Egészségbiztosítási ismeretek

1. Egészségbiztosítási ismeretek A „Kormányablak ügyintézők képzése” ÁROP-2.2.20. számú kiemelt projekt Tanári kézikönyv - diasor Szerzők: Dr. Radics Zsuzsanna Dr. Balogh Tamás

2. Társadalombiztosítás • Mi a társadalombiztosítás? • Miért alakult ki? • Milyen ellátások tartoznak a társadalombiztosításba?

3. Jogszabályi alapok • 1997. évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről • 195/1997 (XI.5.) kormányrendelet • 1408/71 EGK rendelet, • 574/72/EGK rendelet • 883/2004 EK rendelet, • 987/2009 EK rendelet • 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól • 217/1997. (XII. 1) kormányrendelet

4. Biztosítási jogviszony

5. Foglalkoztató 1.bármely jogi és természetes személy, egyéni vállalkozó, jogi személyiséggel nem rendelkező gazdasági társaság, egyéb szervezet, költségvetés alapján gazdálkodó szerv, bármely személyi egyesülés, ha biztosítottat foglalkoztat,

6. Foglalkoztató 2.tanulószerződés alapján, szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló esetén a szerződést kötő gazdálkodó szervezet, egyéni vállalkozó, 3. társas vállalkozó esetén a társas vállalkozás, 4. az álláskeresési járadékban, álláskeresési segélyben, keresetpótló juttatásban, vállalkozói járadékban, valamint munkanélküli-járadékban, álláskeresést ösztönző juttatásban, nyugdíj előtti munkanélküli segélyben részesülő biztosítottnak minősülő személy esetén az ellátást folyósító szerv,

7. Foglalkoztató 5. a gyermekgondozási segélyben, a gyermekgondozási díjban, a gyermeknevelési támogatásban, az ápolási díjban részesülő személyek esetében a segélyt, a támogatást, illetve a díjat folyósító szerv, 6. a kincstár számfejtési körében a helyi önkormányzatok nettó finanszírozásának hatálya alá tartozó munkáltatók esetében a járulék megállapításával, bevallásával, megfizetésével, a nyilvántartással és adatszolgáltatással, valamint a biztosítottak bejelentésével összefüggő, az e törvényben és az Art.-ben előírt kötelezettségek tekintetében a kincstár, 7. a munkaerő kölcsönzés esetén a kölcsönbeadó. 8. munka-rehabilitáció esetében a munka-rehabilitációs díjat folyósító szociális intézmény.

8. Kérdés • Ki minősül biztosítottnak? • Milyen kötelezettségei és jogosultságai vannak a biztosított személynek?

9. Biztosított • munkaviszonyban (ideértve az országgyűlési képviselőt is) dolgozó, • közalkalmazotti, illetőleg közszolgálati jogviszonyban álló személy, kormányzati szolgálati viszonyban • ügyész, • bíró, igazságügyi alkalmazotti szolgálati viszonyban álló, • hivatásos nevelőszülő, • ösztöndíjas foglalkoztatási jogviszonyban álló személy, • a Magyar Honvédség, az Országgyűlési Őrség, a polgári nemzetbiztonsági szolgálatok, a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hivatásos állományú tagja, • Magyar Honvédség szerződéses állományú tagja, a katonai szolgálatot teljesítő önkéntes tartalékos katona

10. Biztosított - szövetkezet tagja - ide nem értve az iskolaszövetkezet nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folytató tanuló, hallgató tagját -, ha a szövetkezet tevékenységében munkaviszony, vállalkozási vagy megbízási jogviszony keretében személyesen közreműködik, - tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló, - az álláskeresési támogatásban részesülő személy, • kiegészítő tevékenységet folytatónak nem minősülő egyéni vállalkozó, a kiegészítő tevékenységet folytatónak nem minősülő társas vállalkozó, - az egyházi szolgálatot teljesítő egyházi személy, szerzetesrend tagja, kivéve a saját jogú nyugdíjast,

11. Biztosított • mezőgazdasági őstermelő, • ha szolgálati idő legalább 20 év, kivéve • kiskorú személyt (a gazdálkodó család kiskorú tagját) • egyéb jogcímen biztosítottat, • a saját jogú nyugdíjast és az özvegyi nyugdíjban részesülő személyt, aki az öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte.

12. Biztosított • aki díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében személyesen munkát végez, amennyiben az e tevékenységéből származó, tárgyhavi járulékalapot képező jövedelme eléri a minimálbér harminc százalékát, illetőleg naptári napokra annak harmincad részét. Munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony pl: PTK szerinti megbízási-, vállalkozási szerződés alapján dolgozó, alapítvány, társadalmi szervezet választott tisztségviselője

13. Jogviszonyok • Megbízási szerződés, vállalkozási szerződés • Munkajogviszony elhatárolása

14. Mi a különbség a biztosítottak és az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak között?

15. Biztosítottak Eü. szolgáltatásra jogosultak Biztosítottak

16. Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak - biztosított • belföldi, • aki adott társadalombiztosítási ellátásban részesül, • aki adott szociális ellátásban részesül, - aki adott családtámogatási ellátásban részesül,

17. Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak • kiskorú (feltételek), • tanuló (feltételek) , • szociálisan rászorult (meghatározás), • hajléktalan (bejelentés), • fogvatartott, • korhatár előtti ellátásban részesülő (magyarázat), • megállapodás alapján jogosult, • egészségügyi szolgáltatási járulékot fizető, • további jogosultságok

18. Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak Közös szabályok: - egy jogcím - sorrend Belföldi- külföldi elhatárolása

19. Biztosítási jogviszony ellenőrzése • Zöld lámpa • Kék lámpa • Barna lámpa • Piros lámpa

20. Piros lámpa • „Több százezerszer gyulladt fel "az ellátásra jogosulatlan" jelzés a kórházakban, rendelőkben, patikákban azóta, hogy 2007-ben megkezdték a taj-számok ellenőrzését - írta a Világgazdaság. A jelzést akkor adja az ellenőrző rendszer, ha az adott tb-szám mögött rendezetlen a járulékfizetés. Ez ugyan nem jelenti azt, hogy a beteg ne kapná meg az orvosi ellátást vagy a támogatott orvosságot, de azt igen, hogy az egészségbiztosítónak értesítenie kell az adóhatóságot, amelynek azután fel kell szólítania az érintettet vagy a munkáltatóját, hogy rendezze a befizetéseket.” /forrás: MTI 2012.06.01./

21. Biztosítási jogviszony ellenőrzése • Mi történik, ha a jogviszony rendezése elmarad? • Mi történik, ha a jogviszony megszűnik? • Passzív jogosultság egészségügyi szolgáltatásra.

22. Egészségügyi szolgáltatások fedezete • természetbeni egészségbiztosítási járulék • egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó megállapodás • 5.790. forint egészségügyi szolgáltatási járulék • 6.660. forint egészségügyi szolgáltatási járulék

23. Nyilvántartások • TAJ • BSZJ • Közgyógyellátás Nyilvántartások frissítése Jelentési kötelezettségek

24. Befizetések • Adó és járulék. • Mire jogosít a járulékfizetés? • Ellátások • Egészségbiztosítási • Nyugdíjbiztosítási

25. Egészségbiztosítási ellátások • egészségügyi szolgáltatás; • pénzbeli ellátásokon körében • terhességi-gyermekágyi segély, • gyermekgondozási díj, • táppénz, gyermekápolási táppénz • baleseti ellátások körében: • baleseti egészségügyi szolgáltatás, • baleseti táppénz, • baleseti járadék; • megváltozott munkaképességű személyek ellátás keretében: • rokkantsági ellátás, • rehabilitációs ellátás.

26. Pénzbeli ellátások • pénzbeli ellátások: - táppénz - terhességi-gyermekágyi segély (TGYS) - gyermekgondozási díj (GYED)

27. Pénzbeli ellátások Táppénz: • Biztosítási jogviszony • Keresőképtelenség, • Pénzbeli egészségbiztosítási járulék (3%) fizetése • Táppénz felső korlátja

28. Pénzbeli ellátások Táppénz alapja Táppénz mértéke Táppénz időtartama Gyermekápolási táppénz Méltányosság Igényérvényesítés

29. Pénzbeli ellátások Terhességi-gyermekágyi segély • jogosultság • időtartama - alapja - mértéke - méltányosság Igényérvényesítés

30. Pénzbeli ellátások Gyermekgondozási-díj • jogosultság • időtartama - alapja - mértéke - méltányosság Igényérvényesítés

31. Baleseti ellátások • Üzemi baleset • Foglalkozási megbetegedés Ellátások: • baleseti egészségügyi szolgáltatás, • baleseti táppénz, • baleseti járadék.

32. Utazási költségtérítés • Jogosultak köre • Módja • utazási utalvány, • gépkocsival történő utazás, • utazási költségtérítési utalvány. • Mértéke

33. Megtérítés-visszafizetés • Határozatok (típusai) • Eljárási határidő • Jogorvoslat • Fizetési könnyítések

34. Megtérítés-visszafizetés Ügytípusok: - Harmadik személy - Foglalkoztató • MABISZ Kamatfizetési kötelezettség.

35. Az egészségbiztosítás szervezeti felépítése • 319/2010. (XII. 27.) kormányrendelet • kifizetőhely • Fővárosi és megyei kormányhivatalok egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervei, illetékessége • Országos Egészségbiztosítási Pénztár • Megjegyzés: NAV tb. járulékkal kapcsolatos feladatköre

36. Kormányablakok egészségbiztosítási feladatai • Azonnali ügyintézés pl: • Utazási költségtérítés egészségbiztosítási ellátás igénybevételével kapcsolatban. • Egészségügyi biztosítási jogviszony lekérdezése. • TAJ számmal kapcsolatos adott ügytípusok.

37. Kormányablakok egészségbiztosítási feladatai • Tájékoztatási kötelezettség pl: • TGYS, GYED, táppénz iránti kérelem és ellátás folyósítás. • Késedelmes ügyintéskor fizetendő kamat. • Visszafizetésre kötelező határozat, illetve megtérítésre kötelező fizetési meghagyás. • A baleset üzemiségének elismerésének elismerésével kapcsolatos eljárásról.

38. Kormányablakok egészségbiztosítási feladatai • Kérelmek átvétele és továbbítása pl: • Panaszok és a közérdekű bejelentések. • A kifizetőhelyi feladatok ellátásával kapcsolatos iratok. • Az egészségbiztosítási nyilvántartással valamint az ehhez kapcsolódó bejelentési kötelezettséggel kapcsolatos iratok. • TAJ nyilvántartással, a bejelentett személyek jogviszonyadatainak nyilvántartásával, valamint az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultsággal és annak igazolásával kapcsolatos iratok.

39. Összefoglalás • Társadalombiztosítási ügyintézés hierarchikus felépítése • kifizetőhelyek, • kormányhivatalok egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervei • Országos Egészségbiztosítási Pénztár Ezen szervek munkáját segítik az ügyfelekkel közvetlen kapcsolatban álló kormányablakok.

40. Nemzetközi ügyek

41. Magyarország egyezményes gyakorlata

42. Magyarország egyezményes gyakorlata

43. Az EU-s szociális biztonsági koordináció • A különböző típusú nemzetközi megoldások közül a legteljesebbnek az EU szociális biztonsági koordinációs mechanizmusa tekinthető.

44. Az EU-s szociális biztonsági koordináció

45. Az EU-s szociális biztonsági koordináció Főszabály: • Külföldi személy jelenleg fizetőkötelezettség mellett veheti igénybe azellátásokat Magyarországon (87/2004. ESzCsM rendelet, 2.§). Sürgősség esetén ellátási kötelezettség van (1997. évi CLIV törvény 243.§ (3) bekezdés), de fizetni ezért is kell. Kivétel: • Magyar biztosítással rendelkezik (pl.: a Magyarországon munkát vállaló külföldi), • Egyezményes országból érkező külföldi, az egyezményszabályai szerint jogosult az ellátásokra (pl.: az ideiglenesen az országban tartózkodó külföldi biztosítottak), • EU tagállamban biztosított, akkor 1408/71/EGK – az ún.: koordinációs rendelet – szabályai szerint jogosult az ellátásokra erre a célra rendszeresített formanyomtatvánnyal, illetve az Európai Egészségbiztosítási Kártyával! (pl.: az ideiglenesen az országban tartózkodó román biztosítottak).

46. Elszámolások a rendeletek alapján A magyar szolgáltatóval Az EU-állampolgár magyar-országi ellátása esetén az ellátást nyújtó magyar szol-gáltatófinanszírozása (kia-dás). Az EU-állampolgár külföldi biztosítójával Az EU-állampolgár magyarországi ellátása esetén a szolgáltatónak kifi-zetett finanszírozás kiszám-lázása(bevétel). A magyar állampolgár Uniós el-látásával kapcsolatos kül-földikövetelés teljesítése(kiadás). Ellátási szabályok – Uniós rendeletek és nyomtatványok: • A személyek szabad mozgása egészségügyi ellátások nélkül nem valósulna meg. Ezért két Tanácsi rendelet (1408/71/EGK és 574/72/EGK) 28 különféle „E” jelű nyomtatványt vezetett be egyrészt az ellátást igénylő személy és az igényelt ellátás típusának azonosítására (pl.: E 111), másrészt az ellátások költségeinek államközi elszámolására. • Minden nyomtatvány jogosultságigazolás és fizetési kötelezettségvállalás egyben. Azonos elbírálás érvényesül (a finanszírozásban is).

47. A rendelet egészségügyi ellátással kapcsolatos rendelkezései: • 2004. június 1-től a korábbi sürgős ellátás helyett „orvosilag szükséges” ellátás jár az ideiglenesen tartózkodóknak, pl.: turistáknak, kiküldötteknek (a jogosultságot az Európai Egészségbiztosítási Kártya igazolja). A kártya adatairól a 883/2004 rendelet végrehajtási rendelete értelmében 2007-től kötelező az elektronikus adattovábbítás. • Teljes körű ellátás az ingázó munkavállalóknak, áttelepülő nyugdíjasoknak és családtagjaiknak (a jogosultságot a munkavállalóknál az E106-os, eltartott családtagoknál az E109-es, nyugdíjasoknál az E121-es formanyomtatvány igazolja). A jogosult TAJ-t kap és a magyar biztosítottakkal azonosan látják el. • Engedélyezett (tervezett) külföldi gyógykezelés (a jogosultságot az E 112-es formanyomtatvány igazolja). • Bírósági döntés értelmében a nem kórházi ellátások engedély nélkül is igénybe vehetők, de azokat a betegnek kell kifizetni (fizetőkötelezettség). A hazájába visszatérve ott az igénybevétel helyén érvényes belföldi költségek szerinti visszatérítésre jogosult! • Az ideiglenes tartózkodás alatti szükséges orvosi beavatkozást igénylő esetekben nyújtott ellátások költségeit az illetékes intézmények tételes számlák alapján számolják el (számlaként az E 125-ös formanyomtatvány szolgál). • A lakóhelyüket áthelyezők, illetve a biztosítottal nem azonos országban élő családtagok teljes körű ellátásának költségeit minden ország által (egyhangúlag) jóvá hagyott átalánydíjakon térítik egymásnak.

49. Utasbiztosítás vs. koordináció • Akinek mindez nem elégséges, az természetesen bármely biztosítónál köthet olyan utasbiztosítást, amely a szerződésben foglalt feltételek szerinti ellátást biztosít a számára.