Gestação Múltipla: Como Conduzir?

1. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Gestação Múltipla:Como Conduzir? Ernesto Antonio Figueiró-Filho Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

4. Gestação Gemelar • Complicações Comuns a todas as gestações • Hipertensão Gestacional • Diabetes Gestacional • CIUR • Parto pré-termo • Anemia • Cesariana • Hemorragia Pós-parto

5. Gestação Gemelar • Complicações Próprias da Gemelaridade • Anomalia Fetal Discordante • Morte Intra-Uterina Discordante • Amniorrexe prematura pré-termo discordante • Parto pré-termo discordante

6. Gestação Gemelar • Complicações Exclusivas Monocoriônicas • Fetos Unidos / Gemelaridade Imperfeita / Xifópagos • Síndrome da Transfusão Feto-Fetal • Gêmeo Acárdico (Sequência TRAP)

7. Complicações Comuns a todas as gestações • Hipertensão Gestacional • 12-16% (2-3x mais) • Complicações mais frequentes • Pré-eclâmpsia grave precoce (<34 sem) • HELLP • Vl ref ác Úrico (5,2mg/dl) Krotz S et al., 2002; Fischer RL et al., 1995; Sá RAM, 2008

8. Complicações Comuns a todas as gestações • Diabetes Gestacional • Maior incidência • Conduta não difere Buhling KJ et al., 2003

9. Complicações Comuns a todas as gestações • CIUR • Curva de crescimento semelhante a feto único até 28 semanas • Peso fetal abaixo do P3 – US • Crescimento discordante maior nas monocoriônicas American College of Obstetricians and Gynecologists. Itrauterine growth restriction. Washington DC: ACOG; 2000. Practice Pattern No 12; Hollier LM et al., 1999; Adegbite AL et al.,1999.

10. Complicações Comuns a todas as gestações • CIUR • Dicoriônicas – Não difere gestação única • Diagnóstico Pré-Natal • Rastrear aneuploidias, anomalias estruturais e infecções congênitas • Vigilância Fetal • US, ILA, CTG, PBF, Doppler • Tratamento • Levar ao máximo próximo ao termo / orientar-se pelas provas de vitalidade fetal

11. Complicações Comuns a todas as gestações • CIUR • Monocoriônicas – Compartilahmento de placentas • Diagnóstico Pré-Natal • Rastrear aneuploidias, anomalias estruturais e infecções congênitas (mimetiza STFF) • Vigilância Fetal • US, ILA, CTG, PBF, Doppler • Doppler não apresenta mesmo valor • Morte uterina pode ocorrer abruptamente • Definir se há STFF • Tratamento • Específico para o caso

12. Complicações Comuns a todas as gestações • Parto Pré-Termo • 57-60% antes 37 semanas • > n fetos > Risco • Colo < 2,5 cm • Repouso • Cerclagem • Tocólise • Progesterona Spellacy WN et al., 1990; Luke B et al., 2005; Graham GM et al.,2005.

13. Complicações Comuns a todas as gestações • Anemia • Mais frequente gestação múltipla • Aumenta necessidade ac fólico Spellacy WN et al., 1990; Luke B. et al., 2005;

14. Complicações Comuns a todas as gestações • Cesariana • Maior incidência • Infecção • Trauma • Hemorragia

15. Complicações Comuns a todas as gestações • Hemorragia Pós-Parto • Maior Risco • Distensão fibras uterinas • Uso ocitócitos pós-parto • Derivados ergo

16. Complicações Próprias Gemelaridade • Anomalia Fetal discordante • Dizigóticos - > Risco > n fetos • Monozigóticos – Risco = • Dilema ético • Mono – morte de um pode ocasionar morte do outro • Dicoriônica – feticídio seletivo Evidências C/D

17. Complicações Próprias Gemelaridade • Morte intra-uterina discordante • 14% reduzidas espontaneamente para única até o final 1 trimestre • 50% gestações gemelares diagnosticadas 1 trimestre  parto gemelar • Perda 1 trimestre – seguimento normal • Perda 2/3 trimestres • 2 – 5% • Resultados adversos • Prematuridade / Comprometimento neurológico (20 % mono) • Distúrbios coagulação • 37 semanas Dicoriônicos • 34 semanas Mono (risco lesão neurológica isquêmica) Evidências A/B

18. Complicações Próprias Gemelaridade • Parto Pré-termo Discordante • 23-28 semanas • Retardar o parto do segundo • Risco materno (36% corioamnionite / 5% Sepse) • Ligadura do cordão com fio absorvível mais alto possível • Corticoindução pulmonar • Antibiótico / tocólise / Cerclagem – controvérsias • Contra-indicações para retardar o parto do 2o: • Idade > 28 sem, monocorionica, corioamnionite, DPP, Dilatação avançada, amniorrexe 2, alteração vitalidade fetal 2. Evidências B/C/D

19. Complicações Exclusivas Monocoriônicas • Gemelaridade Imperfeita / Fusão de Fetos • Raro • 3x mais frequente sexo feminino • Divisão zigoto após 11-13 dias • 87% união ventral • Diagnóstico 1 trimestre • 2 trimestre – 20-24 sem – extensão da fusão e órgãos acometidos • Não associado a cromossomopatias • Conduta ? Evidências C/D

21. Complicações Exclusivas Monocoriônicas

22. Complicações Exclusivas Monocoriônicas

23. Complicações Exclusivas Monocoriônicas

24. Complicações Exclusivas Monocoriônicas

25. Complicações Exclusivas Monocoriônicas

26. Complicações Exclusivas Monocoriônicas

27. Complicações Exclusivas Monocoriônicas • Síndrome da Transfusão Feto-Fetal • Anastomoses vasculares entre as circulações fetais • Placa corial • Feto Doador • Oligoâmnio • RCIU • Feto Receptor • Polidrâmnio • Insufuciência Cardíaca • Coagulação a Laser anastomoses • 16-26 semanas • Monocoriônica • Polidramnio (>10cm) / Oligoâmnio (<2cm) Yamamoto M, Ville Y, 2005; Senat MV et al., 2004; Yamamoto M, Ville Y, 2005; Quintero RA et al., 2006; Evidências A/B

28. Complicações Exclusivas Monocoriônicas • Gêmeo Acárdico – Twin Reversed Aterial Perfusion Sequence (Sequência TRAP) • Fisiopatologia não definida • Feto “Bomba” – Normal • Feto Acárdico – Totalmente mal-formado • Acardia, acefalia, “massa amorfa disforme” • Conduta expectante – mortalidade 50-75% Feto Normal • Tratamento • Interrupção circulação Acárdico Evidências B/C