IN THE NAME OF GOD
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 58

IN THE NAME OF GOD PowerPoint PPT Presentation


  • 39 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

IN THE NAME OF GOD. Evaluation of patient with chest pain presenting in primary care setting. Dr. Mohammad Garak Yaraghi,MD Associate Professor of Cardiology Isfahan University of Medical sciences. Chest Pain. Common presentation. Trivial to life-threatening causes.

Download Presentation

IN THE NAME OF GOD

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


In the name of god

IN THE NAME OF GOD


Evaluation of patient with chest pain presenting in primary care setting

Evaluation of patientwith chest pain presenting in primary care setting

Dr. Mohammad Garak Yaraghi,MD

Associate Professor of Cardiology

Isfahan University of Medical sciences


Chest pain

Chest Pain

  • Common presentation.

  • Trivial to life-threatening causes.

  • Key to diagnosis is historyNOT INVESTIGATIONS.

  • Negative baseline investigations DO NOT ruleout serious conditions


Etiology

1.Cardiac

Atherosclerotic

Stable Angina

UA/NSTEMI

STEMI

Nonatherosclerotic

Aortic Stenosis

Pericarditis

Aortic Dissection

MVP

HCM

2.Neuromusculosckeletal

Thoracic Outlet Synd.

Tietz’s syndrome

Herpes Zoster

3.Respiratory

Pul.Embolism

Pul.HTN

Pneumonia

Pleuritis

Spontaneous Pneumothorax

4.Gastrointestinal

Esophageal Reflux

Esophageal Spasm

Esophageal Rupture

Peptic ulcer

Gall bladder ds

5.Pshychogenic

Anxiety

Depression

Etiology


Differential diagnosis

Differential diagnosis:

From Hurst


Life threatening causes of chest pain

Life-threateningCauses ofChest Pain

  • Myocardial infarction(ACS).

  • Thoracic aortic dissection.

  • Pulmonary embolus.

  • Tension pneumothorax.

  • Oesophageal rupture.


Investigations

Investigations

  • ECG most important but history is more important.

  • 20% of patients having an MI will have a normal ECG initally.

  • Negative cardiac enzymes in A&E are not helpful.

  • CXR useful to rule out other causes like pneumonia.


Acute chest pain

Acute Chest Pain

  • Assess pt’s respiratory & hemodynamic status

  • If either is compromised -

    initially focus on stabilizing pt before diagnostic evaluation.

  • If pt does not require emergent intervention -focussed history , physical examination, lab investigations.


History quality of pain

HistoryQuality of pain

  • Chest discomfort / heaviness/pressure/burning sensation

    – Stable Angina , UA/NSTEMI, STEMI

  • Lancinating / sharp / knife like / stabbing –

    Herpes Zoster , Pleuritis , Pneumonia ,

    Pericarditis , Pulmonary embolism

  • Tearing / ripping – Aortic Dissection

  • Burning – GERD, Peptic ulcer, Gall bladder ds. ,Herpes zoster

  • Variable - Psychogenic


History location radiation

History Location & Radiation

  • Retrosternal , often radiating to left shoulder, neck , jaw- Stable Angina , UA/NSTEMI, STEMI , Aortic Stenosis

  • Localised to small, specific area pointed with finger – Unlikely to be true angina

  • Dermatomal – Herpes Zoster, Cervical disc ds

  • Radiating to back – Aortic dissection , Expanding thoracic aortic aneurysm, Ruptured peptic ulcer, Pancreatitis


History location radiation1

History Location & Radiation

  • Retrosternal / towards cardiac apex- Pericarditis

  • Lateral –Pul.embolism

  • Substernal – Pul.HTN, Esophageal reflux

  • U/L , localised – Pneumonia

  • Epigastric – Peptic ulcer

  • Epigastric&Rt upper quadrant – Gall bladder ds. disease.

  • Anterior chest musculoskeletal – Tietz’s syndrome


History duration frequency recurrence

History Duration , Frequency , Recurrence

  • >2 & <10 min , on exertion , exposure to cold, heavy meals – Angina

  • 10 – 20 min , unpredictable , on exertion or at rest – Unstable Angina

  • Variable > 30 min , not relieved by nitrates – Acute MI

  • Recurrent episodes as of angina – AS

  • Abrupt unrelenting pain – Aortic dissection

  • Hours – days , episodic -Pericarditis


History duration frequency recurrence1

History Duration , Frequency , Recurrence

  • Abrupt , several min – few hrs – Pul.embolism

  • Variable –, Pul.HTN, Herpes zoster , Musculoskeltal pain , Emotional , Psychiatric

  • Periodic – Peptic ulcer

  • 10 – 60 min - GERD


History modifying factors

History Modifying Factors

  • ppt by exertion , relieved by rest and nitrates – Anginal pain

  • Emotional upset , anxiety , exposure to cold – Anginal pain

  • Pain changes in intensity with change in body position – Musculoskeletal pain , Pericarditis ( abates after leaning forward)


History associated symptoms

History Associated Symptoms

  • Dyspnea, nausea, vomiting, diaphoresis, palpitations –Chest pain d/t ischemia

  • Late peaking systolic murmur radiating to carotids – AS

  • Pericardial friction rub – Pericarditis

  • Loss of peripheral pulse , EDM , pericardial rub , tamponade – Aortic dissection


History associated symptoms1

Dyspnea – Pleuritis , pneumonia , pul.embolism

( tachypnea, tachycardia, hypotension )

Relieved by antacids – GERD, peptic ulcer

Worsened by postprandial recumbency – GERD

Aggravated by movement – Musculoskeletal , Pleuritis

Cardiac risk factors : smoking , hyperlipidemia , HTN , DM , F/H of CAD, Obesity, Postmenopausal

History Associated Symptoms


Physical examination

Physical Examination

  • Vital signs – BP – Hyper/hypotensive ?

    equal / unequal in limbs

    RR – Tachypneic ?

    HR – Tachycardia ?

    pulsus paradoxus

  • General appearance , head & neck

  • Lungs

  • CVS

  • Abdomen

  • Extremities – edema – u/l or b/l

  • Skin – vesicles – herpes zoster ?

  • Neurological – mood ?


Lab investigations

Lab Investigations

  • Routine – CBC, LFT, S.Electrolytes , S.amylase & lipase

  • Cardiac enzymes – CK –MB , Trop T & I

  • ECG

  • CXR PA View

  • TMT

  • V/Q Scan

  • Chest CT , TEE , MRI – Aortic dissection

  • Spiral CT – Pul.embolism


Stable angina classification of chest pain

Stable Angina Classification of Chest Pain

Typical angina

  • Steady retrosternal component

  • Provoked by exertion or stress

  • Relieved by rest or NTG

    Atypical angina

  • 2 of 3 criteria

    Non-anginal chest pain

  • 1 of 3 criteria


Prevalence of cad in symptomatic patients according to age and sex

Prevalence of CAD (%) in Symptomatic Patients According to Age and Sex

Stable Angina


Stable angina

Stable Angina

خانمی 35 ساله با شکايت درد جلوی سينه طرف چپ که با فعاليت ارتباط ندارد به شما مراجعه نموده است. عوامل خطر ندارد. در معاينه به جز سمع کليک سيستولی در نوک قلب نکته ديگری ندارد. الکتروکارديوگرام طبيعی است. اقدام شما چيست؟

1. تست ورزش

2. آنژيوگرافی کرونری

3. بررسی از نظر ساير علل درد سينه

4. عکس سينه

5. اکوکارديوگرافی


Stable angina1

Stable Angina

خانمی 35 ساله با شکايت درد جلوی سينه طرف چپ که با فعاليت ارتباط ندارد به شما مراجعه نموده است. عوامل خطر ندارد. در معاينه به جز سمع کليک سيستولی در نوک قلب نکته ديگری ندارد. الکتروکارديوگرام طبيعی است. اقدام شما چيست؟

1. تست ورزش

2. آنژيوگرافی کرونری

3. بررسی از نظر ساير علل درد سينه

4. عکس سينه

5. اکوکارديوگرافی


Stable angina2

Stable Angina

آقائی 40 ساله با شکايت درد جلوی سينه طرف چپ که با فعاليت ارتباط ندارد به شما مراجعه نموده است. ازعوامل خطر فقط پرفشاری خون کنترل شده دارد. در معاينه به جز سمع صدای چهارم در نوک قلب نکته ديگری ندارد. الکتروکارديوگرام طبيعی است. اقدام شما چيست؟

1. تست ورزش

2. آنژيوگرافی کرونری

3. بررسی از نظر ساير علل درد سينه

4. عکس سينه

5. اکوکارديوگرافی


Stable angina3

Stable Angina

آقائی 40 ساله با شکايت درد جلوی سينه طرف چپ که با فعاليت ارتباط ندارد به شما مراجعه نموده است. ازعوامل خطر فقط پرفشاری خون کنترل شده دارد. در معاينه به جز سمع صدای چهارم در نوک قلب نکته ديگری ندارد. الکتروکارديوگرام طبيعی است. اقدام شما چيست؟

1. تست ورزش

2. آنژيوگرافی کرونری

3. بررسی از نظر ساير علل درد سينه

4. عکس سينه

5. اکوکارديوگرافی


Stable angina4

Stable Angina

آقائی 52 ساله با شکايت درد زير جناغ سينه درموقع فعاليت مراجعه نموده است. عوامل خطر ندارد. در معاينه به جز سمع صدای چهارم در نوک قلب نکته ديگری ندارد. الکتروکارديوگرام طبيعی است. اقدام شما چيست؟

1. تست ورزش

2. آنژيوگرافی کرونری

3. بررسی از نظر ساير علل درد سينه

4. عکس سينه

5. اکوکارديوگرافی


Stable angina5

Stable Angina

آقائی 52 ساله با شکايت درد زير جناغ سينه درموقع فعاليت مراجعه نموده است. عوامل خطر ندارد. در معاينه به جز سمع صدای چهارم در نوک قلب نکته ديگری ندارد. الکتروکارديوگرام طبيعی است. اقدام شما چيست؟

1. تست ورزش

2. آنژيوگرافی کرونری

3. بررسی از نظر ساير علل درد سينه

4. عکس سينه

5. اکوکارديوگرافی


Stable angina6

Stable Angina

خانمی 65 ساله با شکايت درد زير جناغ سينه درموقع فعاليت مراجعه نموده است. با استراحت ويا NTGزير زبانی درد بهبود می يابد. ازعوامل خطر پر فشاری خون وديابت نسبتا“ کنترل شده دارد. در معاينه سمع صدای چهارم در نوک قلب وسوفل سيستوليکII/IVدر کانون آئورت شنيده می شود. درالکتروکارديوگرام طرحLV Strain ديده می شود.

اقدام شما چيست؟

1. تست ورزش

2. آنژيوگرافی کرونری

3. اسکن پرفيوژن ميوکارد

4. عکس سينه

5. اکوکارديوگرافی


Stable angina7

Stable Angina

خانمی 65 ساله با شکايت درد زير جناغ سينه درموقع فعاليت مراجعه نموده است. با استراحت ويا NTGزير زبانی درد بهبود می يابد. ازعوامل خطر پر فشاری خون وديابت نسبتا“ کنترل شده دارد. در معاينه سمع صدای چهارم در نوک قلب وسوفل سيستوليکII/IVدر کانون آئورت شنيده می شود. درالکتروکارديوگرام طرحLV Strain ديده می شود.

اقدام شما چيست؟

1. تست ورزش

2. آنژيوگرافی کرونری

3. اسکن پرفيوژن ميوکارد

4. عکس سينه

5. اکوکارديوگرافی


Stable angina8

Stable Angina

آقائی 63 ساله با شکايت درد زير جناغ سينه درموقع فعاليت مراجعه نموده است. با استراحت ويا NTGزير زبانی درد بهبود می يابد. ازعوامل خطر پر فشاری خون وديابت نسبتا“ کنترل شده دارد ومدت 30 سال است روزی 10 سيگار می کشد. در معاينه صدای چهارم در نوک قلب شنيده می شود. درالکتروکارديوگرام Poor R progression V1 to V4 ديده می شود.

اقدام شما چيست؟

1. تست ورزش

2. آنژيوگرافی کرونری

3. اسکن پرفيوژن ميوکارد

4. عکس سينه

5. اکوکارديوگرافی


Stable angina9

Stable Angina

آقائی 63 ساله با شکايت درد زير جناغ سينه درموقع فعاليت مراجعه نموده است. با استراحت ويا NTGزير زبانی درد بهبود می يابد. ازعوامل خطر پر فشاری خون وديابت نسبتا“ کنترل شده دارد ومدت 30 سال است روزی 10 سيگار می کشد. در معاينه صدای چهارم در نوک قلب شنيده می شود. درالکتروکارديوگرام Poor R progression V1 to V4 ديده می شود.

اقدام شما چيست؟

1. تست ورزش

2. آنژيوگرافی کرونری

3. اسکن پرفيوژن ميوکارد

4. عکس سينه

5. اکوکارديوگرافی


26 yr old thin man with sudden onset of severe rt sided sharp chest pain tachypnoeic

26 yr old thin man with sudden onset of severe Rt. sided sharp chest pain ,tachypnoeic.


In the name of god

Right Pneumothorax


In the name of god

65 year old man(H/O DM,HTN) presented with a 1 hour history of severe central crushing chest pain. He is sweaty, clammy and has vomited twice .


In the name of god

65 year old man(H/O DM,HTN) presented with a 1 hour history of severe central crushing chest pain. He is sweaty, clammy and has vomited twice .

  • Anterior (extensive) Myocardial infarction.

    Why ?

    Male

    65 years.

    H/O DM+HTN( remember INTERHEART study)

    Central Crushing chest pain.

    Associated sweaty,clammy,vomiting.


In the name of god

70 years old male with long history of untreated HTN,nonsmoker came complaining of chest pain migrated to interscapular region & became severe(tearing),SBP 200,ECG mild inferior changes


Most likely diagnosis is

Most likely diagnosis is:

? AMI

?PE

?Esophagear Rupture

Aortic Dissection


Aortic dissection classification

Aortic dissection: Classification


In the name of god

  • Aortic Dissection

  • Severe, sharp, “tearing” posterior chest pain or back pain (occurs in 74-90% of pts)

  • Pain may be associated with syncope, CVA, MI, or CHF

    • Painless dissection relatively uncommon 15%

  • Chest pain is more common with Type A dissections

  • Back or abdominal pain is more common with Type B dissections


In the name of god

  • Physical Examination

  • Pulse deficit

    • Weak or absent carotid, brachial, or femoral pulses

    • these patients have a higher rate of mortality

  • Acute Aortic Insufficiency

    • Diastolic decrescendo murmur

    • Best heard along the right sternal border


Tee of aortic dissection ct aorta

TEE of Aortic Dissection & CT aorta


In the name of god

40 years old male finished cardiac evaluation last week for insurance (every thing is normal) .Ate a heavy meal with friends (celebrating),followed by severe vomiting then chest pain,vomitus contains streaks of fresh blood.


In the name of god

40 years old male finished cardiac evaluation last weekfor insurance (every thing is normal) .ate a heavy meal with friends (celebrating).followed by severe vomiting then chest pain.vomitus contains streaks of fresh blood.

  • Likely diagnosis

  • ?ACS

  • ?PE

  • ?Aortic Dissection

  • Esophageal submucosal tear(mallory weiss syndrome).


In the name of god

A 26 year old woman presented 1 week post delivery of her first baby. She has sharp L sided chest pain and she is short of breath.


In the name of god

Pulmonary Embolism

  • Why ?

  • Young female

  • Pegnancy hypercoagulable state

  • Occurrence one week post partum


In the name of god

26 Old army officer had flu last week,felt chest pain while driving his car,pain increased by deep breath,he has no history of DM or HTN,nonsmoker,lipid profile LDL 2.0 MMMOL/L


In the name of god

Acute Pericarditis


In the name of god

26 Old army officer had flu last week,felt chest pain while driving his car,pain increased by deep breath,ECG after 5 days.


In the name of god

Resolved Pericarditis.


In the name of god

Thank You for Your Attention


  • Login