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Repérage et prise en charge du risque suicidaire

Repérage et prise en charge du risque suicidaire. Professeur Jean-Louis Terra Université Claude Bernard Lyon 1 EA 4129 Santé-Individu-Société Centre hospitalier Le Vinatier Bron jean-louis.terra@ch-le-vinatier.fr. Le problème.

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Repérage et prise en charge du risque suicidaire

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  1. Repérage et prise en charge du risque suicidaire Professeur Jean-Louis Terra Université Claude Bernard Lyon 1 EA 4129 Santé-Individu-Société Centre hospitalier Le Vinatier Bron jean-louis.terra@ch-le-vinatier.fr Jeudis de l'Europe JL Terra

  2. Le problème • En baisse depuis 1993, les dernières données nationales sont 10 268 décès en 1999, 10 837 en 2000, 10 600 en 2004 • 2 800 par armes à feu, 1 000 par médicaments • Plus de 60 000 endeuillés • 160 000 tentatives de suicide par an • DES CAUSES MULTIPLES • PAS DE SOLUTION UNIQUE • IMPOSE UNE POLITIQUE DE PETITS PROGRES OU CHACUN AVEC LA COLLECTIVITE PEUT ETRE ACTEUR Jeudis de l'Europe JL Terra

  3. Une mobilisation longue à se dessiner • Années 70 : associations (endeuillés, GEPS) • Années 80 : épidémiologie (INSERM) • Années 90 : priorité de santé publique (CES, CNS, HCSP) • Année 96 : 13 régions en font une priorité (PRS) • 1997 : conception d’un programme national (DGS) • 1998 : recommandations pour la prise en charge des suicidants (FFP, ANAES) • 2000 : annonce d’une stratégie nationale (DGS) • 2000 : conférence de consensus sur la crise suicidaire • Depuis 2001 : circulaires ministérielles pour généraliser les actions dont la formation • 2004 : loi de santé publique • 2005 : plan de psychiatrie et de santé mentale Jeudis de l'Europe JL Terra

  4. Programme National de Prévention du Suicide Taux de mortalité par suicide Nombre annuel de décès / 100 000 individus de la tranche d’âge Jeudis de l'Europe JL Terra

  5. Programme National de Prévention du Suicide Part du suicide dans la mortalité % de l'ensemble des décès de la tranche d'âge France métropolitaine (FNORS) - Taux moyen annuel (1995-97) Jeudis de l'Europe JL Terra

  6. Objectifs, exigences et contraintes • Diminuer le nombre de décès par suicide en augmentant les chances des personnes en détresse de bénéficier d’une intervention appropriée • Détecter et protéger de nombreuses personnes pour éviter un seul décès • Disposer d’un grand nombre d’intervenants formés dans tous les milieux de vie • Favoriser le travail en réseau des intervenants • Apporter à grande échelle une formation pour les intervenants de tous les milieux en favorisant les approches territoriales • La Finlande a formé 100 000 personnes pour diminuer le taux de suicide Jeudis de l'Europe JL Terra

  7. Les concepts utilisés • La prévention du suicide et ses 4 niveaux : • La promotion de la santé, incluant la prévention des souffrances inutiles • La prévention proprement dite qui diminue les facteurs de risque de suicide ou leurs effets • L’intervention face à une crise suicidaire • La postvention ou après-suicide Jeudis de l'Europe JL Terra

  8. S UN MODELE PRE-SUICIDAIRE Prévention POUR S’ENTENDRE IDEES SUICIDAIRE Intervention POUR AGIR TENTATIVE POST-SUICIDAIRE ET POUR EVALUER Postvention Jeudis de l'Europe JL Terra

  9. Prévention du suicide • Faire en sorte que les personnes ne souffrent pas au point de penser au suicide comme une solution • Principe d’action : identifier les sources de souffrance et tenter de les atténuer • Les facteurs de risque de suicide constituent l’angle privilégié de la prévention • Ce sont eux qui induisent les souffrances les plus intenses et pour lesquelles les solutions sont les plus « imparfaites » • Une étude indique que les patients en psychiatrie de secteur ont souvent entre 10 et 15 facteurs de risque (Pacaut-Troncin, 2005) Jeudis de l'Europe JL Terra

  10. Rapport entre la prévalence annuelle de suicide, de tentative de suicide et d’idéation suicidaire (d’après A Lesage et INPES) • Facteurs de risque/protection • Idéation : 5900 pour 100 000 personnes • Facteurs de risque/protection • Tentative : 300 pour 100 000 personnes • Facteurs de risque/protection • Suicide : 17 pour 100 000 personnes Jeudis de l'Europe JL Terra

  11. Intervention de crise suicidaire • Les apports de la conférence de consensus • Intervenir en amont du passage à l’acte • Une définition et une description de la progression de la crise suicidaire • Une évaluation du potentiel suicidaire • Un plan d’intervention précis et ordonné face à une détresse psychique majeure • Source : Fédération Française de Psychiatrie, DGS et ANAES (octobre 2000) Jeudis de l'Europe JL Terra

  12. Crise suicidaire • Période où, pour un sujet donné, le suicide devient une solution pour mettre fin à sa souffrance actuelle • Elle ne veut pas mourir, elle veut arrêter de souffrir • Cette période marquée par la souffrance et la tension dure souvent de 6 à 8 semaines Jeudis de l'Europe JL Terra

  13. Reconnaître l’état de crise • La personne est submergée par les émotions • La tension émotive provoque un épuisement des ressources cognitives • La perception de la réalité est embrouillée • Elle n’arrive plus à trouver des solutions à ses difficultés • Elle peut se tourner vers des solutions inadaptées, tant elle est démunie ou empressée à trouver un apaisement Jeudis de l'Europe JL Terra

  14. Désamorcer une crise suicidaire avant la phase aiguë ou le passage à l’acte La progression de la crise : État de crise État de vulnérabilité État d’équilibre Phase aiguë - Passage à l’acte éventuel DésorganisationRécupération Temps Jeudis de l'Europe JL Terra

  15. Triple évaluation du potentiel suicidaire • L’évaluation du potentiel comprend celle du risque, de l’urgence et de la dangerosité • Chaque dimension est estimée en degré faible, moyen ou élevé Jeudis de l'Europe JL Terra

  16. Évaluation du risque suicidaire • L’évaluation du risque permet de considérer les éléments du passé pouvant influencer la survenue du décès par suicide dans les 2 ans à partir des facteurs individuels, familiaux, psychosociaux • C’est une estimation à partir des connaissances de l’épidémiologie sur les facteurs de risque et de protection vis à vis du suicide et non des tentatives de suicide Jeudis de l'Europe JL Terra

  17. Facteurs de risque (1)Gunnel et Frankel, 1994 • Groupe RR % suicide • Trouble psychiatrique actuel ou ancien x10 50 • Contact actuel ou récent avec psychiatrie 25 • 4 semaines après la sortie F x100 10-15 • H x200 • Antécédents de tentative de suicide x10-30 30-47 • Antécédents familiaux de suicide 4 Jeudis de l'Europe JL Terra

  18. Facteurs de risque (2)Gunnel et Frankel, 1994 • Groupe RR % suicide • Alcoolisme x20 15-25 • Maladie ou handicap sévère 4-32 • HIV ou SIDA 1-2 • Prisonniers x5 <1 • Médecins x2 <0.1 • Sans emploi x2 6 Jeudis de l'Europe JL Terra

  19. Facteurs de risque liés aux troubles mentaux • Anorexie mentale x 22 • Dépression x 20 • Schizophrénie x 8 • Trouble de la personnalité x 7 Jeudis de l'Europe JL Terra

  20. Jeudis de l'Europe JL Terra

  21. Évaluation de l’urgence suicidaire • C’est une évaluation clinique de la probabilité de décéder dans les 48 heures • Elle se fonde sur : • l’idéation suicidaire et son intensité • l’absence d’alternative autre que le suicide • le scénario suicidaire et l’imminence du passage à l’acte, • Faible : pense au suicide, pas de scénario précis • Moyen: scénario envisagé, mais reporté • Élevé : planification claire, passage à l’acte prévu pour les jours à venir Jeudis de l'Europe JL Terra

  22. Solutions tentées, essayées, rejetées ou inefficaces Passage à l ’acte ? • Modélisation de la crise suicidaire Solution ? ? Suicide Solution Solution Solution Suicide Solution Solution Suicide Cristallisation Plan suicidaire Recherche de moyens Suicide Solution Idées fréquentes Baisse d’estime de soi Flash Messages indirects Recherche active de solutions Ruminations Messages verbaux Jeudis de l'Europe JL Terra

  23. 3. Évaluation de la dangerosité Létalité du moyen de suicide couplée à l’accessibilité • Un exemple trop fréquent : les armes à feu • Une arme tue les personnes du foyer • Multiplie par 5 le risque de suicide • Ce risque est réduit à 2.7 si elle est bien entreposée • La létalité est considérable, supérieure à 90% et les séquelles considérables • Chaque année, en France, les armes donnent environ la mort à : 2800 personnes par suicide et 250 par homicide Jeudis de l'Europe JL Terra

  24. Etapes-clé de l’intervention Jeudis de l'Europe JL Terra

  25. 1. Établissement d’un lien de confiance entre l’intervenant et la personne suicidaire • Une question d’attitude • La voix douce et grave • Suivre le rythme de la personne • Poser des questions ouvertes et éviter les pourquoi • Ne pas penser aux solutions trop tôt pour être réellement à l’écoute Jeudis de l'Europe JL Terra

  26. Peurs et craintes les plus fréquentes • Suis-je en sécurité ici ? • Est-ce que j’accepte de le faire « entrer dans ma vie intérieure » ? • L’intervenant va-t-il m’irriter, m’énerver ? • Va-t-il me juger ? • Va-t-il me prendre pour un fou ? • Va-t-il m’estimer ? Jeudis de l'Europe JL Terra

  27. Peurs et craintes • L’intervenant veut-il me faire faire des choses que je ne veux pas faire ? • Est-ce qu’il va me dire des choses que je ne suis pas encore prêt à entendre ? • De quel côté est-il ? • Est-il capable de supporter ce que j’ai à lui confier ? • Se montre-t-il bien intentionné pour m’aider ? • Sera-t-il capable de m’aider ? Jeudis de l'Europe JL Terra

  28. 2. Encourager l’exploration et l’expression des émotions afin de diminuer la détresse • Aborder les émotions et les valider • Identifier les sphères de la vie qui sont touchées • Mettre des mots autour d’une souffrance avant de passer à une autre • A l’origine de ces souffrances se retrouvent souvent les facteurs de risque de suicide Jeudis de l'Europe JL Terra

  29. Les souffrances fondamentales • Peur de la solitude • Peur d’être sans valeur • Peur d’un rejet imminent, d’un abandon • Peur de l’échec • Peur de perte du contrôle externe : impuissance face aux événements • Peur de perte du contrôle interne : peur face aux pensées, hallucinations, impulsions • Peur de l’inconnu Jeudis de l'Europe JL Terra

  30. 3. Évaluation rapide et efficace du risque, de l’urgence et de la dangerosité du scénario suicidaire • Le risque : le poids des facteurs de risque (risque de décès dans les 2 ans) atténué par les facteurs de protection • La connaissance des facteurs de risque de la personne de permet d’identifier les sphères de souffrance • Indispensable pour connaître la personne • Ne pas oublier que le suicide est relationnel (conflits, pertes, menaces…) Jeudis de l'Europe JL Terra

  31. Les facteurs de risque • L’enfance • Relation d’attachement • Evénements de vie • La violence subie : morale, physique, sexuelle • La psychopathologie • Dépression, abus de substance, schizophrénie, trouble de la personnalité… • Les événements de vie durant la dernière année • Les personnes ont souvent 10 à 15 facteurs de risque lorsqu’elle sont obligées d’avoir recours à des soins psychiatriques (Pacaut Troncin, 2005) Jeudis de l'Europe JL Terra

  32. Facteurs de risque liés aux troubles mentaux Abus d’alcool x 20 Dépression x 20 Schizophrénie x 8 Trouble de la personnalité x 7 Antécédents de tentative de suicide x 30 Jeudis de l'Europe JL Terra

  33. Quelques facteurs à ne pas négliger • Personnalités • Dominatrices et actuellement épuisées • Dépendants insatisfaits • En symbiose avec un être cher • La négligence de l’entourage • Tentative découverte tardivement • Souhait de disparition • Tonalité humaniste • Seule façon d’aider la famille Jeudis de l'Europe JL Terra

  34. Suicide et actes de violence en cas de psychose (Junginger,1990) • Psychose • Voix impérieuses • Gestes auto imposés • Hyper religiosité • Vengeance • Emprise extérieure (un double qui dirige) • Sur 20 patients, 8 ont cédé à leurs hallucinations Jeudis de l'Europe JL Terra

  35. 3. Évaluation de l’urgence Degré de progression du processus suicidaire : idées, intention, programmation, mise en œuvre • Aborder directement les intentions suicidaires « Est-ce que vous souffrez au point de vouloir vous tuer ? » « Est-ce que vous avez pensé à la manière dont vous pourriez vous suicider ? » Si oui : explorer le « couloir de la mort » et rechercher les « pensées Velcro® » « Avez-vous pensé quand le faire ? » Jeudis de l'Europe JL Terra

  36. Les 4 périodes à explorer • Les idées actuelles qui ont motivé l’entretien • Les 6 à 8 semaines précédentes • Les antécédents plus lointains : idées, tentatives • Les idées et intentions pour les heures et jours à venir Jeudis de l'Europe JL Terra

  37. Proposition de grille d’évaluation de l’urgence Jeudis de l'Europe JL Terra

  38. 3. Évaluation de la dangerosité Létalité du moyen de suicide couplée à l’accessibilité • Un exemple trop fréquent : les armes à feu • Une arme tue les personnes du foyer • Multiplie par 5 le risque de suicide • Ce risque est réduit à 2.7 si elle est bien entreposée • La létalité est considérable, supérieure à 90% et les séquelles considérables • Chaque année, en France, les armes donnent environ la mort à : 2800 personnes par suicide et 250 par homicide Jeudis de l'Europe JL Terra

  39. 4. Évaluation du facteur précipitant • Identifier les dernier événement qui a augmenté la détresse • L’intervention va consister à atténuer cet événement pour obtenir une petite diminution de la souffrance : gagner du temps Jeudis de l'Europe JL Terra

  40. Stratégies et séquences d’intervention 5. Formulation de la crise Il s’agit d’une réelle compréhension empathique et évolutive de la crise en incluant tous ses déterminants 6. Briser l’isolement, soutenir la famille et les proches, et mettre en place des structures de protection auprès de la personne suicidaire L’intervention vise à mobiliser l’ensemble des personnes qui peuvent donner le goût de la protection ou protéger la personne. Le dispositif de psychiatrie et de santé mentale est un parmi les autres. Jeudis de l'Europe JL Terra

  41. Stratégies et séquences d’intervention 7. Arrêt du processus autodestructeur et établissement d’ententesavec la personne suicidaire afin d’assurer un suivi, du moins à court ou à moyen terme Limiter l’accès aux moyens du suicide, ne pas laisser la personne seule, favoriser son engagement, organiser la protection sur 6 à 8 semaines 8. L’après-crise Le temps des soins en cas de psychopathologie Jeudis de l'Europe JL Terra

  42. Prévention du suicide des personnes âgées Jeudis de l'Europe JL Terra

  43. Suicide des personnes âgées à ParisDonnées à partir de 155 cas (Costagliola, 1998) • 79 hommes (55 % vivant seuls) • 76 femmes (70 % vivant seules) • Lieu du suicide • domicile 75% • maison de retraite (7) • hôtel (2) • hospitalisation (5) • domaine public (20) Jeudis de l'Europe JL Terra

  44. Suicide des personnes âgées à Paris (2) Données à partir de 155 cas (Costagliola, 1998) • Mode de suicide • Pour les femmes : précipitation d’un lieu élevé (38%) • Pour les hommes : armes à feu (37 %) • Globalement • Pendaison (17 %) • Intoxication médicamenteuse (13 %) • Noyade 6 % • Métro 5 % Jeudis de l'Europe JL Terra

  45. Suicide des personnes âgées à Paris (3) Données à partir de 155 cas (Costagliola, 1998) • Antécédents et contexte selon les familles interrogées • tristesse, pessimisme, dépression, idées de suicide sont retrouvées presque constamment • le suicide n’est jamais un acte totalement inattendu • 74 personnes expliquent leur geste dans une lettre • très rarement des reproches ou un sentiment d’abandon dans ces lettres • rôle important du déclin physique : handicap visuel ou rhumatologique Jeudis de l'Europe JL Terra

  46. Suicide, ruralité et offre de soinsÉtude de 225 cas en Seine et Marne (Bazin, 2000) • Hommes > 85 ans 228/100 000 ha • Très mauvais remplissage des certificats de décès sur le contexte médical • Lieu du suicide pour les personnes > 70 ans : 25 % en établissement hospitalier ou hospice • Mode de suicide après 60 ans : pendaison, arme à feu, noyade, précipitation, médicament, train... Jeudis de l'Europe JL Terra

  47. Suicide, ruralité et offre de soins (2)Étude de 225 cas en Seine et Marne (Bazin, 2000) • Densité démographique, densité de l’offre de soins et taux de suicide • pas de lien trouvé entre la densité démographique des cantons (n=43 : <100 ha/km², 100 et 1000, > 1000) et le taux de suicide • pas de corrélation trouvée (r=0.14 et 0.12) entre la densité des médecins généralistes : 4.6 à 15.3/100 000 ha, des psychiatres privés, 0 à 1.9, et le taux de suicide • la même analyse par arrondissement (n=5) ne permet de construire un modèle explicatif Jeudis de l'Europe JL Terra

  48. Idées de suicide, dépression et « testament thérapeutique » (Lifton, 2000) • 191 personnes âgées hospitalisées en psychiatrie pour épisode dépressif majeur ou trouble bipolaire • Lesquelles souhaitent être réanimées en cas de détresse vitale ? • 48 % ne veulent pas de réanimation • 12 % une réanimation minimale • 40 % veulent toutes les thérapeutiques efficaces Jeudis de l'Europe JL Terra

  49. Idées de suicide, dépression et « testament thérapeutique » (Lifton, 2000) (2) • 40 % des patients qui ont des idées de suicide (26 %) souhaitent une réanimation pour 57 % des autres • 49 % des EDM et 70 % des bipolaires souhaitent une réanimation • 77 % des <70 ans contre 47 % >70 ans • L’âge est la variable la plus explicative en tenant compte des facteurs de confusion • Beaucoup de variables ne semblent pas avoir d’influence sur le choix : sexe, statut marital, religion, durée de séjour, score MMS… Jeudis de l'Europe JL Terra

  50. Les facteurs de risque de suicide du sujet âgé • Homme • Veuf • Dépression (Ross, 1990 ; Turvey, 2002) +++ • Désespoir • Antécédent personnel de TS • Maladie physique grave (Beautrais, 2002) • Difficulté économique • Conflit familial +++ • Pas de confident Jeudis de l'Europe JL Terra

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