نظام مراقبت سندرميك يك ضرورت ملي و بين المللي در اجراي مقررات بهداشتي بين المللي

2. نظام مراقبت سندرميكيك ضرورت ملي و بين الملليدر اجراي مقررات بهداشتي بين المللي دكتر محمود سروش رئيس اداره مراقبت مركز مديريت بيماريهاي واگير وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي

3. مقدمه ( نظام مراقبت رايج) رخدادهاي بهداشتي (Incident)كه ميتوانند در مرزها يا داخل كشور اپيدمي هاي وسيع ايجاد كنند، نيازمند كشف سريعو گزارش دهي به موقعميباشند كه در نظام مراقبت روتين (رايج) اين امر مهم محقق نخواهد شد . در غير اينصورت اقدامات بهداشتي بمنظور كنترل و مهار گسترش بيماري با مشكل مواجه شده و به نوعي با تأخير روبرو خواهد شد. تاخيردر گزارش رويدادها در صورت تامل براي دريافت جواب قطعي عامل ايجاد كننده بيماري در شرايط رخداد بهداشتي قابل پذيرش نخواهد بود. (در شرايط بحراني اين وقفه مسلماً مشكل ساز ميگردد.) كمبود تعداد گزارشات در نظام مراقبت رايج در مقايسه با يك نظام مراقبت مدرن (سندرميك) و كاهش تدريجي كيفيت نظام مراقبت.

4. مقدمه ( نظام مراقبت رايج) نظام مراقبت رايج اكثراً بر پايه گزارشدهي معمول(passive reporting) توسط سطح محيطي استوار است. اين نوع نظام مراقبت با نقايصي همراه استمنجمله اين گزارشدهي در اماكن تجمعي، بخش خصوصي (مطب ها، درمانگاه ها) ،‌ بخش دولتي و آزمايشگاه ها ، از حد انتظار بسيار كمتر است

5. مقدمه (نظام مراقبت رايج) • اطلاعات نظام مراقبت كنوني عليرغم اينكه تا حدي الكترونيك شده است با مشكلات قايل توجهي روبرو بوده كه بدلیل تأخیر در روند ارسال اطلاعات خود ، منجر به از دست دادن زمان خواهد گرديد • افت كمي گزارشات و اطلاعات مديريتي (Information for action)منجر به كاهش قدرت تصميم گيري سياستگزاران كلان براي مقابله با بيماريهاي مشمول مراقبت ملي / بين المللي خواهد شد.

6. اهداف اصلي نسخه جديد مقررات بهداشتي بين المللي (نسخه 2005) كشور جمهوري اسلامي ايران با بهره گيري از ساختارها و منابع خود به هدف ذيل دست خواهد يافت: شناسايي فوری و اعلام هشدار سريع (Early Warning) و پاسخ فوري به كليه اورژانس هاي بهداشتي بين المللي - بمنظورجلوگیری از صدور و ورود رخدادهای خطرناک از طریق مرزها (تأمين و پشتيباني از امنیت سلامت جهانی (Global Health Security)

7. اهداف اصلي نسخه جديد مقررات بهداشتي بين المللي (نسخه 2005) براي نيل به اين هدف دو راهكار وجود دارد: راهكار اول: ارتقاء نظام مراقبت و پاسخدهي در سطح كشور در همه ابعاد

8. اهداف اصلي نسخه جديد مقررات بهداشتي بين المللي (نسخه 2005) راهكار دوم: ارتقاء نظام مراقبت و پاسخدهي در كليه مبادي مرزي

9. راهکار: راه اندازي و گنجاندن نظام مراقبت سندرميك در بعضي از كشورهاي پيشرفته در كنار نظام مراقبت معمول (رايج)

10. تأكيد اصلي دو راهكار نامبرده چيست؟ يك نظام مراقبت كارآمد براي كليه رخدادهاي بهداشتي پيش نياز ظرفيتهاي IHR است زيرا قبل از شناسايي و هشدار سريع در خصوص هر رخداد بهداشتي ، پاسخ بهداشتي به آن ميسر نيست

11. راهكار پیشنهادی چيست؟ • نظام مراقبت سندروميكبر مبناي گزارش رويدادهاي باليني و هدف، پيشنهاد گرديده است • هدف اصلي اين نظام مراقبت، گزارش زودهنگام همه گيري هاي community-based ميباشد • Early detection of community-based epidemics

12. نكته مهم ! • نظام مراقبت سندرميك به هر رخداد بهداشتي (حتي 1 مورد غير معمول) ميتواند پاسخ دهد و تا زمان بروز طغيان منتظر نخواهد ماند ( Incident response در مقابل Outbreak response)

13. چه ابزاري براي اجراي نظام مراقبت سندرميك مورد نياز است ؟ • امكاناتي از طريق يك سامانه كامپيوتري و smsموبايل در اختيار كاركنان بهداشتي و افراد خط اول مواجهه با رخداد هاي بهداشتي قرار ميگيرد

14. ما چه نوع نظام مراقبت بيماريهايي را بعنوان مكمل نظام مراقبت فعلي نياز داريم؟ • قابليت هشدار سريع EarlyWarning • Syndromic-based باشد • بهره مند از فناوري web(Web-Based)

15. نظام مراقبت سندرميك چگونه عمل ميكند؟ • مبناي اين نظامشکایت اصلی بیمار (Chief complaint)‌است • بجاي تشخيصقطعي موارد ،‌ مبتني بر جمع آوري و ثبت علائم كليدي (علامت مهم) (Pre-diagnostic data)خصوصاً از بيمارستانها است

16. نظام مراقبت سندرميك چگونه عمل ميكند - ادامه ؟ • بدين ترتيب به محض تشخيص باليني ، اين موارد با حداقل تأخير زماني به مراجع بهداشتي اعلام ميشود (زیرا نیاز به تأیید آزمایشگاهی نیست) • اين نظام مراقبت ، با استفاده از سندرمهایا مجموعه شكايات اصلي (علائم كليدي) مشمول گزارشدهي تعريف ميشود نظير: • تب همراه با خونريزي

17. نظام مراقبت سندرميك چگونه عمل ميكند؟ – ادامه • پرسنل بيمارستانها و پزشکان همكار نظام مراقبت تنها به ثبت الكترونيكي علائم كليدي مي پردازند. • یک سامانه كامپيوتري علائم فوق را برای مركز بهداشت شهرستان و سپس استان تجميع مي نماید. • حتي در صورت بروز تعداد بسيار كمي از يك سندرم خاص مشمول گزارشدهي در يك منطقه بسيار كوچك (مثلا اسهال شديد آبكي يا اسهال خوني) مركز بهداشت شهرستان در يك فاصله زماني كوتاه از اين رخداد آگاه خواهد شد.

18. نظام مراقبت سندرميك چگونه عمل ميكند؟ - ادامه • سپس با گزارش دهي به موقع امكان واكنش مناسب سيستم بهداشتي را فراهم مي آورد. • در حالي كه در نظام مراقبت سنتي فقط همه گيري هاي بزرگ ثبت و گزارش شده و در اكثرموارد از وقايع كوچك كه بصورت يك خوشه clusterرخ ميدهد آگاه نمي شوند. • همه موارد بيماري كه در حد يك بيمارستان يا يك محله كوچك رخ ميدهد و در نظام مراقبت جاري بدون گزارش باقي مي ماند در نظام مراقبت سندرميك طي چند دقيقه شناسايي ، ثبت و گزارش ميشود

19. نظام مراقبت سندرميك چگونه عمل ميكند؟ - ادامه • به اين ترتيب امكان گزارش وقايع مشمول گزارشدهي براي تمامي مراكز و پرسنل بهداشتي بصورت ) در كوتاهترين زمان ممكن near “Real Time”) تسهيل ميگردد • در مطالعات کشورهای پیشرفته ديده شده است كه كشف و گزارشدهي اينگونه سندرمها بسيار سريع و در نتيجه پاسخ به آنها نیز در كوتاهترين زمان ممكن آغاز شده و فوق العاده اثرگذار مي باشد.

20. امكاناتي از طريق يك سامانه كامپيوتري در اختيار گزارش دهندگان خط اول قرار ميگيرد • (به اسلايد بعد در خصوص سامانه الكترونيكي دقت فرمائيد)

21. بخش خصوصی 10 مورد اسهال بیمارستان خانه بهداشت 1 مورد اسهال 8 مورد اسهال Diarrhea Outbreak 2 مورد اسهال 1 مورد اسهال پایگاه بهداشت شهری 3 مورد اسهال 2 مورد اسهال 3 مورد اسهال مراکز بهداشت شهری / روستایی (پزشک خانواده) EMS مرکز بهداشت شهرستان تجمعات بزرگ انسانی

22. دنبال چه هستيم؟ • راه اندازي و گنجاندن نظام مراقبت سندرميك در كنار نظام مراقبت جاري بصورت ادغام يافته (Integrated Disease Surveillance)

23. دنبال چه هستيم؟ - ادامه • نظام مراقبتي كه بتواند در كوتاه ترين زمان ممكن و با حساسيت كامل رويدادها و همه گيريهاي ناگهاني را كشف ،‌اعلام هشدار و سپس تأييد نموده و به آن پاسخ دهد • نظام مراقبت سندروميكبر مبناي گزارش تظاهرات باليني كليدي استوار بوده و اساس گزارشدهي آن در گام اول تأييد آزمايشگاهي نيست • بنابراين قادر است رويدادها و همه گيري ها را از متن جامعه در كوتاه ترين زمان ممكن گزارش دهد (اين نظام به شايعات هم پاسخ ميدهد)

24. انواع داده ها در نظام مراقبت سندرمیک • داده های بالینی Clinical data : که به نوبه خود به دو نوع تقسیم میشوند: • داده های بالینی متداول (Routine) • داده های بالینی غیر متداول (Non-Routine)نظیر آمار فروش بعضی داروها ، آمار غیبت از مدرسه و محل كار • داده های غیر بالینی (Non-Clinical): • نظیر فروش بعضی از اقلام غذایی • مرگ احشام یا پرندگان • وضعیت آب و هوایی

25. سندرمهاي مشمول گزارشدهي در اين نظام مراقبت كه به تأييد WHO رسيده است عبارتند از: • Fever and Rashes (maculopapular/ non-maculopapular) • Fever with Bleeding/Hemorrhagic manifestations • Influenza-like Illness (ILI) • Severe Acute Respiratory Illness (SARI)

26. سندرمهاي مشمول گزارشدهي در اين نظام مراقبت كه به تأييد WHO رسيده است عبارتند از: • Fever and/or Neurological symptoms (except AFP) • Fever (> 5 days) with non- specific signs and symptoms (undifferentiated fever) • Acute jaundice • Food intoxication • Acute watery (non-bloody) diarrhea

27. سندرمهاي مشمول گزارشدهي در اين نظام مراقبت كه به تأييد WHO رسيده است عبارتند از: • Bloody Diarrhea • Acute Flaccid Paralysis (AFP) • Sudden and unexpected death • Fever and shock syndrome • Chronic Cough

28. نظام مراقبت سندرميك چگونه عمل ميكند؟ • پرسنل مراكز همكار نظام مراقبت (منجمله بيمارستان ها و پايگاههاي مراقبت بهداشتي مرزيBHSUs) در قدم اول تنها به ثبت الكترونيكي سندرمهاي هدف ميپردازند كه بوسيله يك سامانه كامپيوتري براي سطوح بالاتر سيستم بهداشتي تجميع مي شوند. • حتي در صورت بروز موارد اندك مشمول گزارشدهي (مثلا اسهال خوني) در يك منطقه بسيار كوچك بلافاصله مركز بهداشت شهرستان آگاه ميشود. • در صورت تجاوز منحني موارد سندرم از آستانه هاي تعريف شده ، گزارش دهي به موقع و امكان واكنش مناسب و بهنگام سيستم بهداشتي فراهم مي شود.

29. مزاياي نظام مراقبت سندرميك • بدين طريق در صورت افزايش موارد مشكوك در چند بيمارستان منطقه (مثلاً يك استان) يا پايگاه مراقبت بهداشتي مرزيBHSU) ، ‌سيستم بهداشتي ميتواند به يك طغيان احتمالي مشكوك شود • اين سيستم براي پرسنل بهداشتي درماني بسيار ساده تر است زيرا جمع آوري علائم كليدي بمراتب ساده تر و سريع تر از تشخيص يك بيماري مشمول مراقبت و ثبت آن است

30. مزاياي نظام مراقبت سندرميك • مركز بهداشت شهرستان يا استان قادر است به بيمارستانها در خصوص بروز يك طغيان بهداشتي بازخورد دهد • بازخورد از سيستم بهداشتي ، حوزه درمان را در امر تشخيص و درمان موارد بيماري خطرناك منجمله رخدادهاي بهداشتي با قابليت ايجاد نگراني ملي/بين المللي ياري مي دهد. • این امر منجر به تقويت همكاري حوزه درمان و بهداشت شده و سبب پذيرش و مشاركت بيشتر پزشكان در گزارش دهي رخدادهاي بهداشتي مي گردد.

31. بنابراين در يك نگاه ويژگيهاي نظام مراقبت سندروميك مشخص ميشود: • بهنگام بودن (Timeliness) • حساس بودن(Sensitive) • پايا بودن (Reliable) • مفيد بودن (Usefulness)

32. تاريخچه اقدامات مركز مديريت بيماريهاي واگير در 2 سال گذشته براي طراحي و توسعه نظام مراقبت هشدار سريع • امضاي تفاهم نامه گسترش همکاری بین دفتر WHO مستقر در جمهوري اسلامي ايران و مركز مديريت بيماريهاي واگير بمنظور پیاده سازی نظام مراقبت سندرمیک بعنوان یک Role Modelدرحوزه EMRO • پروپوزال سامانه IT اين نظام طي يك همكاري تنگاتنگ درون بخشي با مركز IT وزارت متبوع طراحي شده و در حال آماده سازي مي باشد

33. بعضی از معیارهای انتخاب دانشگاه های توانمند از میان دانشگاه ها جهت پایلوت نظام مراقبت سندرمیک • آیا دانشگاه میتواند فرد/افراد توانمند بعنوان focal point در اختیار بگذارد؟ • آیا منطقه مرزی فعالیت مناسب و مورد تأیید دارد؟ • سامانه کامپیوتری دانشگاه در مراکز بهداشت شهرستان ، آزمایشگاه subnational و مبادی مرزی از چه توانمندی برخوردار است؟ • نظام گزارشدهی فعلی چه نقاط قوت و ضعفی دارد؟

34. اقدامات آینده مركز مديريت بيماريهاي واگير در برنامه 5 ساله براي طراحي و توسعه نظام مراقبت هشدار سريع (ادامه) • در طي مرحله pilot و توسعه سامانه IT مخصوص حوزه سلامت (Health data) در هفت دانشگاه تحتpilot همزمان situation analysis حوزه هاي بین بخشی و درون بخشي براي جمع آوري non-health data صورت خواهد گرفت • توسعه سامانه در حوزه بين بخشي براي capture نمودن non-health data در 3 سال آخر برنامه مدنظر قرار خواهد گرفت • سامانه non-health data در نهايت با سامانه health data ادغام ميگردد تا ظرفيت Early Warning كشور در خصوص وقايع مشمول IHR بشكل كامل تحقق يابد

35. با تشكر از توجه شما سوالات ؟