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Teil 2 Therapiemanagement

Teil 2 Therapiemanagement. Frühzeitige Hepatitis C-Therapie bei Suchtpatienten. Frühzeitige HCV-Therapie bei Substituierten. Hinderungsgründe ?.

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Teil 2 Therapiemanagement

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Presentation Transcript

  1. Teil 2Therapiemanagement Frühzeitige Hepatitis C-Therapie bei Suchtpatienten

  2. Frühzeitige HCV-Therapie bei Substituierten Hinderungsgründe ? • Die meisten Guidelines lehnten bisher die Behandlung Substituierter ab weil die Patienten als unzuverlässig, undankbar, wenig belastbar und asozial gelten • Patienten und Arzt sehen und fühlen keine Krankheit • Angst vor Komplikationen in einem ohnehin Angst beladenen Umfeld bei Arzt und Patient • „echte“ Kontraindikationen

  3. Kontraindikationen • Schwere Leberfunktionsstörungen • Dekompensierte Leberzirrhose • Schwere vorbestehende Herzerkrankungen • Schwere Niereninsuffizienz • Schwere psychiatrische Störungen • Schwere Autoimmunerkrankungen • Maligne Erkrankungen • Haemoglobinopathien • Schwangerschaft/aktueller Kinderwunsch • Stillzeit

  4. Kontraindikation für INF-Therapie …wegen Beigebrauch - mehr als 40 g reiner Alkohol pro Tag (1 l Bier; 0,3 l Wein ) - Diazepam und Analoga oder sedierende Antidepressiva / Neuroleptika ohne Verordnung - polyvalenter Beigebrauch - häufiger Beigebrauch (1/3 aller Uk´s pos)

  5. Komplikationen? Substitution + Interferontherapie • Können Wechselwirkungen zwischen Methadon und Interferon zu erhöhter Toxizität führen? • Ist eine Dosisanpassung der Substitution unter Interferontherapie nötig? • Welche Wechselwirkungen mit Psychopharmaka (Begleitmedikation) können auftreten?

  6. Substitution und Interferon • Aus der Literatur kein signifikanter Einfluss auf die Substitution durch Interferonbehandlung zu erwarten • 10-15%iger Anstieg der Methadonserumspiegel nach Woche 4 nicht signifikant (Sulkowski, M. et al., Clinical Pharmacology and Therapeutics 2005)

  7. Substitution und Begleitmedikation • Antidepressive Begleittherapie kann Methadonabbau verzögern (Dosisanpassung bis -30% Methadon) • Antiepileptika und Barbiturate können Methadonabbau beschleunigen (Dosisanpassung bis + 40% Methadon)

  8. Therapieerfolg durch Compliance 80 % Dauer/Dosis-Regel Ausreichender Therapieerfolg nur, wenn: • Über mindestens 80 % der Therapiedauer • Mindestens 80 % der Interferondosis • Und 80 % der Ribavirindosis verabreicht wurden !

  9. Durchhalten ist wichtig! 91% 75% 33% M. Shiffman et al., EASL 2003

  10. Gründe für Non-Compliance • Nebenwirkungen • Wechselwirkungen mit Begleittherapie Effizientes Nebenwirkungsmanagement ist entscheidend !

  11. Ribavirin-bedingte Nebenwirkungen • Kumulation in Erythrocyten • evt. Hb-Abfall auf < 10 g/dl • Anämie bei ca. 10 % aller Pat. • Kumulation in Spermien und Eizellen • Kontrazeption! (potenziell teratogen)

  12. bis 7 Monate Ribavirin sichere Empfängnisverhütung … Kondom indiziert! bis 4 Monate …nach Therapieende

  13. Interferon-bedingte Nebenwirkungen PEG-IFN • Fieber, grippeähnliche Symptome • Schlaflosigkeit • Übelkeit • Blutbildungsstörungen • Inappetenz, Gewichtsverlust • Haarausfall • Juckreiz • Knochen- und Muskelschmerzen • Verstimmungen, Psychosen • Schilddrüsenfunktionsstörungen • Lichen ruber, Psoriasis, Sarkoidose,…

  14. Neutropenie / Thrombopenie Anämie Schwergrad grippeartige Symptome Müdigkeit psychische Nebenwirkungen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 IFN/Riba Therapie (Wochen) Zeitlicher Verlauf Nebenwirkung Interferon / Ribavirin

  15. Nebenwirkungen Spezielle IFN-Problematik • Die Beschwerden unter IFN-Behandlung können Entzugserscheinungen ähneln  Rückfallrisiko  • Nach exakter Aufklärung können Patienten die Symptome aber unterscheiden. • Hohe Rate psychiatrischer Vorerkrankungen

  16. Therapieüberwachung Notwendige Untersuchungen • Blutbild (Hb, Granulozyten, Thrombozyten) • GPT/GOT • Leberfunktion • Blutzucker • TSH (Schilddrüse)

  17. Therapieanpassung Dosisreduktion

  18. Hepatitis C und die Psyche PsychiatrischeSymptomatik • Physische Müdigkeit: 86% • Reizbarkeit: 75% • Depression: 70% • Psychische Erschöpfung: 70% n = 188 Lang et al., EASL 2004, Abstr. 485

  19. Management neuropsychiatrischer Nebenwirkungen Maßnahmen vor Therapie • neuro-psychiatrische Basisdiagnostik: psychiatrische Eigenanamnese, Drogenanamnese, Familienanamnese, Persönlichkeitsdiagnostik, Medikamentenanamnese • Eruierung psychosozialer Problemfelder: Berufsanamnese, Krisenfelder, Kinder, Partnerschaftsberatung, etc. • Erörterung möglicher Nebenwirkungen von IFN- (Schlafstörungen, Depressionen, Gereiztheit, Suchtdruck, etc.) vor und regelmäßig während der Therapie mit dem Patienten (und wenn möglich mit einer Bezugsperson)

  20. Psychiatrische Nebenwirkungen unter INF-α

  21. Reizbarkeit, Impulskontrolle Therapeutische Optionen • Schlafregulation !! (AD oder niedrig potente Neuroleptika bei Drogenabhängigkeit) • Benzodiazepine (Tavor, Diazepam) wirksam, aber im Falle von Drogenabhängigkeit zu vermeiden

  22. IFN-α assoziierte Schlafstörungen Allgemeine Therapie

  23. IFN-α assoziierte Depressionen Therapie Eine begonnene anti-depressive Therapie sollte für mindestens 3 Monate, evtl. auch 6-12 Monate nach Therapieende fortgesetzt werden, um ein Wiederauftreten von Depressionen und Suizidalität zu verhindern. * Alternativen: Paroxetin, S-Citalopram, Sertralin

  24. Konzentrations-/Gedächtnisstörungen Therapieoptionen • Schlafregulation • Antidepressiva • - SSRI: z.B. S-Citalopram 10-20mg/Tag • Paroxetin/Citalopram 20-40mg/Tag • - NRI: Reboxetin 2-8mg/Tag • experimentell: Tryptophan, Memantine, etc.

  25. Take home Psychiatrische Nebenwirkungen • psychiatrische Symptome sind häufig bei HCV-Patienten (vor Interferontherapie) • Nach Optimierung vorbestehender Medikamente bzw. affektiver Stabilisierung ist eine HCV-Therapie jedoch möglich • Interferon- α induzierte unerwünschte psychische Wirkungen sind • neurobiologisch erklärbar • durch pharmakologische und psychoedukative Massnahmen behandelbar

  26. DermatologischeNebenwirkungen der IFN-Therapie Überblick • Haarausfall • Pruritus/Prurigo/Ekzem/Xerostomie • Lichen ruber planus • Psoriasis vulgaris • Vitiligo • Autoimmunphänomene/-dermatosen • Sarkoidose Übersichtsarbeiten: Trefzer et al, DMW 128: 1782 (2003) Hauschild et al, Hautarzt 51: 793 (2000) Asnis et al, J Am Acad Dermatol 33: 393 (1995)

  27. Haarausfall • Interferon-Therapie alleine induziert nie einen kompletten Haarausfall („Alopezie“ = Haarlosigkeit) • Typisch: „Diffuses Effluvium“ = Haarausfall • Normaler (physiologischer) Haarausfall  150 Haare/Tag • Bei Patientenverunsicherung (besonders Frauen!): Haare zählen lassen (Patiententagebuch) • Nach Absetzen der IFN-Therapie ist das diffuse Effluvium normalerweise innerhalb von 3-4 Monaten rückläufig

  28. „Trockene, juckende Haut“ Prurigo simplex subacuta Xerosis cutis/ Exsikkationsekzem Prurigo nodularis (Hyde)

  29. Pruritus-Behandlung Ursache: Cholestase • Colestyramin (z.B. Quantalan)+/- Lichttherapie Pruritus ohne Hautausschlag („sine materia“) • Topisch: 5% Thesit in Unguentum leniens (Rp. „ad 200,0“) • UV-Licht-Behandlungen (z.B. UVA-1 oder UVB) • Ggf. sedierende Antihistaminika (z.B. Atarax)

  30. Lichen ruber und chronische Virushepatitis • Bei 5 bis 30% aller Hepatitis-Patienten • Beschrieben mit und ohne IFN-Therapie • Normalerweise gutes Ansprechen auf topische Steroide und ggf. Photochemotherapie (PUVA); alternativ: Bade-PUVA+/- Neotigason (Acitretin); in schweren Fällen lokal oder systemisch Cyclosporin A verwenden

  31. Vitiligo • T-Zell-mediierte Depigmentierung der Haut • Zumeist symmetrisch auftretend (Hände, Gesicht, etc) • Spontane Repigmentierung möglich; therapeutische Applikation von UV-Licht kann sinnvoll sein • Häufig starke psychische Belastung betroffener Patienten (besonders bei dunkler Hautfarbe)

  32. Take home dermatologische Nebenwirkungen • Hautveränderungen bei Hepatitis C Behandlung mit pegylierten Interferonen +/- Ribavirin sind relativ häufig • Keine Unterschiede zwischen drogenabhängigen/substituierten zu anderen Hepatitis C-Patienten zu erwarten! • Zusammenarbeit mit Dermatologen für Verbesserung der Patienten-Compliance empfehlenswert!

  33. Warum also HCV behandeln? Es ist machbar • Compliance unter Substitution höher als in normalen Kohorten (Sylvestre/Schäfer) • Vergleichbare Rate an Nebenwirkungen • Unter Substitution lassen sich Nebenwirkungen sehr gut verfolgen, gute Arzt-Patienten-Beziehung • Bessere Interferone (Peg), bessere Regimes, besserer Outcome

  34. Warum also HCV behandeln? Es ist notwendig • Die Folgen einer unbehandelten HCV-Infektion sind die zweithäufigste Todesursache bei i.v.-Drogengebrauchern • Die Weiterverbreitung der Infektion wird eingedämmt • Der Patient erhält durch Therapieerfolg Motivation für Bewältigung der Suchterkrankung • Früher Therapiebeginn erhöht die Heilungschancen

  35. Integrierte Behandlung der chronischen Hepatitis C im Netzwerk Psychiatrische und suchtmedizinische Spezialambulanzen Hepatologische Spezialambulanzen HCV-Patient Sucht, keine psych. Psych. Komorbidität Vorgeschichte Suchtschwerpunkt- Praxen Hepatologische Schwerpunktpraxen

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