Caso clínico Febrero 2008

1. Caso clínico Febrero 2008 Niña de 10 años con dolor torácico y tos

2. Niña de 10 años que acude por dolor en hemitórax derecho de 4 dias de evolución y algo de tos. No fiebre. No otros síntomas. • Antecedentes personales: Asma leve sin tratamiento de base. Resto sin interés. • Antecedentes personales: Sin interés. • Exploración física: • TEP (triangulo de exploración pediátrica) normal. (Apariencia normal, respiratorio normal, circulatorio normal). • Temperatura 36,7ºC. TA 116/67. Fc 83 pm. Fr 16 pm. Sat O2 97%. • Buen estado general aunque afectada por el dolor torácico. Color e hidratación normal. No lesiones cutáneas. • ACP: hipoventilación en base de hemitórax derecho. Buena ventilación en resto de campos pulmonares sin ruidos sobreañadidos. Auscultación cardiaca normal. • Abdomen normal • ORL normal • SNC normal

3. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? • Pido una radiografía de tórax • Pruebo tratamiento con 2 ya que es asmática y si no hay mejoría hago radiografía de tórax. • Doy un analgésico dependiendo del grado de dolor que nos comente la niña y después pido la radiografía de tórax.

4. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? • Pido una radiografía de tórax La prueba complementaria de elección en un niño con hipoventilación localizada y dolor torácico es la radiografía de tórax, aunque el primer paso antes de realizar cualquier prueba complementaria es estabilizar al paciente y tratamiento del dolor.

5. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? • Pruebo tratamiento con 2 ya que es asmática y si no hay mejoría hago radiografía de tórax. En un niño con antecedentes de asma, siempre hay que pensar en esta posibilidad ante cualquier cuadro respiratorio. El dolor torácico y la hipoventilación se ven con frecuencia en las crisis asmáticas, pero esta paciente no tiene ningún signo de dificultad respiratoria y la auscultación no es la más típica de crisis asmática, por lo que la prueba con 2 no sería de primera elección en este caso.

6. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? • Doy un analgésico dependiendo del grado de dolor que nos comente la niña y después pido la radiografía de tórax. Ante todo niño que acude a urgencias, la primera actuación que debemos realizar (independientemente del motivo de consulta) es la estabilización del paciente. La mayoría de los niños que consultan en urgencias están estables por lo que la aproximación puede ser más relajada. Esta niña se encontraba estable tras la valoración inicial (TEP) y también sus constantes eran normales, pero siempre se olvida el tratamiento del dolor que debe ser otra de las constantes que se deberían de tomar en los Servicios de Urgencias. No se debería comenzar a hacer pruebas complementarias sin haber tratado el dolor adecuadamente. Una vez tratado el dolor se haría la radiografía de tórax. En nuestro servicio de los niños que presentan cuadro respiratorio (excluyendo el asma) y dolor torácico, encontramos algún hallazgo patológico en la Rx de tórax en el 50%. Por tanto todo niño con cuadro respiratorio y dolor torácico está indicado la realización de una radiografía.

7. Se hace la Rx de tórax: Velamiento en base derecha con imagen sugestiva ¿Qué actitud le parece la más adecuada? • Rx en decúbito lateral derecho • Ecografía torácica • Ingreso con antibiótico IV y ver la evolución.

8. 2ª pregunta. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? • Rx en decúbito lateral derecho. La Rx en decúbito lateral es la primera prueba de elección en el manejo de un derrame pleural. La indicación de pruebas complementarias posteriores en un niño estable y sin dificultad respiratoria está basada en un primer momento en el tamaño del derrame en la Rx en decúbito lateral. Si este es menor a 10 mm la opción más adecuada es el tratamiento de la causa y reevaluación.

9. 2ª pregunta. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? • Ecografía torácica. Es una prueba muy útil en el estudio del derrame pleural, pero en este caso en que la paciente está estable y sin dificultad respiratoria no es la prueba complementaria de inicio. Se realizaría si el derrame es mayor a 10 mm en la Rx decúbito lateral.

10. 2ª pregunta. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? • Ingreso con antibiótico IV y ver la evolución. • Esta posibilidad es la menos adecuada, ya que nuestro objetivo es intentar aliviar y diagnosticar al niño. Si no realizamos ninguna prueba complementaria más, no sabemos si el tratamiento que ponemos es el adecuado y además el diagnóstico se retrasaría con los problemas que puede traer.

11. Se realiza Rx en decúbito lateral: Derrame pleural de unos 15 mm Se realiza después eco torácica que la informan como: efusión pleural anecoica de unos 10 mm y sin tabicaciones. Se marca punto de toracocentesis. ¿Qué actitud le parece la más adecuada? • Toracocentesis • Tubo de drenaje pleural

12. 3ª pregunta. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? • Toracocentesis. El estudio del líquido pleural es obligatorio en la mayoría de los derrames pleurales. La toracocentesis está indicada en todos los derrames pleurales de más de 10 mm en la Rx en decúbito lateral. La colocación posterior de un tubo de drenaje estaría indicada por el análisis de ese líquido pleural. El tubo de drenaje pleural se pondría de entrada, sin necesidad de toracocentesis en el niño con derrame pleural con compromiso respiratorio, o si en la ecografía se ve un líquido turbio o con tabicaciones.

13. 3ª pregunta. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? • Tubo de drenaje pleural. La colocación de un tubo de drenaje pleural está indicada de entrada en el niño con derrame pleural con compromiso respiratorio, o si en la ecografía se ve un líquido turbio o con tabicaciones. En este caso no se cumplen ninguna de las condiciones anteriores por lo que de entrada no estaría indicada su colocación.

14. Qué procedimiento de analgesia y sedación utilizaría para realizar la toracocentesis: • Lidocaína sucutánea en el punto de punción • Midazolam y fentanilo IV • Lidocaína subcutánea y óxido nitroso

15. Qué procedimiento de analgesia y sedación utilizaría para realizar la toracocentesis: • Lidocaína sucutánea en el punto de punción. Es necesaria la administración de un anestésico local como la lidocaína subcutánea, mejor que otros como la crema EMLA que tarda más tiempo en hacer efecto y la penetración cutánea es menor. La toracocentesis es un procedimiento en el que también es necesario que el niño esté tranquilo, por lo tanto también es preciso utilizar algún fármaco sedante.

16. Qué procedimiento de analgesia y sedación utilizaría para realizar la toracocentesis: • Midazolam y fentanilo IV. Esta combinación de fármacos es una de las más usadas para procedimientos de analgesia y sedación para la realización de técnicas en la urgencia de pediatría, pero la toracocentesis se realiza con el niño sentado y ligeramente incorporado hacia delante, por lo que necesitamos que el niño conserve la postura y el tono, esto es probable que no lo consigamos con midazolam y fentanilo.

17. Lidocaína subcutánea y óxido nitroso. Aunque existen muchas combinaciones para proporcionar analgesia y sedación durante la realización de un procedimiento o técnica en la urgencia de pediatría, esta combinación sería la respuesta más adecuada en este caso. Además de la anestesia local con lidocaína (mejor que la crema EMLA que tarda más tiempo en hacer efecto y la penetración cutánea es menor) es necesaria la sedación del niño y que este además colabore ya que la toracocentesis se realiza con el niño sentado y no debe perder el tono. Esto podría pasar con otras combinaciones de fármacos como Midazolam y fentanilo, ketamina o propofol. El óxido nitroso es un gas que cuando se inhala en una concentración adecuada con oxigeno, proporciona una adecuada y segura sedación y analgesia. Su inicio de acción es muy rápido (3-5 minutos) y la terminación del efecto también (3-5 minutos después de su aplicación). Es útil en este procedimiento porque el niño permanece despierto durante el procedimiento y es capaz de seguir instrucciones. Qué procedimiento de analgesia y sedación utilizaría para realizar la toracocentesis:

18. Diagnósticosfinales Las características del líquido pleural fueron de exudado: • pH 7,1 • Glucosa 52 mg/dl • Proteínas 5,6 gr/dl • LDH > 200UI/l • Leucocitos 3600/mm3. (linfocitos 90%) • ADA elevada • Cultivo positivo para bacilo tuberculoso DG final : Derrame pleural tuberculoso