H. Melek , M. Z. Günlüoğlu, A. Demir, A. Ölçmen, B. Medetoğlu, S. İ. Dinçer

1. KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KARSİNOMLU RADYOLOJİK N2 HASTALARDA MEDİASTİNAL EVRELEMEDE POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİNİN YERİ H. Melek, M. Z. Günlüoğlu, A. Demir, A. Ölçmen, B. Medetoğlu, S. İ. Dinçer Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi E.A.H. 2.Göğüs Cerrahisi Kliniği

2. MEDİASTİNAL EVRELEME • Uzak metastaz saptanmayan, Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde (KHDAK) mediastinal lenf nodlarına metastaz (MLNM) en önemli prognostik faktör olup, tedavi şeklini belirlemede de önemlidir.

3. MLNM saptanmayan hastalıkta cerrahi ile en iyi sağkalım elde edilir. • MLNM (N2 ve N3) varlığında, cerrahi dahil tüm tedavi yöntemlerine rağmen prognoz kötüdür. 5 yıllık sağkalım < %10. Seçilmiş hastalarda neoadjuvan tedavi sonrası daha iyi sağkalımlar sağlanabileceği düşünülmektedir.

4. MEDİASTİNAL EVRELEME • Mediastinal evreleme için invaziv veya noninvaziv birçok yöntem kullanılmaktadır. • (toraks BT) (MLN)>1cm • çap ≠ patoloji (Toraks BT de 1cm büyük MLN’nın %40’ında metastaz saptanmazken, 1 cm den küçük MLN %10-20 sinde metastaz saptanmaktadır.) • Sensitivite ve spesifisite düşük

5. POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİ Akciğer kanserli hastalarda; • uzak metastaz tespitinde • tedaviye yanıtın belirlenmesinde • mediastinal evrelemede son yıllarda giderek artan oranda kullanılmaktadır.

6. AMAÇ PET’in mediastinal evrelemedeki doğruluğu ve yeri • Mediastinal evrelemede farklı sonuçlar bildirilmektedir. Bu nedenle PET’in mediastinal evrelemedeki etkinliğinin tam tespiti için KHDAK’li alt gruplardaki etkinliğinin gösterilmesi gereklidir. Radyolojik N2 • KHDAK’li, Toraks BT’de patolojik boyutta mediastinal lenf nodu saptanan hastalarda, PET’in bundan sonra uygulanacak işlemlere yol göstermedeki rolünün ortaya çıkarılması amaçlandı.

7. Materyal - Metod • 2004 -2006 • KHDAK doku biyopsisi ile histopatolojik olarak tanısı konmuş ve cerrahi tedaviye uygun olduğu düşünülen ve Toraks BT de Patolojik boyutta MLN bulunan 57 hasta çalışmaya alındı. Tüm hastalara operasyon öncesi • Toraks BT ve PET çekildi. • Toraks BT ’de kısa çapı 1cm ’den büyük olan mediastinal lenf nodları patolojik olarak kabul edildi. • PET görüntülerinde çevre doku aktivitesine göre artmış aktivite gösteren odaklar malignite şüpheli olarak yorumlanarak, maksimum standart uptake değerinin (SUDmaks) 2.5 ’ten yüksek olması mediastinal metastaz olarak yorumlandı.

8. PET sonrası 30 gün içerisinde tüm hastalara genel anestezi altında Standart servikal mediastinoskopi yapıldı. • Bilateral üst ve alt paratrakeal ve subkarinal istasyonlar örneklendi. • MLNM saptanan hastalar neoadjuan veya definit tedavi için onkoloji kliniğine sevk edildi. • MLNM saptanmayan hastalara, torakotomi ile uygun akciğer rezeksiyonu ve lenf nodu diseksiyonu yapıldı.

9. Yaş / Cins • Hastaların 49’u erkek, 8’i kadın olup, Ortalama yaş 60 (35-84) olarak hesaplandı.

10. Tümör yerleşim yeri • 33 hastada (%57)sağ akciğer, • 24 hastada(%42) sol akciğer, • 37 hastada (22+15) üst lob, • 39’u periferik, 18’i santral yerleşimliydi.

11. Histopatolojik tipler • 22 skuamöz karsinom, • 21 adenokarsinom, • 2 adenosquamous karsinom • 12 hastada alt tiplendirme yapılamadı.

12. Toraks BT’de büyümüş MLN görülen 57 hastanın, 21’inde mediastinoskopide veya torakotomide MLNM tespit edilmedi (Yanlış pozitif n=21). 36’sınde mediastinoskopide veya torakotomide MLNM saptandı (Doğru pozitif n=36). Toraks BT ‘nin PPD’i %63 olarak saptandı. Bulgular – Toraks BT

13. Bulgular - PET • PET’te tüm hastaların tümörlerinde FDG tutulumu mevcut olup ortalama SUDmax:13,4 tü. • 8 N0, • 4 N1, • 28 N2, • 17 N3 • 12’sinde PET’te N2 ve N3 bildirilmezken, bunların 5’inde mediastinoskopi ile metastaz saptandı. • PET’in metastaz bildirdiği 45 hastanın ise 14’ünde mediastinoskopi ve torakotomide metastaz saptanmadı.

14. PET’in radyolojik N2 hastalarda değeri • Sensitivite %86, • Spesifisite %33, • Pozitif prediktif değer %68, • Negatif prediktif değer %59, • Doğruluk oranı %66 olarak bulundu.

15. Yanlış negatif= 5/12=%41,6 • Adenoca 3 • Squamöz hücreli ca 1 • KHDAK 1 • Hücre tipi PET’in doğruluğu açısından hücre tipine göre anlamlı fark saptanmadı ama bunun hasta sayısının azlığından kaynaklandığını düşünüyoruz.

16. PET yanlış pozitiflik (14/45=%31) nedenleri histopatolojik olarak incelendiğinde • 10 reaktif hiperplazi, • 3 kr. nekrotizan granülomatöz iltihap, • 1 kr. nonnekrotizan granülomatöz iltihap olarak saptandı.

17. MEDİASTİNOSKOPİToplam 240 istasyon (ortalama 4,2 (2-7)) PET N3 olarak bildirdiği ve mediastinoskopide metastaz saptanmayan hastaların 1’inde 8 numaralı, 1’inde 4R’de lenf nodlarında torakotomide metastaz saptandı (mediastinoskopi yanlış negatif n:2).

18. Radyolojik N2

19. Yanlış pozitiflik yüksek  DoğrulaMK (Tüberküloz, pnömoni gibi benign durumlarda PET yanlış pozitif sonuç verebildiği bu nedenle mutlaka histopatolojik verifikasyon yapılması önerilirken ) • Yanlış negatiflik bu grupta yüksek  Doğrula  MK • PET ek katkı sağlamadı.

20. Gould MK 2003 yılında yayınlamış olduğu metaanalizde Toraks BT’de patolojik boyutta MLN olan ve PET negatif hastalarda N2 oranı %17 olarak saptanırken, • De Langen’in 2006 yılında yayınlamış olduğu metaanalizde Toraks BT de 1,6 mm den büyük MLN olan PET negatif hastalarda, N2 oranı %21 olarak bulunmuş ve bu hastalarda mediastinoskopi yapılmasının gerekli olduğunu belirtmiştir.

21. Detterbeck F.C 2004 , BT de belirgin LAM varsa PET ne olursa olsun MK yapılmalıdır 1. • ESTS 2006 kanser evreleme rehberi  radyolojik olarak patolojik boyutta MLN varlığında PET sonucu negatif olsa dahi mediastinoskopi gereklidir 2. 1-Frank C. Detterbeck, MD, FCCP; Steven Falen, MD, et al: Seeking a Home for a PET, Part 2 Defining the Appropriate Place for Positron Emission Tomography Imaging in the Staging of Patients With Suspected Lung Cancer. Chest 2004; 125 - 6. 2-P. De Leyn, D. Lardinois, Preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer. ESTS guidelines 2006

22. SONUÇ • Toraks BT’de patolojik boyutta mediastinal lenf nodu saptanan (radyolojik N2) hastalarda PET’in doğruluk oranı yetersiz olup, PET sonucu ne olursa olsun mediastinoskopi yapılmalıdır. • Radyolojik N2’li hastalarda MLNM gösterilmesi amaçlı PET yapılması gereksizdir.