HAS na gravidez

1. HIPERTENSÃONAGRAVIDEZ Dumas A . S .

2. HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO Conceito: - Níveis iguais ou superiores a 140 x 90 mmHg. - Aumento de 30 mmHg (sistólica), 15mmHg (diastólica) em relação aos níveis pressóricos anteriores à gestação. - 140 x 90 mmHg em duas tomadas com diferença de 04 horas. - PAD igual ou superior a 90 mmHg em duas tomadas com diferença de 04 horas. - PAM igual ou superior a 90 mmHg. - Medida após 05 minutos da gestante em repouso DLE – tomada no braço direito a partir do 4º som de Korotkoff / abafamento ( Davey e Mac Gillivray – 1986 ). Dumas A . S .

3. INCIDÊNCIA • - Pré-eclâmpsia leve – 21,1 % • Pré-eclâmpsia grave – 13 % • Eclâmpsia – 3,2 % • Hipertensão pré-gravídica – 43,8% • Hipertensão sobreposta 17,7 % • Carrara e Cols (1991) • FMUSP Dumas A . S .

4. EPIDEMIOLOGIA – FATORES PREDISPONENTES A – Fatores não obstétricos ( extrínsecos ) - Raça - Hereditariedade - Tipo constitucional - Nível sócio econômico - Estado Psicológico - Obesidade - Hipertensão arterial - Diabetes Mellitus Dumas A . S .

5. EPIDEMIOLOGIA – FATORES PREDISPONENTES B – Fatores Obstétricos ( Intrínsecos ) - Primiparidade - Mola hidatiforme - Gravidez múltipla - Macrossomia fetal - Polidrâmnio - Isoimunização Rh - Gravidez ectópica avançada Dumas A . S .

6. ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA A – Teorias - Teoria do aumento da pressão abdominal - Teoria da isquemia renal - Teoria Hormonal - Teoria Metabólica / Nutricional - Teoria Isquemia útero-placentária - Teoria Genética / Familiar - Teoria Imunológica - Teoria Alteração da relação da prostaglandina. - Teoria Disfunção endotelial Dumas A . S .

7. ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA (TEORIAS) Dumas A . S .

8. ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA B - Fisiopatologia Dumas A . S .

9. ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA Dumas A . S .

10. ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA Dumas A . S .

11. ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA Dumas A . S .

12. ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA Dumas A . S .

13. PROFILAXIA • Dieta – hipossódica e hiperproteica • Suplementação de Cálcio • Suplementação de Magnésio • Doppler velocimetria das artérias uterinas • AAS em baixas doses • Pré-Natal Dumas A . S .

14. CLASSIFICAÇÃO A – Doença Hipertensiva Específica da Gestação 1 – Pré-Eclâmpsia a – Leve b – Grave 2 – Eclâmpsia B – Hipertensão Crônica Precedendo a Gravidez C – Hipertensão Crônica com DHEG associada 1 – Pré-Eclâmpsia associada 2 – Eclâmpsia associada D – Hipertensão Tardia ou Transitória Chesley ( 1971 ) Dumas A . S .

15. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DAS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ ( Adotada pela OMS em 1987 ) A – Hipertensão e/ou preteinúria gestacional. 1 – Hipertensão gestacional ( sem proteinúria ). 2 – Proteinúria gestacional ( sem hipertensão ). 3 – Hipertensão e proteinúria ( pré-eclâmpsia ). B – Hipertensão Crônica e Doença Renal Crônica. 1 – Hipertensão arterial crônica ( sem proteinúria ). 2 – Doença renal crônica ( proteinúria e hipertensão ). 3 – Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta. C – Hipertensão e/ou proteinúria não classificadas. D – Eclâmpsia. Davey e Mac Gillivray ( 1986 ) Dumas A . S .

16. DIAGNÓSTICO PRÉ-CLÍNICO • Ganho ponderal súbito. • Teste pressórico de Gant “roll over test”. • Teste da Pressão arterial média (PAM). • Teste da Angiotensina II. • Teste do exercício isométrico. • Teste da fibrinonectina materna. • Teste da Gonadotrofina corial. • Teste da Doppler velocimetria das artérias uterinas. Dumas A . S .

17. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Dumas A . S .

18. DIAGNÓSTICO CLÍNICO – SINTOMAS DA DHEG Dumas A . S .

19. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E ANÁTOMO PATOLÓGICO • A – Laboratorial • Sumário de Urina. • Hemograma com contagem de plaquetas. • Proteinúria / 24 horas. • Ácido Úrico. • Creatinina. • TGO / TGP. • DHL. • Bilirrubinas. • Pesquisa de esquisócitos no sangue periférico. • B – Anátomo-patológico • Endoteliose capilar glomerular. Dumas A . S .

20. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Pré-Eclâmpsia A – Doenças hipertensivas - Hipertensão Crônica - Hipertensão Renovascular - Coarctação da Aorta - Aldosteronismo Primário - Feocromocitoma Dumas A . S .

21. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Pré-Eclâmpsia B – Doenças renais e do aparelho urinário - Glomerulonefrite - Pielonefrite - Lupus Eritematoso Sistêmico - Escleroderma com envolvimento renal - Periarterite Nodosa com envolvimento renal - Doença Policística - Nefropatia Diabética - Insuficiência Renal Aguda ( IRA ) Dumas A . S .

22. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Eclâmpsia A – Quadros Convulsivos - Epilepsia - Encefalopatia Hipertensiva - Histeria - Tétano - Tetania - Neoplasias Intra Cranianas - Processos Inflamatórios / Infecciosos encefálicos ( meningoencefalites, tromboflebites, abscessos e AVCs ) Dumas A . S .

23. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Eclâmpsia B – Quadros Comatosos - Diabético - Insulínico - Alcoólico - Saturnino - Barbitúrico e Opiáceo - Urêmico - Hepático Dumas A . S .

24. OBJETIVOS DO TRATAMENTO A – Pré-Eclâmpsia - Prevenir Convulsões - Controlar Pressão Arterial - Antecipar o Parto B – Eclâmpsia - Tratar Convulsões - Prevenir a recidiva das Convulsões - Controlar Pressão Arterial - Antecipar o Parto Dumas A . S .

25. CONDUTA ASSISTENCIAL E TRATAMENTO A - Hipertensão Leve ( Cuidados Básicos ) - Tratamento Ambulatorial - Repouso pós prandial / DLE - Dieta com Suplementação Líquida - Não usar Hipotensores - Rotina Laboratorial - USG Obstétrica ( mensal ) - Controle de Peso Dumas A . S .

26. CONDUTA ASSISTENCIAL E TRATAMENTO B – Hipertensão Grave - Cuidados Básicos - Internar o Paciente - Sedação - Uso de Hipotensores - USG com Doppler ( quinzenal ) - Vigilância da Vitalidade Fetal - Rotina Laboratorial ( 03 vezes por semana ) - Amniocentese ( Teste de Clements ) - Cardiotocografia Basal e Estimulada - Balanço Hídrico e Peso diário - Fundoscpia - Indução do Parto (?) Parto Cesáreo (?) Dumas A . S .

27. TRATAMENTO OBSTÉTRICO ECLÂMPSIA MAIS DE 30 SEMANAS MENOS DE 30 SEMANAS Dumas A . S .

28. MEDIDAS GERAIS - ECLÂMPSIA • - Repouso no leito em DLE ou com cabeçeira elevada a 45º, posição semi-sentada para • evitar que o globo uterino comprima a veia cava inferior, ambiente silencioso, • quarto na penumbra com temperatura amena afim de diminuir os estímulos convulsivantes. • Esvaziamento gástrico com sonda nasogástrica afim de prevenir a pneumonia de • aspiração ( Síndrome de Mendelson ) retirando-se a mesma após certificar-se da não • existência de alimentos no estômago (conduta apenas emergencial). • Proteção da língua colocando-se um chumaço de gaze entre os dentes, pano, ou de • preferência cânula de Guedel. • Monitorar o débito urinário através de sonda vesical de permanência (Foley),mínimo de • 600ml/24h. • Instituir o balanço hídrico para avaliação diária rigorosa e manutenção da infusão venosa • tomando-se como base a diurese acrescida de 500ml correspondentes às perdas insensíveis • de água e sua formação endógena. • Cateterização de veia periférica (venocath) ou, quando necessário, introdução de • intracath em veia sub-clávia Dumas A . S .

29. TRATAMENTO ANTI-CONVULSIVANTE • Sulfato de Magnésio Heptahidratado • Esquema de Pritchard • - Dose de Ataque • 04g IV + 10g IM • - Dose de Manutenção • 05g IM de 04/04h • Esquema de Zuspan • - Dose de Ataque • 04g IV • - Dose de Manutenção • 01 a 02g por hora, IV. Dumas A . S .

30. MANUTENÇÃO DO SULFATO DE MAGNÉSIO Dose de manutenção – Avaliar - Parâmetros Clínicos - Reflexo Patelar - Diurese - Mecânica Respiratória - Parâmetro Laboratorial - Magnesemia Dumas A . S .

31. TRATAMENTO ANTICONVULSIVANTE (OBSERVAÇÕES) • - Caso após a dose de ataque a paciente volte a apresentar convulsões e decorridos mais • de 20 minutos da mesma poderemos repetir 04g (20ml a 20%) via endovenosa em • pacientes de porte avantajado (+/- 70Kg) e 02g (10ml) em pacientes de pequeno ou médio • Porte (menos de 70Kg). • Certificar-se antes de iniciar a dose de manutenção (05g de 04/04h) de possuir ampolas • de 10ml de Gluconato ou Cloreto de Cálcio a 10% que será utilizado via endovenosa, • como antídoto da ação tóxica do Sulfato de Magnésio (parada ou depressão respiratória). • Esta aplicação deverá ser feita durante 03 minutos. • Admite-se como níveis terapêuticos o íon Mg a faixa de 04 a 07,5 mEq/l. A abolição do • reflexo patelar ocorre com 10 mEq/l e a parada respiratória com 15 mEq/l. A dose inicial • de 04g IV eleva a magnesemia para 07 a 09 mEq/l caindo aos 45 minutos seguintes para • 04 a 05 mEq/l daí a administração de 10g IM que estabiliza a magnesemia entre 04 a 07 • mEq/l (Pritchard/1995). • Segundo diversos autores, apesar dos efeitos tóxicos do magnésio sobre a mãe, os • efeitos são mínimos ou ausentes sobre o concepto. O que não ocorre com as demais drogas • que poderão ser utilizadas na ausência do mesmo. Dumas A . S .

32. BENEFÍCIOS DO USO DE SULFATO DE MAGNÉSIO • - Controle das crises convulsivas em 96%. • Melhora do fluxo sanguíneo cerebral e útero-placentário. • Mínimos efeitos tóxicos se observado níveis terapêuticos preconizados. • Não deprime a paciente, mantendo-a lúcida. • Baixo custo e fácil aquisição. • Dose de ataque considerada inócua mesmo em pacientes anúricas. • Estimula a síntese de prostaciclina in vivo / in vitro. Dumas A . S .

33. RISCOS DO USO DE SULFATO DE MAGNÉSIO • - Ação sinérgica com alguns miorelaxantes potencializando seus efeitos. • Formação de abscessos (uso IM). • Por cruzar a placenta poderá deprimir o feto, caso não se observe as doses • terapêuticas recomendadas. • Potencialmente perigoso, podendo provocar fenômenos tóxicos graves tais • como depressão respiratória e parada cardíaca. Dumas A . S .

34. TRATAMENTO ANTICONVULSIVANTE ( OUTRAS DROGAS ) • - Fenil-Hidantoína • 250mg, IV de 30 em 30 min (03 dose) total de 750 mg • -Diazepinicos • 10mg I.V. apenas na crise convulsiva • DROGAS QUE DEVEM SER EVITADAS • Coquetel Lítico • Clorpromazina = 50mg. • Prometazina = 100mg. • SG a 5% ou 10% = 500ml IV. • Coquetel Lítico / Laborit (M1) • Meperidina = 100mg. • Clorpromazina = 25mg. • Prometazina = 50mg. • SG a 5% = 500ml IV. Dumas A . S .

35. TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ( DOSE DE ATAQUE / DROGAS ) • Hidralazina • Labetalol • Diazóxido • Nifedipina • Nitroprussiato de Sódio • Diuréticos Dumas A . S .

36. TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO ( DOSE DE MANUTENÇÃO / DROGAS ) • -Metildopa – 02g/24h.. • Hidralazina – 200mg/24h. • Pindolol – 30mg/24h. • Propranolol – 240mg/24h. • Outras drogas • Enzimas de conversão / Contra indicação Dumas A . S .

37. TRATAMENTO COMPLEMENTAR • Antibioticoterapia – profilática com 02g/dia de ampicilina e cefalosporinas • (prevenção de infecções: respiratória, puerperal, urinária, sondas e catéteres). • Corticoesteroides – nos casos em que se suspeite da existência de edema • cerebral clinicamente representado pela presença de convulsões repetidas é • recomendado o uso de dexametasona 04mg/IV (maximo de 24mg/dia). Os • corticoesteroide deverão ainda serem usados quando comprovada a imaturidade • pulmonar do feto e em que tenha de se indicar a indução do parto ou programação • do parto artificial por problemas materno-fetais. Nesses casos utilizaremos de • preferência a betametasona 12mg IM, repetindo-se após 24h • Correção da Volemia - de acordo com o balanço hídrico. • Observar a necessidade do tratamento de outra patologia que poderão ser • associadas tais como insuficiência cardíaca com edema pulmonar, insuficiência • renal aguda (IRA), coagulopatias, etc. Dumas A . S .

38. TRATAMENTO OBSTÉTRICO O tratamento da eclâmpsia, terá como ponto principal (após tomadas as medidas já mencionadas com a finalidade de estabilização do quadro da paciente) o esvaziamento uterino. Nas gestações a partir de 30 semanas o esvaziamento será realizado através do parto cirúrgico, exceto quando a paciente encontrando-se em trabalho de parto avançado quando procede-se o parto vaginal com aplicação do fórceps de alívio. Devemos entretanto ter em mente que a retirada do concepto do ambiente intra-uterino não deverá nunca ser efetuada imediatamente após a crise convulsiva, quando a hipóxia é máxima. Nas gestações com menos de 30 semanas, em que haja melhora acentuada da clínica materna com desaparecimento total das convulsões após as medidas terapêuticas e avaliação da vitalidade fetal estando a mesma em boas condições, adotamos conduta obstétrica conservadora e aceleração da maturidade pulmonar para posterior esvaziamento uterino. Dumas A . S .

39. FIM Dumas A . S .