. Frecuencia de las exacerbaciones p  0,001 3 32% 2,34 2 exacerbaciones /año 1,60 1 0 Montelukast 4 mg (n = 265) Placebo (n = 257)

35. 15 10 5 0 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC Mes (en el hemisferio norte) Exacerbaciones otoño a primavera Invierno Primavera Verano Otoño Pacientes con episodios de exacerbación (%) Montelukast 4 mg Placebo

36. Respuesta a PF y MTLK en asma leve-moderada The National Heart, Lung, and Blood Institute Childhood Asthma Research and Education Network Asma persistente leve-moderado (síntomas o b2 al menos 3 días a la semana durante 4 semanas) MTLK MTLK n= 73 144 niños 6-17 años PF 200 mcg PF 200 mcg n =71 Periodo 1 Periodo 2 8 semanas 8 semanas Szefler.J Allergy Clin Immunol 2005 y 2006

37. Respuesta a PF y MTLK en asma leve-moderada (> 6 años) Correlación 0.55 (0.43,0.65) Mejoría FEV1 <7.5% Menor edad Menor duración enfermedad Menor función P. Niveles mayores LT E4u Sólo MTLK n: 6 (5%) Los 2 fcos n: 22 (17%) Ninguna medicación n: 69 (55%) Sólo PF n: 29 (23%) Mayor función P. Niveles menores ONe, Eo, IgE, PCE Menor función P. Niveles mayores ONe, Eo, IgE, PCE Szefler.J Allergy Clin Immunol 2005

38. Budesonida vs MTLK en niños pequeños con asma persistente leve Clasificado como Asma persistente leve > 3 crisis de sibilancias b2 con IRS último año Run in: Síntomas o b2  3 de 7 días consecutivos Período I Período II Budesonida 500 mcg nebulizado una vez al día Tanteo con placebo N: 395 niños de 2 – 8 años (280 finalizaron) 3 – 21 días Montelukast 4 mg (o 5 mg en función de la edad) 8 16 24 0 36 48 52 Semana Szefler. J Allergy Clin Inmunol 2007;120:1043-50

39. Budesonida vs MTLK en niños pequeños con asma persistente leve

40. Budesonida vs MTLK en niños pequeños con asma persistente leve • Variables secundarias BUD MTLK p • Número de exacerbaciones / año 1.23 1.63 0.034 • Exacerbaciones graves 0.52 0.57 0.149 • Uso mediación rescate -0.69 -0.72 0.84 • Días libres de síntomas 19.9 16.5 0.19 • Mejoría del PEF matutino 169 171 0.07 • Mejoría del PEF vespertino 171 163 0.05 • Mejoría del FEV1 7.5 6.5 0.64 • Diario del médico y cuidador 0.01 Szefler. J Allergy Clin Inmunol 2007;120:1043-50

41. Al niño se le administra Budesonida en cámara Nebuchamber a dosis de 200 mcg cada 12 horas. • En la revisión 3 meses después Ha presentado 2 crisis, una con ingreso en observación durante unas horas Entre crisis ha tenido tos algunas noches ¿Qué haría en primer lugar? - Revisar cumplimiento - Revisar técnica de inhalación

42. Cuestionario Control del Asma en Niños (CAN) • Durante las últimas 4 semanas, con que frecuencia ¿ha tosido durante el día en ausencia de cva? ¿ha tosido durante la noche en ausencia de cva? ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante el día? ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos durante la noche? ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante el día? ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante la noche? Cuando el niño hace ejercicio (juega, corre, etc.) o ríe a carcajadas ¿tiene tos o pitos/silbidos? ¿cuántas veces ha tenido que ir a urgencias debido al asma? ¿cuántas veces han ingresado en el hospital debido al asma?

43. CASO CLINICO ¿Qué opción terapéutica le parece más correcta? • Suspender todo tratamiento, probablemente no es asmático • Mantener budesonida a 400 mcg/ día y añadir montelukast • Subir budesonida a 800 mcg/día

44. Niveles de Control del asma GINA 2006

46. Tratamiento inicial

47. Tratamiento escalonado 0 - Grado de Control + Broncodilatadores de acción rápida a demanda 36 *Los AA-β2-AL no están indicados por ficha técnica por debajo de los 4 años de edad

48. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report Management of children aged 0–2 years

49. Management of children aged 0–2 years • LTRA • • An alternative first-line treatment for persistent asthma.•  • Evidence supports use of oral montelukast as an initial controller therapy for mild asthma in children (153), as it provides bronchoprotection (154), and reduces airway inflammation as measured by nitric oxide levels in some preschool children with allergic asthma (155, 156).•  • Younger age (<10 years) and high levels of urinary leukotrienes predict a favorable response to LTRA (149). • • A therapy for patients who cannot or will not use ICS. • • Useful also as add-on therapy to ICS as their mechanisms of action are different and complementary (157).• • Suggested as treatment for viral-induced wheeze and to reduce the frequency of exacerbations in young children aged 2–5 years (158, 159). • • Benefit has been shown in children as young as 6 months of age (156, 160).

50. Management of children aged 0–2 years ICS • A first-line treatment for persistent asthma. • Reduces the frequency and severity of exacerbations. • Should be introduced as initial maintenance treatment (200 μg BDP equivalent) when the patient has inadequate asthma control. • Atopy and poor lung function predict a favorable response to ICS (149). • If control is inadequate on a low dose after 1–2 months, reasons for poor control should be identified. If indicated, an increased ICS dose or additional therapy with LTRAs or LABAs should be considered. • It has been known for many years that the effect of ICS in older children begins to disappear as soon as treatment is discontinued (150). • New evidence does not support a disease-modifying role after cessation of treatment with ICS in preschool children (104, 151, 152).