ALT EKSTREMİTE TUZAK NÖROPATİLERİ

1. ALT EKSTREMİTE TUZAK NÖROPATİLERİ Dr. Tayfun GÜNGÖR Yrd. Doç. Dr. Ali SALLI

2. Tuzak nöropatiler, periferik sinirlerin anatomik gidiş yolları boyunca bası altında kalmaları sonucu oluşan kompresyon nöropatilerdir. • Bası altında kalan sinire özgü klinik tablo ortaya çıkar. • Alt ekstremitedeki tuzak nöropatiler, üst ekstremiteye oranla daha nadirdir. • Sıklıkla gözden kaçtıkları ve tanı alamadıkları da unutulmamalıdır.

3. LOMBER VE SAKRAL PLEKSUS

4. İLİOHİPOGASTRİK SİNİR ANATOMİ

5. ETYOLOJİ • Nadiren izole olarak yaralanır. • Yaralanma sıklıkla cerrahi sonrası olur. • Histerektomi , apandektomi, inguinal herni operasyonu gibi alt abdomen operasyonları sonrasında oluşur. • Sporcularda alt abdomen kaslarının etkilenmesine bağlı oluşabilir. • Gebelerde abdomenin hızla büyüdüğü 3. trimester de görülebilir.

6. KLİNİK • Operasyon sonrası hemen yanma ve bıçaklanma tarzında ağrı görülür. • Ağrı, skar dokusunun yana doğu palpasyonuyla ortaya çıkabilir. • Ağrı inferomedial olarak inguinal bölgeye, suprapubik bölgeye, proksimal genital bölgeye yayılabilir. • Hipoestezi veya hiperestezi görülebilir. • Enjeksiyon sonrası kliniğin rahatlaması tanıyı doğrular.

8. TEDAVİ • İlaçlar : Gabapentin, karbamazepin , lamotrijin; NSAİİ , tramadol, trisikilik antidepresanlar, kapsaisin krem, lidokain krem. • Fizik tedavi ,kriyoterapi, TENS • Cerrahi

9. İLİOİNGUİNAL SİNİRANATOMİ

10. ETYOLOJİ • Alt abdomen insizyonları, gebelik, inguinal herni operasyonları, inguinal lenf nodu disseksiyonu, femoral katater yerleşimi, orşiektomi, TAH , abdominoplasti. • İdyopatik. • Yaralanma laparoskopik yaklaşımın kullanıma girmesiyle azalmıştır. • Hokey oyuncularında alt eksternal abdominal aponevrozun yaralanması sonucu oluşur.

11. KLİNİK • İnguinal ligament boyunca hipo/hiperestezi görülebilir. • Alt abdomene yayılabilir. • Ağrı kasık iç kısmı, skrotum,labium majör ve uyluğun iç bölgesinde görülebilir. • Ağrı değişik karakterde olabilir. • Semptomlar uyluk ekstansiyonu ve ASİS medial kısmının palpasyonu ile ortaya çıkabilir. • Enjeksiyonla 10 dakika içinde rahatlamanın olmasıyla tanı konulabilir.

13. TEDAVİ • İlioinguinal sendroma benzer ilaç tedavisi • Buz ve TENS uygulaması • Lokal enjeksiyon uygulanması • Cerrahi

15. GENİTOFEMORAL SİNİR ANATOMİ

16. ETYOLOJİ • Herni operasyonu,biyopsiler , apandektomi , sezeryanla doğum • İnguinal ligamente travma, gebelik , retroperitoneal hematom • Yaralanması nadirdir, sıklıkla herni operasyonu sonrası görülür. • Herni operasyonundan yıllar sonra oluşabilir.

17. KLİNİK • Femoral dalın hasarlanması, ön uyluk bölgesinde inguinal ligamentin altında hipoestezi görülebilir. • Kasık ağrısı sıkışma ve yaralanmada ortaktır. • Kalçanın eksternal ve internal rotasyonu, uzun süre yürüme semptomları • L1-L2 kök blokajı tanının konulmasına yardımcı olur ve gereksiz cerrahi müdahaleye engel olur.

19. TEDAVİ • Blokaj ile hem tanı hem tedaviye yapılabilir. • İlaç tedavisi ve fizik tedavi önceki nöropatilerdeki gibidir. • Cerrahi *Transabdominal yaklaşım *Ekstraperitoneal yaklaşım

20. L. FEMORAL KUTANÖZ SİNİR ANATOMİ

21. ETYOLOJİ • Mareljia parestetika • Sıklıkla 20-60 yaş • Gebelik, abdominal tümörler, uterin fibroidler, divertikülit, apendektomi intrapelvik sebeplerdir. • Yaralanma bazı AAA vaklarında tanımlanmıştır • Trafik kazası sonrası emniyet kemerinin ASİS’ e travma oluşturması, sıkı kemer kullanımı, obezite ve asit nedeniyle bu bölgenin sıkışması • Diyabette izole veya polinöropatiye ek • Nadir vakalarda bacak kısalığının etyolojide rol aldığı bildirilmiştir.

22. VAKA:TKA POZİSYONLAMA

23. KLİNİK • Uyluk ön ve yan bölgesinde yanma,uyuşma ve karıncalanma görülür. • Ayakta durma, yürüme ve kalça ekstansiyonu ile semptomlar • Genellikle unilateral, nadir bilateral vakalar • FM tamamen normal olabilir. • Lateral uyluk üzerinde hiperestezi • ASİS’ in medialine basmakla ağrı

24. KLİNİK • ASİS ve inguinal ligament üzerinde tinnel testi pozitif olabilir. • Tanı için ASİS yanından enjeksiyon yapılabilir.

26. TEDAVİ • Sıkı giysi,uzun süre ayakta durma ve kalça hiperekstansiyonu ile ilgili bilgilendirme • Kilo verilmesi,abdominal kasların kuvvetlendirilmesi • Lokal anestezik enjeksiyonu ve steroid enjeksiyonu • İlaç tedavisi ve FT(KDD,TENS) diğer nöropatilerdeki gibidir. • Dekompresyon ve transeksiyon cerrahisi • Anatomik varyasyonlar ve nöromalar nedeniyle rekürrensler görülebilir.

27. FEMORAL SİNİR ANATOMİ

28. ETYOLOJİ • Femoral sinir nöropatisinin en sık sebebi diyabetik amiyotrofidir. • Femoral sinir intrapelvik veya inguinal bölgede yaralanabilir. • Silahla ve bıçakla açık yaralanmalarla,bazı operasyonlar esnasında, femoral üçgende femoral arter onarımı yapılırken, pelvik operasyonlarda retraktörler nedeniyle oluşabilir.

30. ETYOLOJİ • TKA’ i esnasında metilmetakrilat’ la ısı oluşumu ile hasarlanabilir. • Pelvik prosedürler esnasında kalçanın uzun süre FABER’ de kalması ile hasar oluşabilir. • Pelvik fraktürler, kalçanın akut hiperekstansiyonu diğer nedenlerdir. • Pelvik radyasyon, renal apseler, tümörler, hemorajik nedenlerle kompresyonla oluşabilir.

31. KLİNİK • Kalçanın fleksiyon ve eksternal rotasyonu ile rahatlayan ağrı • Uyluğun anterior ve bacağın anteromedial bölgesinde dizestezi görülebilir. • Yürümede zorluk,dizde bükülme • Elektrodiagnostik testler

32. KLİNİK • Kalça fleksiyonu,diz ekstansiyonunda zayıflık, bozulmuş patellar refleks • İnguinal bölgede hasar olursa, safen sinir bölgesinde duyu kaybı,normal kalça fleksiyonu görülür.

33. TEDAVİ • Tedavi semptomlara yönelik yapılabilir. • Yada yaralanmanın şiddetine göre cerrahi gerekebilir. • Quadriceps kas gücü kaybı için diz breysi kullanılabilir. • Femoral nöropatisi olanların %70’inde bir yıl içinde tama yakın bir iyileşme görülür. • Şiddetli aksonal hasarı olanlar dahi kısmi fonksiyon kazanırlar.

34. SAFEN SİNİRANATOMİ

35. ETYOLOJİ • Nöroma • Travma • Pes anserin bursit • Variköz ven operasyonları • Medial diz artrotomisi • Menisküs tamiri • Perine operasyonları • Doğum sırasında

36. KLİNİK • Uylukta derin ağrı, diz ağrısı, sinirin dağılım bölgesinde parestezi görülür. • Medial epikondil proksimalinin derin palpasyonu ağrı ve şikayetleri arttırır. • Tanı sıkışmanın proksimaline enjeksiyon yapılarak konulabilir. • SSEP karşılıklı olarak ölçülerek tanı doğrulanabilir.

37. TEDAVİ • Adduktor kanaldaki sıkışma tekrarlayan lokal anestezik enjeksiyonlarıyla tedavi edilebilir. • Bu enjeksiyon sıklıkla medial epikondilin 10 cm proksimalinden yapılır. • Konservatif tedavi yetersiz olursa cerrahi düşünülebilir.

38. OBTURATOR SİNİRANATOMİ

39. ETYOLOJİ • İzole yaralanması nadir görülür. • Pelvik travma • Total kalça artroplastisi • Uzun sürede atletlerde • Tümör • Zorlu doğum esnasında

40. KLİNİK • Egzersizle ortaya çıkan kasık ağrısından yakınırlar. • Ağrı kasıktan,medial uyluk bölgesinden dize doğru yayılır. • Ciddi yaralanmalarda addüksiyon ve internal rotasyon kaybı olur. • Tanının ana ayağını iğne EMG’si oluşturur. • EMG, 3 aydan uzun süre kasık ağrısı olan, nöropatiden şüphelenilen kişilere yapılabilir.

41. TEDAVİ • Anterior dalda sıkışma varsa; tedavide adduktor adalelere ve kalça fleksörlerine elektrik stimülasyonu, germe ve masaj uygulanır. • Bası ciddi olduğunda ve EMG’ de denervasyon bulguları varsa cerrahi tedavi tercih edilir.

42. SİYATİK SİNİRANATOMİ

43. ETYOLOJİ • % 90 musculus piriformis altından,%10 içinden geçer. • En sık sıkışma nedeni piriformis sendromudur. • Musculus piriformiste: • Kısalma • Kontraktür • Skar • Hematom • Heterotopik ossifikasyon

44. KLİNİK • Kalça ağrısı ve siyatik sinir trasesi boyunca ağrı görülür. • Sıkışma bilateralse : 2’ e 10 kala (Cahrlie Chaplin yürüyüşü) görülür. • Kalça internal rotasyonu ve addüksiyonu ağrılıdır. • Genellikle nörolojik defisit yoktur. • M. Piriformis rektal veya pelvik muayene ile palpe edilebilir.

45. TEDAVİ • Lokal anestezik, Kas içine enjeksiyon • Botoks: • Kore;29 hasta:150Ü,CT eşliğinde enjekte edilmiş. • SF36 ve VAS’ ta belirgin düzelme görülmüş. • ABD’de 100Ü floroskopi eşliğinde yapılmış, VAS’ta azalmada plesaboya üstün olduğu görülmüş. • Konservatif tedaviye cevap yoksa cerrahi düşünülür.

46. COMMON PERONEAL SİNİRANATOMİ

47. ETYOLOJİ • Alt ekstremite multipl travmatik yaralanmalarında en sık görülen periferik sinir yaralanması peroneal sinirdedir. • En çok fibula başı seviyesinde yaralanır. • Habitüel bacak bacak üstüne atma • Uzun süre immobil olma veya anestezi altında kalma

48. ETYOLOJİ • Proksimal fibula kırıkları • Laserasyonlar • Postoperatif sütür basısı • Diz dislokasyonları • Tibial osteotomiler • Total diz ve kalça artroplastisi • Artroskopiler • İntranöral ve ekstranöral tümör kompresyonu

49. ETYOLOJİ • Atletlerde kaslarda hipertrofi nedeniyle • Aşırı kilo kaybı nedeniyle eksternal basıya duyarlılığın artması • Uzun süre diz üstüne çömelme • Hipertiroidi, DM, vaskülit, lepra • Aneroksia nervoza • Paraneoplastik sendromlar

50. KLİNİK • Ayak dorsifleksörlerinde kuvvetsizlik nedeniyle yürüme zorluğu en önemli yakınmadır. • Ağrı sık değildir. • Ağrı olmaksızın düşük ayak olabilir. • Tinnel testi pozitiftir. • Fibula boyun kırıklarında bacak anterodistalinde ve ayak dorsumunda duyu kaybı olur.