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Tratamento na HAS






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HAS
Tratamento na HAS

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1. ATUALIZA??O TERAP?UTICA EM HIPERTENS?O ARTERIAL VALDIRO J. CARDOSO. JR DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA DIVIS?O DE CARDIOLOGIA UNIC DR ALI KASSEN OMAIS DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA DIVIS?O DE CARDIOLOGIA UNICDR ALI KASSEN OMAIS DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA DIVIS?O DE CARDIOLOGIA UNIC

2. A hipertens?o arterial sist?mica (HAS) ? uma condi??o cl?nica multifatorial caracterizada por n?veis elevados e sustentados de press?o arterial (PA). Associa-se frequentemente a altera??es funcionais e/ou estruturais dos ?rg?os-alvo (cora??o, enc?falo, rins e vasos sangu?neos) e a altera??es metab?licas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e n?o-fatais. VI Diretrizes Brasileira de Hipertens?o ? Arq. Bras. Cardiol 2010 Defini??o

3. Desafios Principais Reduzir complica??es, interna??es e mortes relacionadas ? HAS. Reduzir a preval?ncia da HAS. Aumentar o grau de conhecimento da popula??o sobre a import?ncia do controle da HAS. Garantir acesso dos hipertensos a servi?os b?sicos de sa?de, com resolubilidade. Incentivar pol?ticas e programas comunit?rios.

4. WHO, World Health Report 2001 Fonte: www.sbh.org.br Portal da Hipertens?o Distribui??o global de causas de mortes 2001 Total de mortes: 56.502.000

5. Taxas de mortalidade por DCV e suas diferentes causas no Brasil, em 2007 31,4% 30,0% 12,8% 25,1

6. World Hypertension Report - WHO - 2002 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 Fatores de Risco Ocupacionais Inje??es n?o seguras no cuidado da sa?de Hipovitaminose A Defici?ncia de zinco Polui??o do Ar Urbano Defici?ncia de ferro Fuma?a de Combust?vel S?lido ?gua impr?pria Alcoolismo Baixo Consumo de Frutas e Vegetais Sexo n?o Seguro N?mero de Mortes (000s) Sedentarismo Sobrepeso / Obesidade Baixo Peso Hipercolesterolemia Tabagismo Hipertens?o Dados Mundiais Mortes em 2000 atribu?veis aos principais fatores de risco

7.

8. 1. Wolf-Maier K, et al. JAMA. 2003;289:2363-2369. 2. Risk factor data for hypertension. WHO Collaborating Centre on Surveillance of Cardiovascular Disease Web site. Available at: www.cvdinfobase.ca. Preval?ncia (%) E.U.A1 Egito2 Jap?o2 It?lia1 Su?cia1 Inglaterra1 Espanha1 Finlandia1 Alemanha 1 0 10 20 30 40 50 60 Taiwan2 Canada1 Cor?ia do Sul2 HA = PAD ?90/? 95 ou PAS ?140/? 160 ou uso de anti-hipertensivo Preval?ncia Mundial Hipertens?o The prevalence of hypertension is high across both industrialized and developing countries, and increases steadily with age.1 As the world population continues to age,2 treating modifiable risk factors such as hypertension will become crucial to reducing the incidence of CV-related deaths worldwide.The prevalence of hypertension is high across both industrialized and developing countries, and increases steadily with age.1 As the world population continues to age,2 treating modifiable risk factors such as hypertension will become crucial to reducing the incidence of CV-related deaths worldwide.

9. Taxas de Controle da Press?o Arterial (%) ao Redor do Mundo <160/95 mm Hg Alemanha 23 Finl?ndia 21 Espanha 20 Austr?lia 19 Esc?cia 18 ?ndia 9 Zaire 3 <140/90 mm Hg Estados Unidos 34 Fran?a 24 Canad? 22 It?lia 9 Egito 8 Inglaterra 6 Cor?ia 5 China 3 Pol?nia 2 1. JNC VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446. 2. Joffres MR, et al. Am J Hypertens. 1997;10:1097-1102. 3. Colhoun Hm, et al. J Hypertens. 1998;16:747-752. 4. Chamontin B, et al. Am J Hypertens. 1998;11:759-762. 5. Marques-Vidal P, et al. J Hum Hypertens. 1997;11:213-220. Hypertension Control Rates Around the World Despite the fact that over the last 20 years blood pressure goals have steadily declined and blood pressure goals are even lower in special population groups, world wide blood pressure control rates are disturbingly low. This slide shows that if 140/90mmHg is used as a goal blood pressure in the USA, only 27% of patients are adequately controlled. This number is even lower in countries such as England, Canada and Italy. In some other countries, the JNC IV goal of 160/95 mmHg is still used and even with this goal, control rates are less than 25%. Clearly these control rates are even lower at the more aggressive goals recommended for high risk patients. It should be remembered that inadequate BP control remains a risk factor for coronary artery disease. Reference: 1. JNC VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446. 2. Joffres MR, et al. Am J Hypertens. 1997;10:1097-1102. 3. Colhoun HM, et al. J Hypertens. 1998;16:747-752. 4. Chamontin B, et al. Am J Hypertens. 1998;11:759-762. 5. Marques-Vidal P, et al. J Hum Hypertens. 1997;11:213-220 Hypertension Control Rates Around the World Despite the fact that over the last 20 years blood pressure goals have steadily declined and blood pressure goals are even lower in special population groups, world wide blood pressure control rates are disturbingly low. This slide shows that if 140/90mmHg is used as a goal blood pressure in the USA, only 27% of patients are adequately controlled. This number is even lower in countries such as England, Canada and Italy. In some other countries, the JNC IV goal of 160/95 mmHg is still used and even with this goal, control rates are less than 25%. Clearly these control rates are even lower at the more aggressive goals recommended for high risk patients. It should be remembered that inadequate BP control remains a risk factor for coronary artery disease. Reference: 1. JNC VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446. 2. Joffres MR, et al. Am J Hypertens. 1997;10:1097-1102. 3. Colhoun HM, et al. J Hypertens. 1998;16:747-752. 4. Chamontin B, et al. Am J Hypertens. 1998;11:759-762. 5. Marques-Vidal P, et al. J Hum Hypertens. 1997;11:213-220

10. 51/31/10 73/55/29 68/54/27 70/59/34 Taxas de conhecimento,tratamento e controle da HAS -1976-2000 (NHANES) Hypertension 2003;42:1206- 1252.

11. Consenso Latinoamericano sobre Hipertensi?n Arterial. Journal of Hypertension 2001, vol.6 No.2 Preval?ncia de Hipertens?o Arterial e Taxas (%) de Conhecimento, Tratamento e Controle em Pa?ses da Am?rica Latina

12. *Individuos com idade entre 40-70 anos, iniciando em PA 115/75 mm Hg. Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913. JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572. Risco de mortalidade CV PAS/PAD (mm Hg) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 115/75 135/85 155/95 175/105 O risco de mortalidade cardiovascular dobra a cada 20/10 mm Hg de aumento na Press?o Arterial * Slide Summary According to a meta-analysis of over 60 prospective studies, the risk of cardiovascular mortality doubles with each rise of 20 mm Hg in systolic blood pressure (BP) and 10 mm Hg in diastolic BP. Background In a meta-analysis of 61 prospective, observational studies conducted by Lewington et al involving one million adults with no previous vascular disease at baseline, the researchers found that between the ages of 40-69 years, each incremental rise of 20 mm Hg systolic BP and 10 mm Hg diastolic BP was associated with a twofold increase in death rates from ischemic heart disease and other vascular disease. The researchers also noted that when attempting to predict vascular mortality risk from a single BP measurement, the average of systolic and diastolic BP was ?slightly more informative? than either alone, and that pulse pressure was ?much less informative.? The seventh report Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) notes this study result as yet more information linking hypertension to high risk for cardiovascular events. Lewington S, Clarke R, Qizilbash H, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2003;361:1903-1913. JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572.Slide Summary According to a meta-analysis of over 60 prospective studies, the risk of cardiovascular mortality doubles with each rise of 20 mm Hg in systolic blood pressure (BP) and 10 mm Hg in diastolic BP. Background In a meta-analysis of 61 prospective, observational studies conducted by Lewington et al involving one million adults with no previous vascular disease at baseline, the researchers found that between the ages of 40-69 years, each incremental rise of 20 mm Hg systolic BP and 10 mm Hg diastolic BP was associated with a twofold increase in death rates from ischemic heart disease and other vascular disease. The researchers also noted that when attempting to predict vascular mortality risk from a single BP measurement, the average of systolic and diastolic BP was ?slightly more informative? than either alone, and that pulse pressure was ?much less informative.? The seventh report Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) notes this study result as yet more information linking hypertension to high risk for cardiovascular events. Lewington S, Clarke R, Qizilbash H, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2003;361:1903-1913. JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-2572.

13. ETIOPATOGENIA A Hipertens?o Arterial Sist?mica n?o pode ser definida como entidade nosol?gica ?nica e de causa espec?fica, mas sim como doen?a multifatorial, estando envolvidos v?rios sistemas org?nicos e vias neuro-humorais.

14. Etiopatogenia Hereditariedade Fatores ambientais Controle do sistema nervoso central e perif?rico Controle humoral - SRAA Arginina-Vasopressina Pept?deo natriur?tico atrial Insulina Endot?lio Vascular Homeostasia do Na e outros ?ons Rins Cora??o

16. Fatores de risco Idade > 45 anos Sexo (maculino mais frequente Etnia (negros 1,77:1 brancos) Fatores socioecon?micos com baixa escolaridade Dieta rica em sal Obesidade ?lcool Sedentarismo Gen?tica IDQADE- AUMENTA LINEARMENTE COM A IDADE ? JOVENS MAIS DIAST?LICA EM IDOSOS MAIS SIST?LICA SEXO-26,6% DE PREV NO HOMEM; 26,1% NAS MULHERES ETNIA- 130% DE RISCO EM RELA??O AS BRANCAS NAS AFRODESCENDENTES. SAL- MAIOR INGEST?AO DE SAL NA POPUL DE BAIZA RENDA, E ESTA CORRELAC COM AUMENTO DA INGESTA DE SAL EXCESSO DE PESO ? RESPONS?VEL POR AT? 20 A 30% DA has, 70% NOS HOMENS E 65% NAS MULHERES ALCOOL- AUMENTA O RISCO DE HAS SEDENTARISMO AUMENTA EM AT? 30% O RISCO DE DESENVOLVER HAS EM RELA??O A ATIVOSDIDQADE- AUMENTA LINEARMENTE COM A IDADE ? JOVENS MAIS DIAST?LICA EM IDOSOS MAIS SIST?LICA SEXO-26,6% DE PREV NO HOMEM; 26,1% NAS MULHERES ETNIA- 130% DE RISCO EM RELA??O AS BRANCAS NAS AFRODESCENDENTES. SAL- MAIOR INGEST?AO DE SAL NA POPUL DE BAIZA RENDA, E ESTA CORRELAC COM AUMENTO DA INGESTA DE SAL EXCESSO DE PESO ? RESPONS?VEL POR AT? 20 A 30% DA has, 70% NOS HOMENS E 65% NAS MULHERES ALCOOL- AUMENTA O RISCO DE HAS SEDENTARISMO AUMENTA EM AT? 30% O RISCO DE DESENVOLVER HAS EM RELA??O A ATIVOSD

17. Preval?ncia das v?rias formas de HAS Hipert. Essencial ------------------------------------- 92-94 % Hipert. Origem Renal Parenquimatosa -------------------------------- 2- 3 % Renovascular -------------------------------- 1- 2 % Hipert. Origem End?crina Hiperaldosteronismo -------------------------------- 0,3 % S?nd. de Cushing -------------------------------- < 0,1 % Feocromocitoma ------------------------------------ < 0,1 % Induzida por contraceptivos hormonais ------------ 0,2- 0,4 % ? Miscel?nea -------------------------------------------- 0,2 % OBS: Apn?ia do sono

18. Ind?cios de Hipertens?o Secund?ria In?cio da hipertens?o antes dos 30 ou ap?s os 50 anos. Hipertens?o grave e/ou resistente ? terapia. Tr?ade do feocromocitoma: Palpita??es, sudorese e cefal?ia em crises. Uso de medicamentos/drogas que possam elevar a PA. F?cies de doen?a renal, hipertireoidismo, acromegalia, s?ndrome de Cushing. Presen?a de massas ou sopros abdominais. Diminui??o da amplitude ou retardo do pulso femoral. Aumento da creatinina s?rica, hipocalemia espont?nea ou exame de urina anormal (hemat?ria, protein?ria).

19. Confirmar o diagn?stico de HAS por medida da PA Identificar fatores de risco para doen?as cardiovasculares Pesquisar les?es em ?rg?os-alvo, cl?nicas ou subcl?nicas Pesquisar presen?a de outras doen?as associadas Estratificar o risco cardiovascular global Avaliar ind?cios do diagn?stico de hipertens?o arterial secund?ria Objetivos da avalia??o cl?nica e laboratorial

20. HIST?RIA CLINICA - QUADRO CL?NICO Enfocar o conhecimento da doen?a e tratamentos pr?vios Fatores de risco para aterosclerose Hist?ria familiar Perfil social, atividade f?sica Alimenta??o Uso de drogas/medicamentos Ind?cios de hipertens?o secund?ria Sintomas inespec?ficos: Cefal?ia ? Tonturas/vertigens Dispn?ia e fadiga f?cil Palpita??es e desconforto tor?cico at?pico Turva??o visual Epistaxes Nict?ria

21. QUADRO CL?NICO ? EXAME F?SICO Aferi??o correta da PA Palpa??o de pulsos Obesidade (circunfer?ncia abdominal) Sopro ou massa puls?til abdominal Sinais de fal?ncia ventricular esquerda Hirsutismo Acromegalia Exoftalmia Palpa??o tire?ide Anemia Sinais de fal?ncia renal cr?nica D?ficit motor focal

22. Investiga??o Cl?nico-Laboratorial - Confirmar a eleva??o da PA e firmar o diagn?stico de HAS Identificar fatores de risco para doen?as cardiovasculares Avaliar les?es de ?rg?os-alvo e presen?a de doen?as cardiovasculares Diagnosticar doen?as associadas a hipertens?o Estratificar o risco cardiovascular do paciente Diagnosticar a hipertens?o arterial secund?ria

23. PROPED?UTICA Creatinina Glicemia Pot?ssio Colesterol total e fra??es, triglicer?deos Urina tipo I ( EAS ) ECG de repouso Rx simples de t?rax em PA e perfil Hemograma C?lcio ?cido ?rico TSH, T4 livre Clearence de creatinina Protein?ria de 24 h Ecocardiograma M.A.P.A. Teste ergom?trico

24. Classifica??o diagn?stica da hipertens?o arterial VI DIRETRIZES DE TRATAMENTO DE HAS

25. Identifica??o de fatores do risco cardiovascular Tabagismo Dislipidemia Diabetes melito Nefropatia Idade acima de 60 anos Hist?ria familiar de DCV em: mulheres com menos de 65 anos homens com menos de 55 anos Fatores de Risco Maiores Rela??o Cintura / quadril aumentada Circunfer?ncia da cintura aumentada Microalbumin?ria Toler?ncia ? glicose diminu?da / glicemia de jejum alterada Hiperuricemia PCR ultra-sens?vel aumentada Outros fatores VI Diretrizes Brasileiras de Hipertens?o Arterial 2010 Componentes de Estratifica??o do Risco Cardiovascular em Pacientes com Hipertens?o Arterial A decis?o terap?utica deve levar em conta, al?m dos n?veis press?ricos, a presen?a ou n?o de les?o em ?rg?os-alvo e de fatores de risco cardiovascular associados. Componentes de Estratifica??o do Risco Cardiovascular em Pacientes com Hipertens?o Arterial A decis?o terap?utica deve levar em conta, al?m dos n?veis press?ricos, a presen?a ou n?o de les?o em ?rg?os-alvo e de fatores de risco cardiovascular associados.

26. Identifica??o de les?es de ?rg?os-alvo e doen?as cardiovasculares Hipertrofia do Ventr?culo Esquerdo Angina do peito ou infarto agudo do mioc?rdio pr?vio Revasculariza??o mioc?rdica pr?via Insufici?ncia card?aca Acidente Vascular Cerebral Isquemia cerebral transit?ria Altera??es cognitivas ou dem?ncia vascular Nefropatia Doen?a vascular arterial de extremidades Retinopatia hipertensiva Les?o de ?rg?os Alvos e Doen?as cardiovasculares Para pacientes com 3 ou mais fatores de risco cardiovascular, considerar marcadores mais precoces de les?o de ?rg?os-alvo, como: Microalbumin?ria (?ndice albumina/creatinina em amostra isolada de urina) Par?metros ecocardiogr?ficos: remodela??o ventricular, fun??o sist?lica e diast?lica Espessura do complexo ?ntima-m?dia de car?tida (ultra-som vascular) Rigidez arterial Fun??o endotelial Marcadores Precoces de Les?o de ?rg?os Alvo VI Diretrizes Brasileiras de Hipertens?o Arterial 2010 Componentes de Estratifica??o do Risco Cardiovascular em Pacientes com Hipertens?o Arterial A decis?o terap?utica deve levar em conta, al?m dos n?veis press?ricos, a presen?a ou n?o de les?o em ?rg?os-alvo e de fatores de risco cardiovascular associados. Componentes de Estratifica??o do Risco Cardiovascular em Pacientes com Hipertens?o Arterial A decis?o terap?utica deve levar em conta, al?m dos n?veis press?ricos, a presen?a ou n?o de les?o em ?rg?os-alvo e de fatores de risco cardiovascular associados.

27. Estratifica??o do Risco Cardiovascular Global VI Diretrizes Brasileiras de Hipertens?o Arterial 2010

28. DECIS?O TERAP?UTICA E METAS

29. AVALIA??O COMPLEMENTAR PARA PACIENTE HIPERTENSO Pacientes que tamb?m s?o diab?ticos, com s?ndrome metab?lica ou com tr?s ou mais fatores de risco : recomenda-se pesquisa de microalbumin?ria Pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl: recomenda-se determinar a glicemia duas horas ap?s sobrecarga oral de glicose (75 g) Em hipertensos est?gios 1 e 2 com tr?s ou mais fatores de risco, considerar o emprego do ecocardiograma para detec??o de hipertrofia ventricular esquerda, assim como na suspeita cl?nica de insufici?ncia card?aca para avalia??o da fun??o sist?lica e diast?lica

30. Preceitos para a Terap?utica da Hipertens?o Arterial A decis?o terap?utica deve basear-se na estratifica??o do risco cardiovascular, e n?o apenas no n?vel da press?o arterial. ? necess?ria e ben?fica uma intensa redu??o da press?o arterial. A ades?o do paciente ao tratamento ? imprescind?vel para a obten??o dos benef?cios. A escolha do hipotensor deve levar em conta seus efeitos metab?licos

31. Avalie a PA em todas as consultas. Quase metade das pessoas com PA 130-139/85-89 ir?o desenvolver HAS em 2 anos. Eles necessitam retorno anual para avalia??o. Estabelecer o risco cardiovascular global em todos os pacientes. Modifica??es do estilo de vida s?o a pedra angular para tratamento e preven??o de complica??es Busque sua meta (<140/90 mmHg; <130/80 mmHg em pacientes com DM e doen?a renal cr?nica). Para atingir sua meta as modifica??es no estilo de vida e o uso de mais de uma medica??o ser?o fundamentais. Acompanhar o paciente n?o adequadamente controlado pelo menos mensalmente at? que haja controle ou sua meta seja alcan?ada. Estrat?gias para implementar a ader?ncia ?s modifica??es no estilo de vida e ? terapia anti-hipertensiva devem ser usadas Chaves para o manejo da HAS

32. Tratamento n?o medicamentoso Controle de peso Manter o peso corporal na faixa normal (?ndice de massa corporal entre 18,5 a 24,9 kg/m2) - 5 a 20 mmHg para cada 10 kg de peso reduzido Padr?o alimentar Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade cal?rica e baixo teor de gorduras saturadas e totais. Redu??o de 8 a 14 mmHg

33. Redu??o do consumo de sal Reduzir a ingest?o de s?dio para n?o mais de 100 mmol/dia = 2,4 g de s?dio (6 g de sal/dia = 4 colheres de caf? rasas de sal = 4 g + 2 g de sal pr?prio dos alimentos) Reduz de 2 a 8 mmHg Modera??o no consumo de ?lcool Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol para os homens e 15g/dia para mulheres (142 ml de vinho -12% de ?lcool ; 341 ml de cerveja ? 5% de ?lcool ; 43 ml de destilados ? 40% de ?lcool) Reduz de 2 a 4 mmHg Tratamento n?o medicamentoso

34. Exerc?cio f?sico Habituar-se ? pr?tica regular de atividade f?sica aer?bica, em intensidade moderada, de 30 min-1 hora por dia, 4 a 7 dias por semana Reduz de 4 a 9 mmHg * Associar abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular. ** Pode haver efeito aditivo para algumas das medidas adotadas. *** Circunfer?ncia abdominal <102 cm H e < 88 cm M Tratamento n?o medicamentoso

35. Tratamento medicamentoso Tem por objetivo a redu??o da morbidade e mortalidade cardiovasculares. O medicamento deve ser eficaz por via oral, bem tolerado e em menor n?mero de doses di?rias poss?vel, assim como a menor dose efetiva para cada situa??o. Considerar condi??es s?cio-econ?micas (pre?o), atividades sociais e patologias associadas. Ser utilizado por um per?odo m?nimo de 4 semanas, salvo em situa??es especiais, para aumento de dose, substitui??o da monoterapia ou mudan?a das associa??es em uso. N?o ser obtido por manipula??o

36. Classes de anti-hipertensivos dispon?veis para uso cl?nico

37. Diur?ticos Tiaz?dicos Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida De al?a Bumetanida Furosemida Piretanida Poupadores de pot?ssio Amilorida (em associa??o) Espironolactona Triantereno (em associa??o)

38. Diur?ticos ? mecanismo de a??o e efeitos adversos Agem expoliando o s?dio e consequente redu??o de volume circulante Baixa pot?ncia anti-hipertensiva Mais frequentemente usado como adi??o ? outra droga Efeitos adversos - Deple??o de s?dio (tiaz?dicos em altas doses) - Desidrata??o - Hipocalemia (c?imbras e fraqueza muscular) - Hipercalemia nos poupadores de pot?ssio - Ginecomastia nos poupadores de pot?ssio - Poss?vel piora da intoler?ncia ? glicose e do DM - Reten??o de ?cido ?rico (hiperuricemia) - Hiperlipidemia (efeito controverso)

39. ALGUNS DIUR?TICOS TIAZ?DICOS Dose usual Intervalo 1 x dia (mg) terap?utico (mg) Hidroclorotiazida 12,5 - 25 12,5 - 100 Clortalidona 12,5 - 25 12,5 - 50 Indapamida 1,25 - 2,5 2,5 - 5

40. Antagonistas dos canais de c?lcio Fenilalquilaminas Verapamil Benzotiazepinas Diltiazem Diidropiridinas Amlodipina Nitrendipina Felodipina Nifedipina Isradipina Nicardipina Lacidipina Lercanidipina

41. Antagonistas dos canais de c?lcio ? mecanismo de a??o e efeitos adversos Inibem s?tios diferentes do receptor de c?lcio da cel. muscular lisa e com a??o distinta em org?os e vasos diferentes A??o cronotr?pica e inotr?pica negativas com pouco efeito na PA (verapamil e diltiazem); a??o vascular seletiva dos diidropirid?nicos Podem ser usados como droga ?nica inicial Efeitos adversos - Bradicardia severa com diltiazem e verapamil - Depress?o da for?a de contra??o do mioc?rdio - Taquicardia reflexa com de a??o r?pida nifedipina - Hipotens?o severa - Rubor facial, cefal?ia, tonturas, edema mmii - Constipa??o intestinal e piora da DRGE

42. Apresenta??o Dose usual Tomadas/ (mg) (mg) dia Verapamil 40,80, 120 e 240 40 - 480 2 a 3 Diltiazem 30, 60, 90, 120, 30 - 300 1 a 4 180, 240 e 300 Nifedipina 10 e 20 60 3 a 4 Nitrendipina 10 e 20 20 2 Felodipina 5 e 10 5 - 10 1 Isradipina 2,5 e 5 5 2 Nisoldipina 10, 20 e 30 10 - 30 1 Amlodipina 5 e 10 5 - 20 1 Lercanidipina 10 e 20 10 - 20 1 Manidipina 10 e 20 10 - 20 1 BLOQUEADORES DOS CANAIS DE C?LCIO

43. Inibidores da enzima conversora da angiotensina Benazepril Captopril Cilazapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Perindopril Ramipril Trandolapril

44. Mecanismo de a??o e efeitos adveresos dos IECA Inibem a enzima conversora da angiotensina I em angiotensina II que (potente vasoconstritor) e tamb?m a degrada??o da bradicinina que indiretamente age como vasodilatador (libera??o do NO) Potente efeito; pode ser usado como droga ?nica inicial Efeitos adversos Tosse Redu??o da taxa de filtra??o glomerular Hipercalemia Rash Cut?neo Urtic?ria Perda do paladar Neutropenia Angioedema (edema angioneur?tico) Teratogenia (induz malforma??es cong?nitas)

45. Apresenta??o Dose usual Tomadas/ (mg) (mg) dia Captopril 12.5, 25, 50 25 - 150 2 a 3 Enalapril 5, 10, 20 10 - 40 2 Lisinopril 5, 10, 20 20 - 40 1 Cilazapril 2.5, 5 2,5 - 5 1 Benazepril 5, 10 10 1 Ramipril 2.5, 5,10 2,5 1 Fosinopril 10, 20 10 1 Trandolapril 2 2 - 4 1 Delapril 15, 30 30 - 60 2 INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA

46. Antagonistas ou Bloqueadores do receptor da angiotensina II Candesartan Irbesartan Losartan Valsartan Telmisartan Olmesartan

47. Circulation 2004;110:1013?1020 Mecanismo de a??o dos IECA, BRA II e inibidor da renina The renin-angiotensin system with the major effects of stimulation at AT1 and AT2 receptors and the sites of action of ACEIs and ARBs. (Modified from Nickenig G. Should angiotensin II receptor blockers and statins be combined? The renin-angiotensin system with the major effects of stimulation at AT1 and AT2 receptors and the sites of action of ACEIs and ARBs. (Modified from Nickenig G. Should angiotensin II receptor blockers and statins be combined?

48. Efeitos adversos dos BRA II Potente a??o e pode ser usado como monodroga inicial Combina??o com IECA n?o traz relevante aumento da pot?ncia anti-hipertensiva, por?m reduz protein?ria Efeitos colaterais semelhantes aos IECA Redu??o da taxa de filtra??o glomerular Hipercalemia Discreta eleva??o de aminotransferases hep?ticas Teratogenia (induz malforma??es cong?nitas)

49. Antagonistas dos receptores da angiotensina II Apresenta??o Intervalo (mg) terap?utico (mg) Losartan 25, 50, 100 25 - 100 Candesartan 8, 16 8 - 32 Valsartan 80, 160, 320 80 - 320 Olmesartan 20, 40 20 - 40 Telmisartan 40, 80 20 ? 160 Irbersartan 150, 300 150-300 Todos em dose ?nica di?ria e ocasionalmente em 2 tomadas

50. Inibidor da Renina Alisquireno (Rasilez?) Dose: 150 ? 300 mg 1 vez ao dia Pot?ncia de intermedi?ria ? elevada, pode ser usado como monodroga inicial Combinado com IECA ou BRA II traz redu??o adicional da PA e reduz protein?ria, por?m aten??o com fun??o renal Efeitos adversos Redu??o da taxa de filtra??o glomerular Hipercalemia Diarr?ia Angioedema

51. Inibidores adren?rgicos A??o central Alfametildopa Clonidina Moxonidina Alfa-1 bloqueadores Doxazosina (urodin?mica) Prazosina Betabloqueadores Atenolol, bisoprolol , metoprolol, nadolol, propranolol, pindolol

52. BLOQUEADORES BETA-ADREN?RGICOS Propranolol Atenolol Metoprolol Nadolol Pindolol Bisoprolol Carvedilol Labetalol Esmolol Sotalol

53. Mecanismo de a??o e efeitos adversos do beta-bloqueadores Inibem receptores adren?rgicos beta 1 (mioc?rdio), beta 2 (musculatura lisa vascular, br?nquios, SNC e outros org?os) e beta 3 (adip?citos) Mecanismo de a??o n?o completamente elucidado (? DC, ? RVP, ? renina, ? do t?nus simp?tico SNC, reajuste da sensibilidade dos barorreceptores, bloqueio dos receptores pr?-juncionais) Pot?ncia intermedi?ria e pode ser usado como monodroga Efeitos adversos - Astenia, fadiga, tonturas , parestesias, sonol?ncia ou ins?nia, depress?o - Bradicardia excessiva devido a??o no n? sinusal e n? AV e dist?rbios de condu??o pela a??o no n? AV e rede de His-Purkinge - Vasoconstri??o perif?rica - Broncoespasmo - Piora da insufici?ncia card?aca - ? da resist?ncia insul?nica com piora dos n?veis glic?micos e redu??o da resposta adren?rgica nos casos de hipoglicemia - S?ndrome da retirada

54. BLOQUEADORES BETA-ADREN?RGICOS Apresenta??o Freq??ncia/ (mg) Dose usual (mg) Propranolol 40 e 80mg 2-3x dia, usual 120-240mg Atenolol 25, 50 e 100mg 1x dia, usual 25-200mg Metoprolol 25, 50 e 100mg 2x dia, usual 100-200mg Nadolol 40 e 80mg 1x dia, usual 40-160mg Pindolol 5 e 10mg 2x dia, usual 10mg Bisoprolol 2,5, 5 e 10mg 1x dia, usual 2,5-10mg Carvedilol* 3,125, 6,25, 12,5 2x dia, usual 25-50mg e 25mg Nebivolol 2,5, 5 e 10mg 1x dia, usual 2,5-10mg *Bloqueio Alfa concomitante

55. Simpatol?ticos de a??o central Inibem os receptores a-2 adren?rgicos no SNC e consequentemente a estimula??o simp?tica de origem central (tronco encef?lico). Pot?ncia vari?vel e preferencialmente usado como associa??o Metildopa ? 250, 500 mg de 6/6 ou 8/8 h at? 2,0 g por dia Clonidina ? 0,1; 0,15 e 0,2 mg de 12/12 h at? 1,2 mg por dia Moxonidina ? 0,2 mg em dose ?nica at? 0,6 mg por dia Efeitos adversos - Sonol?ncia - Xerostomia (boca seca) - Depress?o - Efeito ?rebote? na retirada abrupta - Disfun??o er?til no homem - Hipotens?o postural

56. Vasodilatadores diretos Agem diretamente sobre a musculatura lisa vascular arteriolar promovendo vasodilata??o Hidralazina ? 25, 50 mg de 12/12 ou 8/8 h at? 300 mg/dia Minoxidil ? 10 mg de 12/12 h at? 50 mg por dia N?o devem ser usados como monodroga e sim em associa??o com betabloqueador e diur?tico devido taquicardia reflexa e reten??o h?drica. Efeitos adversos - Hidralazina: cefal?ia, rubor, sudorese, s?nd. L?pus-like - Minoxidil: hipertricose

57. Algoritmo para tratamento da HAS

58. Principais determinantes da n?o-ades?o ao tratamento anti-hipertensivo

59. Tratamento individualizado Indica??es obrigat?rias Doen?a coron?ria cr?nica - ? bloqueador e BCC, associa??o com IECA ou ARA II se poss?vel Infarto do mioc?rdio recente - IECA ou ARA II e ? bloq, associa??o com BCC se necess?rio Disfun??o ventricular esquerda - IECA ou ARA II + ? bloq. + espironolactona Doen?a cerebrovascular - IECA ou ARA II Insufici?ncia renal cr?nica n?o diab?tica com protein?ria - IECA ou ARA II, associa??o com diur?tico de al?a e BCC se necess?rio

60. Tratamento individualizado Indica??es obrigat?rias Hipertrofia ventricular esquerda - IECA ou ARA II, BCC, ? bloqueador, diur?tico - Hidralazina e minoxidil aumentam a hipertrofia Doen?a renovascular - N?o implica em tratamento espec?fico, mas aten??o com IECA e ARA II Diab?tico com ou sem nefropatia - IECA ou ARA II, BCC, diur?tico, cautela com ? bloq. - Monitorar creatinina e K Obeso - IECA ou ARA II, BCC Tabagista (DPOC) ou asm?tico - Evitar ? bloqueador

61. Tratamento individualizado Indica??es obrigat?rias Negros - Diur?ticos, BCC e ? bloqueadores - ? bloq., IECA e ARA II s?o pouco eficazes Idosos - Diur?tico, BCC (nitrendipina) - Aten??o com ? bloq., vasodilatadores perif?ricos, ? bloq. e metil dopa Jovens - ? bloqueadores Mulheres - Diur?ticos / Aten??o para IECA e ARA II no per?odo f?rtil Gravidez - Metil dopa, nifedipina e hidralazina ( 2?trimestre)

62. OBRIGADO PELA ATEN??O

63. Pergunta 1- Homem de 60 anos, PA: 160x100 mmHg, diab?tico, LDL = 180 mg/dl, urina I com proteina +/4+, creatinina = 2,2 mg/dl. a) Qual a droga de escolha p/ a HAS? b) Qual a meta desejada da PA?

64. Pergunta 2- Homem de 60 anos, PA: 160x100 mmHg, diab?tico, LDL = 180 mg/dl, urina I com proteina+/4+, creatinina = 2,2 mg/dl. a) Qual o efeito adverso temido e poss?vel da droga de escolha p/ a HAS neste paciente? b) Com os dados dispon?veis, como voc? implementaria a avalia??o de les?o em org?o alvo neste paciente?

65. Pergunta 3- Homem de 65 anos, tabagista desde os 16 anos, refere tosse e chiado tor?cico cr?nicos, PA: 150x90 mmHg, queixa de dor precordial t?pica aos esfor?os. a) Qual anti-hipertensivo n?o devemos usar neste caso ? b) Qual exame solicitar para avalia??o da queixa?

66. Pergunta 4- Mulher de 70 anos, PA: 140x90 mmHg, em uso de amlodipina 10 mg/dia, hist?ria pr?via de IAM, ECO mostra disfun??o de VE de grau discreto, queixa-se de edema de mmii vespertino e cefal?ia frequente. a) Como justificar as queixas da paciente (causa)? b) Para controle HAS voc? aumenta dose ou troca a medica??o ? c) Qual a meta desejada da PA?


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