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EMBARAZO ECTÓPICO. IP ANA MARISOL GONZALEZ SILVA Coordina: Elly Guerrero 26/ ENERO/2011. DEFINICIÓN. -Embarazo cuya implantación ocurre fuera de la cavidad uterina - Implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial. Clasificación de acuerdo a localización. TUBARIO 95%

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EMBARAZO

ECTÓPICO

IP ANA MARISOL GONZALEZ SILVA

Coordina: Elly Guerrero

26/ ENERO/2011


Definici n
DEFINICIÓN

-Embarazo cuya implantación ocurre fuera de la cavidad uterina

- Implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial.


Clasificaci n de acuerdo a localizaci n
Clasificación de acuerdo a localización

  • TUBARIO 95%

    • Ampular

    • Itsmico

    • Infundibular

    • Intersticial

  • OVÁRICO

  • CERVICAL

  • ABDOMINAL

  • HETEROTÓPICO


Epidemiolog a
EPIDEMIOLOGÍA

  • Su incidencia es del 1/200-300 embarazos.

  • Incidencia en aumento (global: 1-2% de embarazos totales)

  • 3-12 por cada 1000 embarazos

  • Mortalidad: 6.5 -7 % de las muertes maternas

  • Edad promedio: 30 años

  • 10 -15% nulíparas



Factores de riesgo
FACTORES DE RIESGO

ALTO RIESGO:

Esterilización tubaria (OTB) 9.3 %

Embarazo Ectopico previo 8.3

Exposición uterina al dietiletilbestrol 5.6

Uso de DIU 4.2-4.5

Cirugía Tubaria (reconstructiva) 2.1

RIESGO MODERADO:

Infección genital previa 2.5-3.7

Infertilidad 2.1-2.5

BAJO RIESGO:

Cirugía abdominal previa 0.9-3.8

Tabaquismo 2.2-2.5





Fisiopatolog a
FISIOPATOLOGÍA

  • La fecundación se produce fisiológicamente en la porción ampular de la trompa, donde el cigoto permanece 2 días y luego migra hacia la cavidad uterina, atravesando el ostium tubario, e implantándose en el endometrio al 7 día de su fecundación.


Fisiología Tubaria

El cigoto es transportado hacia la cavidad uterina gracias a las contracciones de la musculatura de la trompa y al movimiento de sus cilios.


Fisiolog a ovular
Fisiología ovular

Embarazo Tubario – Causa Ovular



Cuadro cl nico
CUADRO CLÍNICO

  • Tríada clásica: 50% de los casos

    • -Dolor

    • -Amenorrea

    • -Hemorragia

  • Dolor abdominal

  • Amenorrea

  • Hemorragia vaginal

  • Mareo, síncope

  • Urgencia para defecar

  • Síntomas gestacionales

  • Expulsión de tejido


Síntomas del embarazo ectópico tubario en su etapa inicial.


Embarazo ectópico tubario con desprendimiento parcial del huevo



Aborto tubario.


Ruptura tubarica


Examen f sico
EXAMEN FÍSICO

Signos de irritación peritoneal (Rebote).

* Masa anexial palpable en 30-70%.

* Cervix doloroso a la lateralización (85%).

* Utero aumentado de tamaño en 30%.

* Fondo de saco posterior ocupado (sangre intraperitoneal).


Determinaci n seriada de hcg
DETERMINACIÓN SERIADA DE β-HCG

  • HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su presencia en suero a los 10 días de fecundación.c

  • Embarazo normoevolutivo los niveles se duplican cada 2-3 días.

  • Incremento < 66 % en 48 hrs se asocia a

    embarazo ectópico o aborto.


Progesterona
PROGESTERONA

  • 25 ng / ml o más indica un embarazo normal.

  • 15 ng / ml o menos se asocia a embarazo ectópico o aborto.


Ecograf a
ECOGRAFÍA

ABDOMINAL

  • En el 20% de ectópicos, se observan imágenes falsas positivas, dentro del útero.

  • Existencia de líquido en el fondo de saco de Douglas.

    TRANSVAGINAL

  • En el 5% de los casos, es posible apreciar en la masa anexial un saco gestacional y embrión con latido cardiaco.


Culdocentesis
CULDOCENTESIS

  • Valor predictivo positivo del 80-95%

  • El índice de falsos positivos es del 5-10%.

  • El índice de falsos positivos es del

  • 10-15%.

  • Se obtiene líquido peritoneal claro, la prueba es negativa.


Legrado uterino
LEGRADO UTERINO

  • Histología

    • Reacción decidual del estroma

    • Ausencia de vellosidades coriales

    • SIGNO DE ARIAS STELLA: núcleos hipertróficos e hipercromáticos


Criterios de palman y mc elin
CRITERIOS DE PALMAN Y Mc ELIN

DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL

-Hemorragia uterina después de un periodo de

amenorrea.

-Cervix blando y agrandado con tamaño igual o

mayor que el fondo uterino (Útero en reloj de

arena).

-Producto de la concepción totalmente limitado dentro y firmemente adheridos a endocervix.

* Orificio cervical interno cerrado.

* Orificio cervical externo parcialmente abierto.


Criterios de rubin
CRITERIOS DE RUBIN

DIAGNOSTICO DE E. ECTÓPICO CERVICAL (HISTOLÓGICO)

  • Las glándulas cervicales deben estar en oposición a la inserción placentaria.

  • La inserción placentaria en el cervix debe ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la angulación peritoneal de las superficies anterior y posterior del útero.

  • No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina.

Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.


Diagnostico diferencial
DIAGNOSTICODIFERENCIAL

  • Aborto incompleto

  • Enfermedad Inflamatoria Pélvica

  • Folículo ovárico roto

  • Dolor abdominal

  • OTROS:

    Cuerpo lúteo hemorrágico, quiste anexial complicado, Litiasis ureteral, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado, etc.


Tratamiento
TRATAMIENTO

  • Médico

  • Quirúrgico


Metot rexate
METOTrexate

  • Inhibe la incorporación de timidina al DNA, de

    este modo actúa sobre células de rápido crecimiento

    como las células trofoblásticas

  • Puede afectar a órganos nobles (médula ósea, sistema digestivo)

  • Indicado en pacientes estables hemodinámicamente, sin hemoperitoneo, con riesgo anestésico y que tienen la necesidad de conservar la trompa.



Administraci n metrotrexat e
ADMINISTRACIÓN METROTREXATe

  • Monodosis:

  • 50mg/m2 de superficie corporal, por via IM 1 vez,

  • pudiendo repetirse hasta 3 veces.

  • Vía oral, a razón de 60mg/m2, en dosis separadas

  • por 2 horas.

  • Multidosis:

  • 1 mg/kg/día im, día por medio alternado con leucovorina (acfolinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis.

    - Se utiliza hasta disminuir β-hCG en 15%.


Tratamiento quir rgico
Tratamiento quirúrgico.

  • LAPAROTOMÍA LAPAROSCOPÍA

  • Salpingostomía Salpingectomía.

  • Ooforectomía.

  • HTA.


Tratamiento quir rgico1
Tratamiento quirúrgico

INDICACIONES:

Embarazo ectópico roto

Diámetro mayor de 4 cm

Persistencia del dolor por más de 24 horas

Necesidad de una laparoscopia para establecer el diagnóstico

Embarazo heterotópico

PROCEDIMIENTO

CIRUGÍA CONSERVADORA

Ectópico ampular: salpingostomía

Ectópico ístmico: resección segmentaria

Ectópico abortándose por la fimbria: expresión de la fimbria

CIRUGÍA RADICAL (SALPINGECTOMÍA)

Hemorragia incontrolable

Lesión extensa de la trompa

Embarazo ectópico recurrente en la misma trompa

Paridad satisfecha (esterilización)


Tratamiento quir rgico2
Tratamiento quirúrgico

SEGUIMIENTO

Determinación semanal de βHCG hasta que se encuentre menor de cinco mUI/mL

En ectópico persistente: Metotrexate

LAPAROTOMÍA

Inestabilidad hemodinámica

Inexperiencia en cirugía laparoscópica (o ausencia de recursos técnicos)

Laparoscopia muy difícil


EE Ovárico

  • 0.1- 1% de todos los E.E.

  • Embarazo ovárico primario:

    Cuerpo lúteo en la pared del saco gestacional.

    Trompa indemne especialmente la fimbria.

    Trompa separada del ovario.

  • Embarazo ovárico secundario

  • Uso de DIU está asociado a >riesgo


  • Diagnóstico precoz difícil

  • Puede simular un aborto espontáneo con hemorragia del cuerpo lúteo

  • Tratamiento:

    Resección quirúrgica en cuña del ovario

    Ooforectomia


EE Cervical

  • Incidencia 1/9000 partos

  • Factores de riesgo más frecuentes son:

    • Aborto provocado con legrado

    • Cirugías a nivel de cuello

    • Fertilización in vitro

    • Conización

  • Alto riesgo el trofoblasto puede penetrar la pared del cuello llegando a los vasos uterinos


  • Ultrasonido es el método ideal para su diagnóstico

  • Puede confundirse con una neoplasia cervical

    Bp  hemorragia profusa

  • Tratamiento:

    - Metotrexate si no presenta hemorragia importante

    - Legrado de endocervix (generalmente

    fracasa)

    - Histerectomía abdominal


Ee abdominal
EE Abdominal

  • Tipo más raro y grave de EE

  • Puede evolucionar hasta edades gestacionales avanzadas

  • Embarazo Abdominal Primario

    Ambas trompas y ovarios deben ser normales

    No hay evidencias de fístulas

    El embarazo no se relaciona con la fimbria

  • Embarazo Abdominal Secundario

    Aborto tubario

    Perforación uterina

    Histerectomía subtotal


  • Diagnóstico precoz es esencial el desprendimiento de placenta puede llevar a una hemorragia severa (generalmente después de 15 a 20 semanas)

  • Sospechar: dolor abdominal recurrente y movimientos fetales muy perceptibles.

  • Confirmación Ecografía

  • Mortalidad fetal 75-95%, relacionado a la indemnidad de las membranas ovulares



Ee heterot pico
EE Heterotópico

Existencia simultanea de dos o más sitios de implantación embrionaria.

  • Incidencia:

    • 1: 2600-7000 en población general.


Pron stico
PRONÓSTICO

50 a 61 % de las pacientes logran un nuevo embarazo:

-38 % de ellos resulta en un nacido vivo

-Los restantes

  • Repiten un embarazo ectópico

  • Hacen un aborto espontáneo


Bibliograf a
BIBLIOGRAFÍA

  • Williams. Obstetricia. México: Panamericana, 2004. 577-591

  • Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006

  • Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México: Manual moderno, 2003.

  • Graczykowsky J, Seifer D. Diagnosis of acute and persistent ectopic pregnancy.

  • Clin Obstet Gynecol 1999;42:9-22.

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