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1. 生物醫學倫理課程網頁：http://homepage.ntu.edu.tw/~d97227201/生物醫學倫理課程網頁：http://homepage.ntu.edu.tw/~d97227201/ 第十一週：生命末期照護倫理Ⅱ 安樂死 / 醫師協助自殺

2. 一、前 言 • 真實故事一： • 1990年，Terri Schiavo因為心臟病導致腦部受傷而變成植物人，依賴機器維生長達十五年。她沒有留下任何文字表達自己的意願。 • Terri的先生表示，Terri曾經有一次告訴他，她寧願死亡也不要靠機器維生，但Terri的父母反對這樣的說法，要求保持維生系統，希望她有一天能夠復原。Terri的先生和父母在法院為此事爭訟數年。 • Terri居住的佛羅里達州和聯邦法院判決她的丈夫勝訴，但最高法院不斷拒絕審理這個案子。

3. 一、前 言 • 當時的美國總統布希、美國眾議院、佛羅里達州的州長和州議會，都支持Terri的父母的主張。 • 2005年，法官允許將Terri的餵食器移除，她在十三天後死亡。 Terri的父母稱這樣的行為是「司法殺人」，而梵帝岡的一名官員則稱這是「對上帝的一種攻擊」。 • 後續引發社會大眾對安樂死問題的激烈辯論，即「在道德上是否應該允許安樂死？」。這個問題涉及的是生與死、科學與宗教、謀殺和仁慈之間的衝突。 資料出處：Doing Ethics, p.228.

4. 一、前 言 • 真實故事二： • 王曉明是台灣爭取安樂死的首例。1963年，當時17歲、就讀北二女（現在的中山女高）的她在騎腳踏車上學途中遭計程車撞傷而腦死，從此躺在病床靠機器維生。 • 王曉民的父母不曾放棄，直到相繼病倒過世。王媽媽生前擔心自己死後無人照顧女兒，曾上書給當時的總統李登輝先生，希望能通過安樂死的法案，但未能如願。父母死後，由三個妹妹接下照顧的擔子。 • 王曉民在2010年3月於高雄逝世，享年64歲，她在病床上共躺了47年。

5. 一、前 言 • 案例： • Care先生是多發性硬化症(multiple sclerosis)的後期患者，原本居住在家中，但因吸入性肺炎而住院治療。他的醫師認為他可以康復出院，但他告訴醫師和他妻子，他已經厭倦這樣日益惡化的病情。他拒絕接受肺炎治療，也拒絕進食，表示要餓死自己。他要求醫師開鎮靜劑給他，好讓他死得舒坦些。 案例來源： 《臨床倫理學》，第148頁。

6. 一、前 言 • 值得思考的問題： • 死亡的權利：人有沒有權利決定自己在什麼時候、以何種方式死亡？ • 醫事人員如何面對生與死：醫師或其他健康照護人員是否應該在某些情況中，有意地參與導致病人死亡的行為？ • 安樂死和醫師協助自殺的作法符合道德和法律的要求嗎？

7. 二、安樂死與醫師協助自殺 (一)定義： • 安樂死(euthanasia)：一人意欲結束另一人生命以解除其痛苦而有意採取的致人於死的行為。 • euthanasia源自希臘字eu和thanatos，意義是「好死」(easy death)。這是一種為他人設想，而直接或間接造成其死亡的行為。又被稱為仁慈殺人(mercy killing)。 • 醫師協助自殺(physician-assisted suicide)：藉醫師有意提供知識、方法或兩者之助，而故意殺死自己的行為（由病患自己服下致死劑量的藥物或啟動能將致死藥物注入體內的裝置）。

8. 二、安樂死與醫師協助自殺 • 依病人的決定能力、意願和認知可區分為： 1.自願的(voluntary)安樂死：具自主能力的病患自行提出為其安樂死的要求。 2.非自願的(involuntary)安樂死：在病患拒絕的情況下，違反其意願為其實施安樂死。 3.無意願的(nonvoluntary)安樂死：在病患喪失決定能力或無法表示意願時為其實施安樂死。 • 法律和醫學界不允許非自願和無意願的安樂死。 • 安樂死的爭論主要是針對積極自願安樂死。

9. 二、安樂死與醫師協助自殺 (二)安樂死和協助自殺 vs放棄維生治療： • 維生治療意指可延長生命但無法逆轉目前病況的醫療處置。放棄則可採取不給予或撤除的方式。 • 爭議核心在於行為者的意圖有什麼倫理意義。 1.支持安樂死和醫師協助自殺的人士主張，它們沒有倫理上的差別，都符合病人自主選擇自身死亡時間及方式的權利。 2.反對安樂死和醫師協助自殺的人士主張，在病人罹患致命疾病時才有道德上正當的理由放棄維生治療，死亡僅是可預知的結果；但安樂死和醫師協助自殺卻是以病人的死亡為主要目的。

10. 二、安樂死與醫師協助自殺 • 雙果原則(doctrine of double effect)：行為必須符合以下四個條件，才是道德上可允許的。 1.行為的本質：行為必須是道德上對的或中立的。 2.手段與目的：壞結果不是達成好結果的手段。 3.動機：是為了達成好結果，壞結果僅是可預見但並非被意圖的副產品。 4.比例：好結果必須跟壞結果相稱。 • 由雙果原則可以區別「放棄維生治療」與「安樂死和協助自殺」之間的道德差異。

11. 二、安樂死與醫師協助自殺 • 放棄維生治療的正當性：病患的自主與利益是最重要的考量。如果病人拒絕維生治療，那麼他的要求應受到尊重。無視治療的品質與代價，不計後果延長生命，並非醫學的適切目標。 • 在這種情況下不給予或撤除維生治療，造成病患死亡的原因是他本身的疾病，而不是醫師做了或沒做什麼。因此不同於安樂死或醫師協助自殺。 • 放棄維生治療的概念已普遍被接受。我國的「安寧緩和醫療條例」明文訂立不施行心肺復甦術的要件（僅適用於末期病人）。

12. 二、安樂死與醫師協助自殺 (三)各國現況： • 1996年，澳洲北領地通過「末期病患權利法」，一位癌症病人成為全球首位經醫師協助自殺的人。隔年該法案即因反對聲浪太大而遭國會廢止，僅短暫實施九個月。 • 目前安樂死或醫師協助自殺合法化的國家：荷蘭、比利時、盧森堡、瑞士、美國部分州（奧勒岡州、華盛頓州、蒙大拿州、佛蒙特州）。 • 在台灣，安樂死與醫師協助自殺尚未合法化。

13. 二、安樂死與醫師協助自殺 (四)實證性研究： • 病人的觀點：提出安樂死和醫師協助自殺請求之理由包括避免疼痛與受苦、臨床上的憂鬱症、希望能維持對自我的掌控、害怕依賴他人、擔心成為所愛的人之負擔。 • 大眾的觀點：加拿大有超過75%的民眾支持自願安樂死和協助自殺，但幾乎相同比例的民眾反對健康可復原的病人（78%）、覺得自己是他人負擔的殘疾老人（75%）、只有小病痛的老人（83%）施行安樂死和協助自殺。

14. 二、安樂死與醫師協助自殺 • 醫師的觀點：有調查結果顯示，24%的加拿大醫師願意為病患施行安樂死，23%願意協助病患自殺。

15. 三、安樂死和協助自殺的倫理考量 (一)反對的理由： • 維護生命尊嚴：安樂死和醫師協助自殺貶低了生命尊嚴，也違反不應該殺人的基本道德原則。 • 要求醫師協助自殺並非真正的病患自主：在病患提出這類要求時，他們是否具備足夠的自主決定能力值得懷疑。 • 病患的痛苦大部分是可減緩的：若病患得到適當的安寧照護，緩解其痛苦，便不會有此要求。

16. 三、安樂死和協助自殺的倫理考量 • 擔心產生滑坡效應(slippery slope)：一開始僅適用有行為能力的末期病患（自願安樂死），而後可能擴及非末期病患、無行為能力者（非自願或無意願性安樂死）。醫師也可能因而不積極提供病患需要的安寧療護或嚴謹評估病患意願，而可能發生濫用。 • 醫師角色的混淆：安樂死和協助自殺不符合醫師「治癒病患」的傳統角色，且可能讓病患失去對醫師的信任。

17. 三、安樂死和協助自殺的倫理考量 (二)贊成的理由： • 維護病患的生命尊嚴：讓病患死亡比苟延殘喘地拖時間更能維繫生命的尊嚴。 • 尊重病患自主權：有行為能力的末期病患應該有決定自己死亡時間與方式的權利。 • 減少病患的痛苦：安樂死或醫師協助自殺是對病患的憐憫，讓他們平靜的死亡。因為要他們忍受痛苦及每況愈下的病情而等待死亡是很不人道的事。

18. 反思與討論 • 死亡處方箋(Dignitas Death on Prescription)： 影片來源：http://www.youtube.com/watch?v=h9FoNETUOOY • 影片中記錄了罹患阿茲海默症、肌萎縮性脊椎側索硬化症(ALS)、多發性硬化症的病患向「尊嚴」(Dignitas)這個瑞士民間組織尋求協助自殺的歷程。 • 請問： 1.假設患有這類疾病，你會尋求協助自殺嗎？主要的考量是什麼？ 2.假設有這類病患向你求助，你願意協助他們自殺嗎？為什麼？

19. 三、安樂死和協助自殺的倫理考量 (三)非末期病患的倫理難題： • 瑞士的刑法有條件地將幫助自殺行為除罪化（非出於自私動機而教唆與幫助自殺不構成犯罪），且不限當事人國籍、身份，非末期病人亦可接受協助自殺。這項規定符合道德嗎？ • 醫師協助自殺僅適用於能清楚表達意願的有行為能力者，那麼罹患阿茲海默症的病患將陷入以下兩難處境：要選擇生命對他來說尚有意義時結束自己的生命？還是接受有一天會處於他無法接受的狀態？什麼時候是right time呢？

20. 四、安樂死和協助自殺的法律考量 (一)受囑託或得承諾而殺人：基於悲憫的理由，在受到請求或同意之下而結束他人的生命。 • 在這種情形下，醫師是施行安樂死的主體，病人是接受安樂死的客體，故醫師的行為觸犯刑法第275條「加工自殺罪」之後段規定。 教唆或幫助他人使之自殺，或受其囑託或得其承諾而殺之者，處一年以上七年以下有期徒刑。 前項之未遂犯罰之。 謀為同死而犯第一項之罪者，得免除其刑。 • 但施行非自願或無意願的安樂死則違反刑法第271條的「普通殺人罪」。

21. 四、安樂死和協助自殺的法律考量 (二)幫助自殺：提供方法或知識而使自殺者得以實現自殺目的。 • 在這種情形下，病患仍有行動能力自行結束生命，其地位是實施自殺行為的主體，醫師則是從旁協助的幫助犯，故醫師的行為構成刑法第275條前段規定的「幫助他人使之自殺」。 • 間接安樂死（為減輕病患痛苦的目的而給予止痛劑）只要不是出於蓄意導致死亡結果而給予不當劑量，則病患之死亡屬於不可歸罪的意外事件。

22. 四、安樂死和協助自殺的法律考量 (三)選擇緩解性、支持性之醫療照護： • 依據「安寧緩和醫療條例」的規定，如果罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免之末期病人，可以選擇放棄積極治療，而接受緩解性、支持性的醫療照護。 • 合法選擇安寧緩和醫療須由末期病人出具意願書，且有兩位醫療機構以外且具完全行為能力的見證人見證簽署。

23. 四、安樂死和協助自殺的法律考量 (四)放棄施行心肺復甦術： • 依據「安寧緩和醫療條例」的規定，當病人處於瀕臨死亡狀態時，有權選擇不施行心肺復甦術。 • 心肺復甦術包括：氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為，但不包括人工餵食。 • 若要合法放棄心肺復甦術，則病人需經兩位醫師診斷為末期病人，再由病人簽署意願書，或者當病人陷入昏迷或無法清楚表達意願時，由最近親屬在不違反病人先前意願的條件下出具同意書。

24. 五、因應之道 (一) 區分以下三者： 1.尊重有決定能力病患「放棄治療的決定」是合法的。 2.「提供適量緩解措施」是醫師應盡的義務。 3.「同意安樂死和協助自殺的請求」是違法行為。 • 醫師應探查病患提出這類要求的確切原因，並施予必要的治療、諮詢或緩解措施。

25. 五、因應之道 (二)在法律不允許的情況下，醫護人員該如何回應病患提出安樂死或協助自殺的要求？ • 瞭解病患提出這樣要求背後的原因。 • 提供病患更周全的安寧照護。 • 再次向病患保證他們對治療有決定權。 • 不要將自己的價值觀強加在病患身上。 • 與值得信任且睿智的同事討論，獲得第二意見。 • 適時停止幫助：若病患執意要求協助自殺或安樂死，可直接婉拒。

26. 五、因應之道 (三)如何因應其他狀況： • 在台灣，較少碰到病患強烈要求安樂死或醫師協助自殺的情況。臨床執業經常遭遇的情況是： 1.病患放棄必要治療、違背醫師建議而要求自動出院(against advise discharge, AAD)：如此導致的死亡在形式上很接近病患選擇死亡。 • 在這種情況裡，形成醫師在「尊重自主」和「行善」這兩種道德義務的衝突。 • 在法律上醫師不能強迫病患接受治療，僅能靠深入溝通來瞭解病患的真正想法，尋求改變其放棄治療的決定。

27. 五、因應之道 2.臨終或無自主能力的病患（特別是老人）在家人代理下選擇類似上述非促進病患最佳利益的醫療決定，而危及病患的健康和生命。 • 此時醫師必須站在病患利益代言人的角色，瞭解家屬放棄醫療的原因，並嘗試阻止家屬做出不利病患的決定。

28. 六、結 語 • 安樂死和醫師協助自殺一直是具高度爭議的倫理議題，其合法化的最大隱憂是遭到濫用和無法管控。但依美國奧勒岡州的實施經驗來看，相關案例的數字並未年年攀升。 • 在台灣，無論未來的政策走向如何，醫護人員應該在合乎倫理與法律的前提下，形成自己的立場。更重要的是持續提供病患真誠、富同理心的照護與安慰。

29. 參考書籍 • Peter A. Singer 編著，《臨床生命倫理學》，蔡甫昌 編譯，臺北市：財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2003。第十一章（安樂死及協助自殺）。 • 蔡甫昌、劉珈麟、朱怡康，〈醫師協助自殺與安樂死的倫理法律議題〉，《臺灣醫學》第10卷第5期，（2006）：641-651。