malapraxis médica: obstetricia

1. malapraxis médica: obstetricia www.medlegal.com.ar

2. DAMOCLES Y DIONISIO II www.medlegal.com.ar

3. LA ESPADA DE DAMOCLES SOBRE EL OBSTETRA UNA SENTENCIA PARADIGMATICA Y PELIGROSA (CNC, Sala C, 28-10-86. JA 1987-IV-364): “La correspondiente atención de un parto no puede colocarse en el cuadro de las intervenciones de dudoso resultado, pues sería crear riesgos donde no los suele haber.” www.medlegal.com.ar

4. UNA SENTENCIA PARADIGMATICA Y PELIGROSA Quienes afirman que no existen riesgos en un parto, indudablemente nunca vivieron en el mundo médico real. Es cierto que en la gran mayoría de partos los riesgos son muy bajos, pero existe una pequeña proporción de casos en los que los riesgos son elevadísimos. La Justicia tiende a desconocer este punto en absoluto. www.medlegal.com.ar

5. UNA SENTENCIA PARADIGMATICA Y PELIGROSA Resulta muy difícil hacer entender a la justicia, que el período prenatal, el parto y el puerperio conllevan un riesgo no menor. El imaginario popular tampoco capta la existencia de este riesgo y es por ello que hay tantos juicios por malapraxis obstétrica y también tantas condenas. www.medlegal.com.ar

6. CONSECUENCIAS DE ESTA SENTENCIA En el caso del obstetra existiría no solo una obligación de medios sino también de resultados www.medlegal.com.ar

7. ¿Cuál es la espada de DAMOCLES del Obstetra? www.medlegal.com.ar

8. ¿Cuál es la espada de DAMOCLES del Obstetra? La incomprensión de la Justicia sobre los riesgos del parto www.medlegal.com.ar

9. Según las últimas encuestas realizadas por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, uno de cada tres de nosotros se ha encontrado o está involucrado en un proceso judicial. El motivo, la mayoría de las veces, se debe a niños“nacidos con parálisis cerebrales cuya génesis se imputa a una mala asistencia al parto. Siguiendo el principio “pro damnato” y habida cuenta que efectivamente hay un niño seriamente dañado que necesita de cuidados especiales, en un tanto por ciento alto de los casos, se culpa al obstetra del mal y se le condena a cuantiosas sumas (la última de un millón de euros) y a penas (año de inhabilitación y seis meses de cárcel). Fuente: Gaceta del SEGO Año III Nº 24 www.medlegal.com.ar

10. LOS CAMINOS DE LA MALAPRAXIS EN OBSTETRICIA • Mala relación médico – paciente • Escasa capacidad docente del obstetra • Alta precoz • Desconocimiento de otras patologías • Escasa información sobre la decisión de cesárea o parto natural • Escasa explicación sobre forceps y cefalohematoma • Ambiente malpraxógeno • Ausencia de anestesista en guardia activa www.medlegal.com.ar

11. LOS CAMINOS DE LA MALAPRAXIS EN OBSTETRICIA (continuación) • Historia clínica incompleta o con tachaduras o enmiendas o falta de actualización diaria. Falta de historia clínica. Ausencia de seguimiento y evolución. • Omisión de administrar antibióticos en situaciones de infección • Omisión de pesquisa de estreptococo Beta Hemolítico en flora vaginal y ausencia de tratamiento de la misma. • Omisión de interrumpir medicación materna con capacidad de producir malformaciones congénitas. • No detección de restos placentarios retenidos y falta de descripción de la placenta en la historia clínica. • No detección de la desproporción materno-fetal con parálisis obstétrica resultante • Insistencia en el parto vaginal a pesar de un trabajo de parto prolongado con alteraciones neonatales posteriores. • Omisión de control de glucemia y calcemia en el neonato, o su no descripción en la historia clínica. • Falta de detección temprana de productos de degradación del fibrinógeno en la madre. • Falta de detección de otras patologías no conexas de la madre, tales como diabetes, hipertensión, colagenopatías, drogadicción, sida, etc. • Falta de seguimiento de la curva de peso. Es importante dejar constancia en la historia clínica si la paciente no concurre a los controles programados. www.medlegal.com.ar

12. PUNTO CRITICO DE LA OBSTETRICIA(locus minore resistentia) EL TRABAJO DE PARTO www.medlegal.com.ar

13. PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA(casus belli) ANOXIA FETAL ENDOMETRITIS PUERPERAL PARALISIS OBSTETRICA www.medlegal.com.ar

14. HISTORIA CLINICA OBSTETRICA EN C.E.SEGUIMIENTO Cada 30 días hasta el sexto mes Cada 15 días del sexto al octavo mes Cada 10 días los meses octavo y noveno Si la paciente no concurre se debe asentar ese hecho en la historia. www.medlegal.com.ar

15. En cada consulta asentar los siguientes elementos: • Valoración del crecimiento y maduración fetal • Valoración de la evolución maternal • Valoración del estado nutricional y alimentario de la embarazada • Educación sanitaria • Vacunación de la embarazada www.medlegal.com.ar

16. En la 1ª consulta asentar los siguientes elementos: • Anamnesis obstétrica • Examen clínico completo • Examen obstétrico • Valoración del desarrollo fetal (crecimiento y maduración). • Análisis de laboratorio de rutina, incluyendo HIV, toxoplasmosis, sífilis, etc. www.medlegal.com.ar

17. SIEMPRE • En todas las consultas debe asentarse la tensión arterial, la presencia o ausencia de edemas de miembros inferiores y el peso de la embarazada. www.medlegal.com.ar

18. Un problema particular de la registración obstétrica: el partograma • Empíricamente se ha dicho que los controles del trabajo de parto deberán consignarse cada hora durante la primera parte del trabajo de parto, cada 30 minutos en la segunda mitad y cada 15 minutos en el periodo expulsivo considerando esta frecuencia como la mínima indispensable que debe constar en la historia clínica. Si bien esta sistemática no es incorrecta, el medico obstetra que asiste el trabajo de parto debe dejar constancia de su accionar y por lo tanto los autores consideran necesario volcar en el partograma todos los eventos importantes con prescindencia de la norma antes relatada. Esto significa que si bien los intervalos habitualmente utilizados son suficientes, en la practica ante un evento imprevisto o ante un resultado desfavorable el ajustarse a dichos intervalos resulta en un registro insuficiente del accionar medico, por lo tanto sugerimos llevar un registro lo mas completo posible en especial ante la aparición de eventos que modifiquen el normal desarrollo del trabajo de parto. www.medlegal.com.ar

19. Un problema particular de la registración obstétrica II: la indicación • SE DECIDE CESÁREA • NO SE CONTESTAN LOS SIGUIENTES INTERROGANTES • ¿PORQUÉ? • ¿CUAL ES EL RIESGO DE CONTINUAR CON EL PARTO VAGINAL? • ¿QUÉ ELEMENTO DEFINITORIO HA APARECIDO EN EL CURSO NORMAL DEL PARTO QUE JUSTIFIQUE LA DECISIÓN? www.medlegal.com.ar

20. UNA SITUACION LEGAL ESPECIAL • Art. 84.(Homicidio culposo) • “Será reprimido con prisión de seis meses a cinco años e inhabilitación especial, en su caso, por cinco a diez años el que por imprudencia, negligencia, impericia en su arte o profesión o inobservancia de los reglamentos o los deberes a su cargo, causare a otro la muerte. • El mínimo de la pena se elevará a dos años si fueran más de una las víctimas fatales...”. www.medlegal.com.ar

21. UNA SITUACION LEGAL ESPECIAL • Art.94.(Lesiones culposas) • “Se impondrá prisión de un mes a tres años o multa de mil a quince mil pesos e inhabilitación especial por uno a cuatro años, el que por imprudencia o negligencia, por impericia en su arte o profesión, o por inobservancia de los reglamentos y deberes a su cargo, causare a otro un daño en el cuerpo o en la salud. • Si las lesiones fueran de las descriptas en los artículos 90 o 91 y concurriera alguna de las circunstancias previstas en el segundo párrafo del artículo 84, el mínimo de la pena será de seis meses o multa de tres mil pesos e inhabilitación especial por dieciocho meses.” www.medlegal.com.ar

22. UNA SITUACION LEGAL ESPECIAL • El obstetra corre mayor riesgo legal que cualquier otro especialista ya que tiene a su cargo al menos dos vidas: la madre y el feto por nacer. • Se aplican el segundo párrafo del art. 84 y el segundo párrafo del art. 94. DOS ESPADAS DE DAMOCLES www.medlegal.com.ar

23. PREVENCION EN MALAPRAXISCONCEPTOS BASICOS • Monitoreo continuo de su propia actividad en tiempo real • Manejo escrupuloso y detallado de la documentación médica que pruebe su actividad • Estudio y actualización permanente • Seguro de malapraxis médica www.medlegal.com.ar

24. PREVENCION EN MALAPRAXISCONCEPTOS BASICOS • - Hacer las cosas bien. • - Documentarlas mejor. • - Tener una buena relación médico, paciente, familiar. • - Seguir estándares de diagnóstico y tratamiento (actualizados y adecuados a la complejidad existente.) www.medlegal.com.ar

25. Algo para recordar Bedrossian, Keklikian y Covello llegaron a la conclusión luego de analizar 500 reclamos en tocoginecologia que el 27% de los reclamos obstétricos eran indefendibles por quiebre de las normas de atención, por fallas en la documentación o por ambas, “las fallas en la documentación son un factor de riesgo muy frecuente y factible de ser removido” www.medlegal.com.ar

26. Algo para recordar II 1- La cognoscitiva “El diagnostico” 2- La operativa “El tratamiento” 3- La afectiva “la relación afectiva que se establece entre el Medico y el paciente y/o sus familiares” 4- La ética Según Pedro Lían Entralgo la relación medico paciente se realiza y se expresa en cuatro direcciones : LA DEMANDA POR MALAPRAXIS NACE POR LA FALLA EN LAS DOS ULTIMAS

27. LA RELACION MEDICO - PACIENTE • La mayoría de las causas por malapraxis han comenzado a partir de una mala relación medico paciente, corolario tal vez de la disconformidad de un paciente al que, la falta de dialogo ha transformado en una víctima que clama castigo y resarcimiento. • Debemos replantear esta tendencia a “cosificar” al paciente y a su entorno. Solo devolviéndole a éste su condición de sujeto, evitaremos nuevas demandas, recordando que explicar no es gritar y que la utilización de un lenguaje simple y accesible es la única forma de dialogo entre el que maneja una ciencia y el profano. • Si descuidamos el fuego sagrado de la atención del paciente, las condiciones son propicias para que los juicios por “mala praxis” proliferen. • No es menos importante en la génesis de estos juicios la crítica despiadada hacia otro colega, tal vez pensando que este ha cometido un error, pero muchas veces con la intención de trasmitir culpas propias, otras buscando absurdamente delimitar responsabilidades, por “competencia ” profesional o por algún otro interés. Sea cual fuere el motivo termina siendo el puntapié inicial de un pleito legal que termina envolviendo en una intrincada maraña jurídica a críticos y cuestionados. www.medlegal.com.ar

28. LA PARALISIS CEREBRAL • MENOS DEL 10% SON DE CAUSA OBSTETRICA • PERO SI LO MEDIMOS POR LAS SENTENCIAS JUDICIALES EL 100% LO SON • EL CUIDADO PERINATAL NO ES CAPAZ DE PREVENIR TODAS LAS ASFIXIAS FETALES Y SU ESCUELA PRINCIPAL, LA PARALISIS CEREBRAL. • ESTO NO ES ACEPTADO POR LOS JUECES www.medlegal.com.ar

29. LAS DIFICULTADES DE LA JUSTICIA PARA ENTENDER: LA PRESENTACION PODALICA • ¿COMO EXPLICARLE A UN JUEZ? • QUE LA CESAREA DISMINUYE LA MORBIMORTALIDAD NEONATAL EN LOS PAISES DEL PRIMER MUNDO, • PERO NO LO DIMINUYE EN LOS PAISES EN VIAS DE DESARROLLO. En Argentina, existen lugares, similares a los del primer mundo (de baja TMP), en el que este cambio de conducta traerá aparejado un resultado positivo; y otros en los que no (Fuente: Lancet 2000;356:1375-83 ) www.medlegal.com.ar