Définitions

1. Prise en charge du ronflement et del’apnée du sommeil chez l ’adulteDr E. Rondini-GilliConsultation d’ORL et de Chirurgie Cervico-FacialeClinique chirurgicale du golfe de St-Tropezwww.docpoledesante.com

2. Définitions - Apnée : interruption du débit aérien naso-buccal Syndrome d ’apnées du sommeil : Index apnée/hypopnée (IAH) > 10 - Syndrome de haute résistance des VAS : limitation des débits, micro-éveils, somnolence, saturation normale - Ronflement: bruit inspiratoire > 45 - 60 dB (index de ronflement/h, durée, intensité max)

3. Epidémiologie du ronflement • Ronflement touche 52% des femmes et 64% des hommes entre 30 et 60 ans (Young, N Engl J Med 1993) • 81 % des hommes de 40 à 65 ans ronflent pendant plus de 10 % de la nuit et 22% pdt plus de 50 % (Beapark, Am J Resp Crit Care Med 1995)

4. Epidémiologie du SAS adulte (syndrome d’apnée du sommeil) • SAS touche 2% des femmes et 4% des hommes entre 30 et 60 ans - n = 2727 (Young, N Engl J Med 1993) • Ensemble des études: 4 à 25 % entre 30 et 60 ans, 25 à 62 % après 60 ans.

5. Epidémiologie du SAS • Association entre apnée et HTAindépendante de l ’obésité, de l ’âge et du sexe (Hla, Ann Intern Med 1994; Peppard, N Engl J Med 2000) • Association entre apnée, insuffisance coronarienne et infarctus(Hung, Lancet 1990) • Surmortalité : survie à 8 ans de 63 % si IAH > 20 contre 96 % si IAH < 5 (He, Chest 1988) • Accident automobile: risque multiplié par 6 si IAH > 10

6. Facteurs de risque • Surpoids - Obésité • Sexe (2 hommes / 1 femme) • Age • Alcool - Tabac • Obstruction nasale • Hypnotiques, benzodiazépines • Malformations faciales • Pathologies endocriniennes

7. Motifs de consultation Ronflements Suspicion de SAS •  symptômes diurnes : somnolence, sommeil non • réparateur, Epworth > 9, troubles de la concentration, • de la mémoire ou sexuels, troubles psychiques, • céphalées matinales, accidents ... •  symptômes nocturnes : apnées constatées, • hypersialorrhée, sueurs, sommeil agité, réveil en sursaut • avec sensation d’étouffement, nycturie, énurésie ...  bilan HTA, IDM, AVC ...

8. Echelle d ’Epworth 0 = jamais d ’assoupissement 2 = chance moyenne 1 = Faible chance 3 = forte chance • Assis entrain de lire • En regardant la télévision • Assis inactif dans un lieu public • Passager d ’une voiture ou d ’un transport en commun roulant depuis 1 heure sans interruption • Allongé dans l ’après-midi si les circonstances le permettent • Assis entrain de parler à quelqu’un • Assis au calme après un déjeuner sans alcool • Dans une voiture immobilisée quelques minutes

9. Bilan multi-disciplinaire ORL Orthodontie/Maxillo-Facial Pneumologue

10. Bilan ORL • IMC (poids/m2) • Morphologie cervico-faciale • Anatomie cavité buccale et oropharynx • macroglossie • longueur voile et luette • volume amygdale et piliers

11. Bilan ORL • Larynx • Troubles de l ’architecture des bases osseuses • Perméabilité nasale en nasofibroscopie STORZ® • Reflux gastro-oesophagien associé

12. Bilan dentaire • État dentaire et parodontal • Pathologie musculo-articulaire de l ’ATM • Panoramique dentaire • Téléradiographie de profil

13. Enregistrement du sommeil Polysomnographie : certitude diagnostique • EEG • ECG • Électro-oculogramme • EMG jambiers, houppe du menton • SaO2 • flux nasaux et buccaux, microphone • mouvements de la cage thoracique et de l ’abdomen • (enregistrement de pression oesophagienne)

14. Enregistrement du sommeil Polygraphie ambulatoire • flux ventilatoire, microphone • fréquence cardiaque • Sa02 • position du corps • pas d ’EEG, d ’ECG, d ’EOG suffisant si IAH > 30 chez patient symptomatique ou < 10 chez patient non symptomatique  à compléter par PSG si IAH entre 10 et 30 chez patient symptomatique ou si discordance

15. Prise en charge thérapeutiquemultidisciplinaire Traitement chirurgical chirurgie vélaire et radiofréquence chirurgie linguale et Maxillo-faciale Orthèses PPC

16. UPPP et radiofréquence Indications • Ronflement simple • Syndrome de haute résistance des VAS SAS avec IAH < 30 - siège obstructif vélo-pharyngé - IMC < 30 - refus PPC - polygraphie de contrôle et

17. UPPP et radiofréquence Indications • Hypertrophie amygdalienne importante  UPPP • Hypertrophie modérée ou absente  Radiofréquence  section luette  fulguration des amygdales

18. UPPP • Résection vélaire, amygdalectomie, section des muscles pharyngo-staphylins, plastie d ’élargissement, suture du voile • Risques: AG (intubation), saignement, insuffisance ou sténose vélaire, modification de la voix (chanteur) • Douleur + + +  80 % d ’efficacité précoce, 50 % à 5 ans si ronflement simple

19. UPPP

20. Radiofréquence (Powell, Chest, 1998) • Agitation ionique autour de l ’électrode  élévation thermique modérée (65° avec Ellman II)  processus cicatriciel rétractile • L’électrode reste à température constante

21. Radiofréquence Contre-indications absolues • Pace-maker • Troubles de l’hémostase • Insuffisance vélaire, fente palatine • Allergie aux anesthésiques locaux Contre-indications relatives • Hypertrophie amygdalienne, macroglossie • IMC > 30 • Réflexe nauséeux important

22. Radiofréquence • Modes monopolaire (voile) ou bipolaire (cornets) • Puissances différentes en section, coagulation et fulguration • Somnus (Laserscope*) avec contrôle thermique Ellmann Surgitron (Collin® ORL) le plus connu

23. Radiofréquence • Électrode vélaire restérilisable monopolaire avec l’ELLMAN II • Electrode turbinale bipolaire restérilisable • Électrode boule pour fulguration des amygdales restérilisable

24. Radiofréquence

25. Radiofréquence • Patient au bloc dans notre expérience plutôt qu’en consultation, plus confortable dans notre étude • Anesthésie locale • xylocaïne non adrénalinée 1 % (3 à 5 ml) en 3 points • Radiofréquence • 3 impacts de 500 J chacun (20 secondes x 3) • impact médian 1/3 sup jonction voile mou/voile dur • 2 impacts latéraux même niveau aiguille 90°

27. Radiofréquence • 2 à 3 séances à 8 semaines d’écart • Si luette > 2,5 cm, uvulectomie avec la même électrode ou électrode baïonnette • Si hypertrophie amygdalienne modérée,fulguration des amygdales (électrode boule, anesthésie de contact xylocaïne 15 %)

28. Radiofréquence - Résultats Ronflement • 80 % de satisfaction à 15 mois avec Ellman (n = 200) (Etude Dr Rondini-Gilli E.) • 85 % d ’amélioration avec somnoplasty (n = 145) Index de ronflement de 7,6 à 4,1 (p = 0,001) comparable dans notre étude, (Boundewyns, Acta Otolaryngol 2000) • 85 % d ’amélioration (n = 200) avec index de ronflement de 8,9 à 3,5 (stats perso Etude Dr Rondini-Gilli E.)

29. Radiofréquence - Résultats SAS 59 patients étudiés, IAH < 30, IMC < 30, obstacle vélo-pharyngé contrôle à 4 mois et 6 mois  ronflement : 85 % de satisfaction  amélioration de IAH(19  6 à 9,8  8,6, p < 0,0001)  efficacité sur les apnées : 65 %  pas de modification de la saturation en O2 Blumen, Laryngoscope 2002

30. Radiofréquence Effets secondaires • Ulcération muqueuse: 2/200 (Rondini-Gilli E. étude 2010-2011) • Douleurs modérées pendant 4 jours en moyenne (antalgiques niveau 1ou 2 si section luette) • Pas de saignement • Pas de modification de la voix

31. Traitement de l ’hypertrophie des cornets inférieurs par la radiofréquence N=200, 2010-2011 • méchage à la xylocaïne naphazolinée puis infiltration à la xylocaïne adrénalinée + neurolept • Électrode bipolaire dans le cornet inférieur en 1 séance  efficacité 80 % à 1 an  pas de douleur ni de saignement  pas de modification de la fonction mucociliaire

32. Chirurgie linguale ou maxillo-faciale Indications: traitement de dernière intention • SAS > 30 (sévère) • somnolence, importantes désaturations etpertubations de l ’architecture du sommeil • PPC non supportée, orthèses inefficaces

33. Chirurgie linguale ou maxillo-faciale Transposition des apophyses géniennes + suspension hyoïdienne  non efficace (23 %)

34. Chirurgie linguale ou maxillo-faciale Avancée maxillo-mandibulaire si anomalies squelettiques • sans préparation orthodontique • équipe anesthésique entraînée • avancée importante (12 mm mandibule, 7,5 mm maxillaire) avec modification esthétique  amélioration IAH de 73 à 13  amélioration ronflement 95 %  85 % de satisfaction

35. Chirurgie linguale ou maxillo-faciale Réduction basi-linguale • Basiglossectomie par voie cervicale avec déroutation des pédicules • En cours essais par réduction avec radiofréquence  succès dans 50 % des cas, mais techniques « lourdes »

36. Orthèses d ’avancée mandibulaire Orthèses bi-bloc ajustables avec barrettes en plastique de longueur variable ou bielles de Herbst

37. Orthèses d ’avancée mandibulaire

38. Orthèses d ’avancée mandibulaire Contre-indications absolues • édentation (la moitié des dents nécessaires) • mauvais état dentaire ou parodontal Contre-indications relatives • bruxisme (traitement dentaire préalable) • pathologie ATM • nombreuses prothèses fixes

39. Orthèses d ’avancée mandibulaire Indications • Echec de la CPAP + + + • SAS modérés avec désaturations faibles • IMC < 30

40. Orthèses d ’avancée mandibulaire • Avancée initiale de 5 mm • Evaluation clinique : intensité du ronflement, fatigue diurne, échelle d ’Epworth • Oxymétrie nocturne au domicile  enregistrement du sommeil obligatoire

41. Orthèses d ’avancée mandibulaire • 62 patients, IAH moyen = 49, index de micro-éveils = 45  IAH < 10 : 76 %, index de micro-éveils de 45 à 11,5  parmi les échecs, amélioration de IAH de 61 à 31  compliance à 18 mois de 90 %  pas d ’effet secondaire (B. Petelle, Saint-Antoine)

42. PPC Traitement de référence indiqué en première intention devant tout SAS Efficacité : 100 % Tolérance : 70 % Mauvaise tolérance si IAH < 30,somnolence modérée, obstacle nasal, femme.

43. Arbre décisionnel thérapeutique Ronflement Examen normal Hypertrophie amygdales RF vélaireUPPP à discuter ON associée RF turbinale ++ ou septoplastie/turbinectomie

44. Arbre décisionnel thérapeutique SAS IAH < 30 IAH > 30 PPC mal tolérée RF ou UPPP avancée bi-max orthèsebasiglossectomie Enregistrement du sommeil de contrôle Importance équipe ORL/Pneumo ++++