Regard sociologique sur l’Anesthésie-Réanimation

1. Regard sociologique sur l’Anesthésie-Réanimation

2. Les MAR… Professionnels aboutis ? • Une pratique médicale et non une technique • Une responsabilité spécifique • Une médecine spécialisée • Des aides anesthésistes • Un territoire • Une activité consultante

3. S’approprier son histoire… • Absent du dictionnaire 2002 ? • Une demande de sociologie (Cabridain, Steudler, Dodier, Carricaburu, Barbot…) • Cabridain, Pontone, SFAR, Club d’histoire de l’AR… SNPHAR !  Obtention de la reconnaissance ?

4. Le risque, un pari risqué ? • Affirmation d’une médecine du risque : Accidents, incendies, procès… • Appel à l’opinion public : drogues mortelles et petites anesthésies (l’envers de la banalisation des actes ?) • L’exemple de la chirurgie : Affichage, dramatisation et prophétie auto-réalisatrice • La suspicion du public : transparence et/ou secret médical • Convaincre les pairs (gastros, cardios, chirs) : « ça ne guérit pas ! », « ils ne recrutent pas ! »

5. Des questions en suspens • Les possibles développements de la spécialité (bloc, supervision, cadre, administrateur ?) • L’angoisse de la pénurie : • Equilibres géographique, public/privé, et par sous-secteur d’activité • Question de l’attractivité • La transmission d’une identité professionnelle (l’effet CES)

6. Méthodologie • Entretiens semi-directifs : écouter la base (n=40, d=2h30) • L’observation directe : art de dire et manières de faire • Suivi d’internes (n=12, 3 réitérations) • Le questionnaire (N=970, x=148) • Volonté de croiser les méthodes Objectif théorique : Socialisation/Dispositions

7. Méthodo : Les entretiens • Retracer des parcours: - Premiers médecins de leur famille - Hasard des trajectoires (vocation de circonstances) mais trajectoires ascendantes - Sentiment de décalage • Mesurer les écarts individuels : - Du déficit de reconnaissance à la rhétorique conquérante  La retranscription intégrale (silences, lapsus, gênes et oublis de l’enquêteur)

8. Méthodo : l’observation • Observation directe des pratiques : Au bloc de « sociologie », Sens interdits, codes, cave – un espace balisé ! • Une situation d’apprentissage naturelle : Savoir se présenter, trouver sa place, attendre Atelier « intubation difficile »… le stress Cours d’Anesthésie  S’efforcer de comprendre !

9. Méthodo : l’observation • Repérer des dispositions spécifiques : - Rapport à la parole - Goût pour l’activité manuelle ? Attirance pour la technologie ? Appétences à l’épidémiologie ? - Le sens grégaire, l’anticipation, l’obsession, le doute critique, le sens de l’adaptation… - Dans l’organisation, les dispositions genrées : conciliation, ré-assurance, réflexivité • Observer des internes : L’atelier intubation difficile : stress ; qualités attendues (calmer, humilité –renoncer, appeler à l’aide-, sang-froid : résister à la pression) Les cours : communiquer avec ses partenaires médicaux, apprendre la méfiance, intérioriser la culture du métier…

10. Méthodo : l’observation des internes - • L’acceptation des normes (Ex d’Ophélie) : éthique et déontologie (Ex de Sofia) • La prise progressive d’autonomie (travailler seul, remplacer), de confiance (s’imposer, commander), d’initiatives… jusqu’à l’incorporation d’une position sociale (économique, culturelle, politique et/ou syndicale)  Etre médecin, c’est aussi tenir un discours sur la société ?

11. Methodo : l’enquête quantitative • Pré-enquête : n=60, taux de rep.=98% • Thématique • Enquête nationale : 1/3 des régions N= 2700, n= 970, Taux de rep. = 35 %  Une attente évidente !

12. Quanti : cadrage de la popLieu principal d’activité

13. Quanti : cadrage de la popLe sexe des enquêtés

14. Quanti : cadrage de la popLe statut

15. Quanti : cadrage de la popLa catégorie d’âge

16. Quanti : cadrage de la popLa part des réanimateurs

17. Quanti : cadrage de la popMode d’entrée dans la profession

18. Quanti : cadrage de la popMode d’entrée dans la profession 2 : Exemple Absence de vocation et disqualification symbolique… • Moins de 5% assument que ce choix s’est fait par défaut, parce qu’ils étaient trop mal classés ou voulaient impérativement rester sur place. • Parmi les internes, environ 50 % déclarent qu’ils avaient déjà choisi l’AR avant même de savoir s’ils pourraient la pratiquer.

19. Quanti : cadrage de la popMode d’entrée dans la profession 2 : Exemple

20. Mode d'entrée prof /Ignoranesth 328 207 138 103 57 49 45 11 MAR par CES MAR par l’Internat  Quanti : cadrage de la popMode d’entrée dans la profession 2 : Exemple • La principale variable explicative est en fait le sexe : Les hommes ont plongé dans l’inconnu ! • Explication : * (50 % d’exactitude chez les mono-choix vs postulants à la chirurgie) * La polarité « affinités pour le travail du bloc », « goût pour la réanimation »

21. Des manières d’entrer… • Les anciens : • Rencontre avec la réanimation : le travail en équipe, l’aura du réa, la dimension intellectuelle, l’utilité du métier… • Expérience de « petites mains » pour financer ses études (entre goût et opportunité) • Recherche d’un CES : Psy, pédiatrie, GO, AR… processus d’identification • La voie des urgences (les années 80)  Une faible propension pour la compétition

22. Des manières d’entrer…Choisir de ne pas choisir tout de suite • Les jeunes (243 en 2005, 54% H & 46% F) • 66% de 1ers choix, 80% en dernière simulation  chirurgiens par défaut ! • La qualité de l’internat : variété, gestes, autonomie rapide • Un bon compromis entre intérêt intellectuel et activité pratique … rapidité et technicité en prime : « la médecine est d’une lenteur effroyable, tu mets un comprimé et tu attends ! » • La pénurie ouvre le champ des possibles (zone d’exercice, type d’exercice) • Un retrait de la bataille pour les sous-spé… … Un choix de raison pour les couples (géographie oblige) • Une qualité de vie supposée (charge de travail et rémunération) • La réanimation apparaît comme une forme de sacerdoce : « une vie speed et stressante où tu fais toujours des gardes à 50 ans ! » • Goût du généralisme mais sans la bobologie, le cabinet, les patients pénibles • Plus du côté médical que chirurgical (Cf. reconversion d’options ; effet négatif du stage en chirurgie « le truc où tu t’ennuies de l’autre côté du champ »)

23. Attractivité de l’AR ?

24. Les rubriques de l’enquête quantitative • Situation actuelle • Parcours scolaire, université, accès à la spécialité (contraintes et inclinations) • Position sociale et trajectoire familiale • Conditions de la pratique • exercice réel, rôle joué, perceptions du service, du repos comp., ARTT, consultation, exposé des risques, nb de salles • Relations entre médecins et avec le personnel paramédical ou administratif • concurrence, hiérarchie, reconnaissance, hégémonie, délégation • Conception de la médecine et de l’AR • les décisions difficiles, la place des familles, la réa med, les urgences, les visiteurs médicaux, salaires, syndicats… • la suppression des CES, la pénurie, la généralisation des protocoles, la prise en charge de la douleur, la baisse de la morbidité • Les conceptions du métier : Principales difficultés, avantages, qualités nécessaires  Etablir des CORRELATIONS entre ESPACE DES POSITIONS & ESPACE DES POINTS DE VUE

25. Résultats : les MAR face aux urgences • Composition : • 50 % ne sont pas du tout concernés • 12 % y passent un temps significatif • 1,4 % ne font que ça • La médecine d’urgence doit-elle être une spécialité à part entière ? • Oui, elle est spécifique et doit être exercée par des médecins exclusivement qualifiés pour cela • Non, elle n’est pas suffisamment bien définie scientifiquement • Non, car ceux qui l’exercent ne possèdent pas des compétences de médecins spécialistes • Non, parce que ce sont les MAR les mieux placés pour exercer la médecine d’urgence

26. L’hégémonie chirurgicale…Qui code quoi ? • S’exiler à Londres ou à Barcelone ? • Part fixe ou part variable ? • Qualité ou Quantité (travailler plus pour gagner quoi…) ? • Lutte pour l’autonomie : 2 ogres dans la même taverne ! • 2 générations, 2 sexes, 2 statuts… • Petit Pb de reconnaissance ? • Manières de se parler… Virilisme chirurgical et noms d’oiseaux • Sale boulot : soins de suites (antibios, antalgiques, anti-coagulants) • Gestion du temps opératoire et des plannings • Répartition des ressources économiques et/ou des honoraires

27. Y a-t-il deux pilotes dans l’avion ? • Conflits de dispositions : • Pertinence de l’indication (vision globale ou localisée) • De la technique opératoire • Quand opérer (malade, opérateur) ? • La curarisation • La ventilation • Inclinaison de la table • L’équipement du malade (contre-pulsion) • Partage de l’information ? • Jugements réciproques : • Rapidité, efficacité, subordination (ALR, AG, Rachi… drogues)

28. La pente de la reconnaissance • Les valeurs académiques en médecine : • Plus les spécialités sont distinguées, plus le dédain est perceptible ? • Plus la reconnaissance institutionnelle est forte, plus les hiérarchies s’imposent ?

29. Un conflit appartenant au passé ? • Beaucoup + un peu = 55 % • Près d’un quart des MAR citent les relations avec les chirs comme une des 3 principales difficultés du métier ! • 37 % de PH comme de libéraux considèrent que les chirs modèlent le tableau de service à leur guise… 45 % des PU, 66% des ACC

30. Libéraux / hospitaliers • Population nettement plus masculine : 75 % de la pop des enquêtés • Parcours scolaires légèrement plus faibles (bac, mention) • Taux identiques de CES… 75% • Plus souvent mariés (ou divorcés) • Un peu plus jeunes (45-51 ans vs 51-57) • Plus souvent originaires des classes sup. • Bimodale: moins souvent issus d’une famille de propriétaires, mais recours plus fréquent à des domestiques • Enfants plus souvent en écoles de commerce vs fac de sciences  2 principes de légitimité ? • Plus forte tendance à la plainte : « Mes enfants, de la médecine ? Oui, Mais pas comme moi ! »

31. Libéraux / hospitaliers • La consultation à distance : 55 % des 2 groupes considèrent qu’elle a amélioré la reconnaissance… Les libéraux sont 3 fois plus nombreux à déplorer qu’elle soit systématique. • Le temps prévu est insuffisant pour 26% des PH, 19,3% des libéraux (33% des PU) • L’exposé des risques : Sensiblement plus vague en clinique… Et à adapter à la compréhension du patient pour 60% des MAR • Le repos de sécurité : Très contesté par les libéraux (77% vs 30%)

32. Libéraux / hospitaliers

33. Libéraux / hospitaliers • De nuit, les urgences sont… • Souvent discutables (32,4% PH vs 18,2% Lib) • Rarement de véritables urgences (7,6% PH, 11,2% Lib) • Ensemble (40% PH, 30% Lib, 56% PU) • Rapports différents à la gestion de la douleur (RAS 30% vs15%), à l’implication des familles, à l’administration, à la hiérarchie… … à l’argent (72% vs 62%) proposent d’augmenter les revenus pour juguler la pénurie & globalement refus bilatéral de jugement de l’autre • Les libéraux vivent avec un sentiment de persécution plus intense : • Les patients plus souvent inaptes (18% vs 13 %) et exerçant une pression démesurée (18% vs 12 %) • La médiatisation (multi-réponses) véhicule des idées fausses donc « préjudiciables » (32% vs 22%), met les « médecins en accusation » (35% vs 24%)… 2 à 3 fois moins souvent jugée « utile », « conforme à la réalité », « trop élogieuse » • Ils se sentent moins bien défendus par leur syndicat (35% vs 73%)  Accord sur le plus grand progrès obtenu en Anesthésie : Les salles de réveil (environ 30%) devancent « les progrès des techniques » et de « la pharmacopée » !

34. La définition du métier • Les qualités nécessaires pour faire un bon MAR (consensus) : • La conscience professionnelle :23,5 % • L’adaptation à la situation :15 % • Le sang froid :12% à 15%... Moy=13,7% • Aspects positifs : • Métier polyvalent, permet des formes d’exercice variées : 16,2% • S’effectue en équipe : 12,8% • Confronte à des pathologies variées 10% & En constante évolution 10% • Aspects négatifs : • Le travail nocturne et les gardes : 20,4% • La charge de travail : 18% • L’environnement : Le stress et/ou l’aspect morbide : 13% • L’absence de reconnaissance : 11% • La pression des patients (médicolégal et/ou relations/familles) : 10,1% • Les chirurgiens : 8%

35. Les définitions du métier- Les positions dans les écarts - • Hommes vs Femmes, jeunes VS anciens, CHU vs CHG, PH vs Libéraux, Rea+ vs Ané+ Universitaires vs praticiens… • Les bons côtés : • PH : « Le travail en équipe », « la vision globale du malade », le « caractère utile » (éventuellement les vies sauvées) • Libéraux : « Les rémunérations procurées », « Etre tenu à l’écart des exigences du client », « Etre mis face à ses responsabilités » • Les inconvénients et les servitudes : • PH : Les gardes, le travail nocturne, le poids de la hiérarchie • Libéraux : La charge de travail, le médicolégal

36. Conclusion : l’inférence du métier • Le goût du généralisme (retour sur l’amphi garnison) vs « les MAR ne sont pas les généralistes de l’hôpital » (des raisons historiques) • L’inférence du métier et le travail des étages… les jeunes, les « mamans », la nuit… • La consultation : Mesurer le risque opératoire MAIS mélanome et diplopie ?  L’ex du néphrologue, du biologiste, du médecin du travail, des urgentistes et du cardiologue, des interactions médicamenteuses du généraliste, la gynécologue de la reproduction… • L’hyper-spécialisation est un processus social (Pinel) : le Docteur House plébiscité sur Face Book ! • Les efforts entrepris : l’investissement des MAR dans la structure hospitalière, le dossier informatisé, les réunions de co-morbidité, les staffs anesthésico-chirurgicaux… • Vieillissement et multi-pathologie : Le décloisonnement des spécialités, un impératif majeur pour la qualité des soins (prévention, techno ?) ! Eternels stagiaires pluri-actifs, vision globale, vision longitudinale… QUI MIEUX QUE LES MAR ?