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PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ

CURSO PREPARATÓRIO DO TEGO / 2008. SOGIMIG. PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ. ANTONIO VIEIRA MACHADO. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ. SISTEMA RESPIRATÓRIO. ELEVAÇÃO DE ATÉ 5 cm DO DIAFRAGMA ALARGAMENTO DO ÂNGULO SUBCOSTAL  69,5 0  103,5 0

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PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ

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  1. CURSO PREPARATÓRIO DO TEGO / 2008 SOGIMIG PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ ANTONIO VIEIRA MACHADO

  2. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ SISTEMA RESPIRATÓRIO ELEVAÇÃO DE ATÉ 5 cm DO DIAFRAGMA ALARGAMENTO DO ÂNGULO SUBCOSTAL  69,50 103,50  5-7 cm DA CIRCUNFERÊNCIA TORÁCICA INFERIOR  AUMENTO DO DIÂMETRO TRANSVERSO (± 2 cm) MAIOR MOVIMENTO PULMONAR NAS REGIÕES APICAIS E MESOCOSTAL   EXCURSÃO DIAFRAGMÁTICA VOLUME CORRENTE VOLUME RESIDUAL AÇÃO PROGESTERONA  CENTRO RESPIRATÓRIO  FREQÜÊNCIA  AMPLITUDE SENSIBILIDADE pCO2  VENTILAÇÃO ALVEOLAR

  3. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ ALTERAÇÃO NO CONTORNO PULMONAR E CARDÍACO DURANTE A GESTAÇÃO KLAFEN E PALUGYAY, 1927

  4. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ SISTEMA RESPIRATÓRIO FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA ( FR ) AMPLITUDE RESPIRATÓRIA  CAPACIDADE INSPIRATÓRIA ( CI ) VOLUME CORRENTE (39%)  VOLUME-MINUTO (42%)  CAPTAÇÃO-MINUTO 02 (32%) CAPACIDADE PULMONAR TOTAL ( CPT )  CAPACIDADE VITAL ( CV ) CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL ( CRF )  VOLUME RESIDUAL ( VR )  VOLUME EXPIRATÓRIO DE RESERVA CONSUMO DE O2 PRODUÇÃO DE CO2 8-11 SEM ATÉ O TERMO

  5. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ SISTEMA RESPIRATÓRIO COMPARAÇÃO DOS VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES DE UMA MULHER NÃO GRÁVIDA E UMA COM GESTAÇÃO A TERMO NÃO GRÁVIDA GRÁVIDA À TERMO CHEEK e GUTSCHE, 1989

  6. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ SISTEMA RESPIRATÓRIO  VOLUME CORRENTE  FREQUENCIA RESPIRATÓRIA HIPERVENTILAÇÃO  PaO2  PaCO2 ALCALOSE RESPIRATÓRIA  EXCREÇÃO RENAL DE BICARBONATO pH NORMAL

  7. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ SISTEMA RESPIRATÓRIO HORMÔNIOS CONSIDERADOS ESTIMULANTES E INIBIDORES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO, DEMONSTRÁVEIS SÓ EM ANIMAIS SAARESRANTA e POLO, 2002).

  8. PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ ASMA DEFINIÇÃO DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA CARACTERIZADA POR HIPER-RESPONSIVIDADE DAS VIAS AÉREAS INFERIORES E LIMITAÇÃO VARIÁVEL DO FLUXO AÉREO, REVERSÍVEL COM TRATAMENTO OU ESPONTANEAMENTE DOENÇA RESPIRATÓRIA CRÔNICA MAIS COMUM NA GRAVIDEZ • FATORES PREDISPONENTES • GENÉTICOS • AMBIENTAIS • FATORES DESENCADEADORES • INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR (sinusite) • MEDICAMENTOS (aspirina, antiinflamatórios) • IRRITANTES (fumo, umidade, distúrbios emocionais)

  9. CLASSIFICAÇÃO ASMA LEVE GRAVE MODERADA ASMA GRAVE TENDE A PIORAR NA GRAVIDEZ PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ ASMA OCORRE MELHORA NAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS DE GESTAÇÃO • 1/3 PIORA • 1/3 MELHORA • 1/3 ESTABILIZA PROSTAGLANDINA SÉRIE F e ERGONOVINA EXACERBAM A ASMA

  10. PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ ASMA NÃO EXISTE EFEITO PREVÍSVEL DA GRAVIDEZ SOBRE A ASMA • EFEITOS DA ASMA SOBRE A GRAVIDEZ • TRABALHO DE PARTO PRÉ-TÊRMO • RN DE BAIXO PESO • PREMATURIDADE • MORTALIDADE PERINATAL • PRÉ-ECLÂMPSIA • CIUR • MORTE MATERNA ASSOCIADA AO ESTADO DE MAL ASMÁTICO • EFEITOS DA ASMA SOBRE O FETO • HIPOXEMIA FETAL POR: •  FLUXO SANGUÍNEO UTERINO •  RETORNO VENOSO MATERNO • DESVIO DA CURVA DE DISSOCIAÇÃO DA OXIEMOGLOBINA P/ ESQ

  11. CLASSIFICAÇÃO DA ASMA QUANTO A GRAVIDADE ADAPTADO DO II CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002

  12. PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ ASMA TRATAMENTO BETA-AGONISTA nebulização ou spray METILXANTINA (aminofilina, teofilinas) só nas crises CORTICÓIDE cuidado: insuficiência adrenal aguda ANTICOLINÉRGICO (brometo de ipratrópio ALEITAMENTO BRONQUITES BRONQUIECTASIAS

  13. PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ PNEUMONIAS • FATORES PREDISPONENTES • PNEUMOPATIAS CRÔNICAS • INFECÇÃO POR HIV • DROGAS ILÍCITAS • FUMO • DOENÇAS CARDÍACAS • AGENTES INFECCIOSOS • Streptococcus pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Haemophilus influenza • Legionella sp • Chlamydia pneumoniae

  14. PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ PNEUMONIAS • PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS • TÍPICAS • conhecidas • pneumococo (Streptococcus pneumoniae) • ATÍPICAS • variáveis • Mycoplasma pneumoniae • PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS • Pseudomonas • Klebsiella • Colibacilos • Proteus Prognóstico sombrio

  15. PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ PNEUMONIAS • QUADRO CLÍNICO • INFECÃO RESPIRATÓRIA ANTERIOR • TOSSE • DISPNÉIA • FEBRE (> 38,30C9 • CALAFRIOS • ESCARROS • COMPLICAÇÕES MÉDICAS • BACTEREMIA • EMPIEMA • ARRITMIA • INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA • COMPLICAÇÕES NA GESTAÇÃO • PREMATURIDADE - (36%) • TRABALHO DE PARTO PRÉ-TÊRMO – (43%) • RN DE BAIXO PESO • MORTALIDADE PERINATAL

  16. PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ PNEUMONIAS Qualquer gestante com suspeita de pneumonia deve ser submetida a Rx de tórax em PA e perfil • PNEUMONIA DE ASPIRAÇÃO ( síndrome de Mendelson ) • ASSOCIADO COM PROCEDIMENTOS ANESTÉSICOS • INCIALMENTE QUÍMICO E DEPOIS BACTERIANO • RELAXAMENTO DO ESFÍNCTER ESOFAGIANO INFERIOR •  PRESSÃO INTRA-GÁSTRICA POR COMPRESSÃO UTERINA

  17. Aumento da incidência nas áreas urbanas PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ TUBERCULOSE DOENÇA CRÔNICA, INFECTO-CONTAGIOSA, PRODUZIDA PELO Mycobacterium tuberculosis • CLÍNICA: • FEBRE • TOSSE PRODUTIVA OU NÃO – ESCARROS HEMOPTÓICOS • DOR TORÁCICA VENTILATÓRIO-DEPENDENTE • SUOR NOTURNO • HIPOREXIA • PERDA DE PESO • ASTENIA • ASSINTOMÁTICA – 20% • EXAMES: • Rx DE TÓRAX • BACILOSCOPIA DE ESCARRO • PROVA CUTÂNEA TUBERCULINA

  18. PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ TUBERCULOSE • TRATAMENTO • ISONIAZIDA (C) - 10 mg/kg/dia • RIFAMPICINA (C) - 10 mg/kg/dia • ETAMBUTOL (B) • PIRAZINAMIDA (B) – 35 mg/kg/dia • ESTREPTOMICINA (D) – oto e nefrotoxicidade NÃO USAR . Tem excelente perfil de segurança durante a gravidez • COMPLICAÇÕES • PREMATURIDADE • BAIXO ÍNDICE DE APGAR • MORTALIDADE PERINATAL • PIG Pensar em tuberculose neonatal Prognóstico pior nas gestantes não tratadas

  19. PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ RINOSSINUSITE RINITE DA GRAVIDEZ EDEMA NASAL + DRENAGEM DE SECREÇÃO MUCÓIDE  CONGESTÃO NASAL  OBSTRUÇÃO DOS CANAIS DE DRENAGEM DOS SEIOS DA FACE  SINUSITE (Streptococcus, Haemophilus e Staphylococcus aureus) ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS • ALTERA O BEM-ESTAR MATERNO • ALTERA O PADRÃO ALIMENTAR • ALTERA O ESTADO SONO-VIGÍLIA • ALTERA O BEM-ESTAR EMOCIONAL • PODE AGRAVAR CRISES DE ASMA • TRATAMENTO • ANTIBIÓTICO • DESCONGESTIONANTES NASAIS SEM VASOCONSTRICTOR • CORTICÓIDE

  20. PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ EDEMA AGUDO DE PULMÃO EAP DIVERSAS CAUSAS • TOCOLÍTICOS - beta adrenérgicos (ritodrina ®, terbutalina ®) • CORTICOSTERÓIDES (retenção hidríca) pode agravar o EAP • RELATO DE CASOS EAP COM USO DE NIFEDIPINA COMO TOCOLÍTICO

  21. PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ EDEMA AGUDO DE PULMÃO EAP • EMBOLIA POR LÍQUIDO AMNIÓTICO • COMPLICAÇÃO RARA MAS COM ELEVADA MORTALIDADE • OCORRE GERALMENTE NO TRBALHO DE PARTO E PARTO APÓS O RUPTURA DAS MEMBRANAS • LA VASOS UTERINOS  OBSTRUÇÃO ARTERIAL PULMONAR  HIPERTENSÃO PULMONAR  FALHA AGUDA DO VE • ATIVAÇÃO DO SISTEMA COAGULAÇÃO-FIBRINÓLISE  CID • COMPLICAÇÕES: SOFRIMENTO FETAL AGUDO e ATONIA UTERINA EMBOLIA PULMONAR TROFOBLÁSTICA HIPERTENSÃO E EDEMA PULMONAR

  22. PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO S D R A SDRA – SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO LESÃO PULMONAR AGUDA COM DANO ALVEOLAR DIFUSO E DESENVOLVIMENTO DE EDEMA PULMONAR NÃO CARDIOGÊNICO POR AUMENTO DA PERMEABILIDADE DA MEMBRANA ALVÉOLO- CAPILAR PULMONAR • FATORES PREDISPONENTES NA GRAVIDEZ • EMBOLIA POR LÍQUIDO AMNIÓTICO • CORIOAMNIONITE • EMBOLIA TROFOBLÁSTICA • DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA • ASPIRAÇÃO GÁSTRICA • PNEUMONIA • HEMORRAGIA MACIÇA

  23. CURSO PREPARATÓRIO DO TEGO / 2008 SOGIMIG TROMBOEMBOLISMO E GRAVIDEZ ANTONIO VIEIRA MACHADO

  24. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ ALTERAÇÕES SERIADAS NA PRESSÃO VENOSA ANTECUBITAL E FEMURAL .... Anticubital - - Femural Pressão venosa em cmH2O Dias pós-parto Semanas de gestação SCOTT, 1972

  25. TROMBOEMBOLISMO TROMBOSE VENOSA PROFUNDA T V P FORMAÇÃO AGUDA DE TROMBOS EM VEIAS PROFUNDAS • MAIOR OCORRÊNCIA EM MEMBROS INFERIORES • TVP PROXIMAL – ACIMA DA VEIA POPLÍTEA • TVP DISTAL OU PANTURRILHA – ABAIXO DA VEIA POPLÍTEA ATENÇÃO • COMPLICAÇÕES • EMBOLIA PULMONAR (70%) RISCO DE 2X EP NA TVP PROXIMAL • INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA • SÍNDROME PÓS-FEBLÍTICA

  26. TROMBOEMBOLISMO TROMBOSE VENOSA PROFUNDA T V P FATORES DE RISCO • MODIFICAÇÕES NA PAREDE DOS VASOS (LESÃO) • MODIFICAÇÕES NOS COMPONENTES SANGUÍNEOS (HIPERCOAGULABILIDADE) • ESTASE VENOSA • HISTÓRIA DE FENÔMENO TROMBOEMBÓLICO • IDADE MAIOR QUE 35 ANOS • IMOBILIZAÇÃO TRÍADE DE VIRCHOW • NEOPLASIA (3X) – HIPERCOAGUBILIDADE • QUIMIOTERAPIA • DOENÇA CARDIOVASCULAR • TVP • VEIAS VARICOSAS • OBESIDADE • GRAVIDEZ • ANTICONCEPCIONAL ORAL • POLITRAUMA • FATORES HEMATOLÓGICOS

  27. TROMBOEMBOLISMO TROMBOSE VENOSA PROFUNDA T V P 6987 partos no Ballarat Health Services entre março de 1999 a junho 2006 Incidência: 1.14 per 1000 nascimentos Fatores de risco: Idade > 30 (100%) Obesidade (75%) História prévia de tromboembolismo (62.5%) Cesariana (37.5%) Maioria dos casos diagnósticado no 1º. trimestre (62.5%) Membro inferior direito (75%) • Venous thromboembolism during pregnancy and the post-partum period: incidence and risk factors in a large Victorian health service. Sharma S; Monga D. Aust N Z J Obstet Gynaecol] 2008 Feb; Vol. 48 (1), pp. 44-9.

  28. TROMBOEMBOLISMO TROMBOSE VENOSA PROFUNDA T V P • DIAGNÓSTICO CLÍNICO • DOR • EDEMA • AUMENTO DO VOLUME DO MEMBRO COM EMPASTAMENTO MUSCULAR • SINAL DA BANDEIRA – EMPASTAMENTO DA MUSCULATURA DA PANTURRILHA • SINAL DE HOMANS – DOR A DORSOFLEXÃO DO PÉ

  29. TROMBOEMBOLISMO TROMBOSE VENOSA PROFUNDA T V P • DIAGNÓSTICO – MÉTODOS AUXILIARES • ULTRA-SOM COM DOPPLER VENOSO • TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA • FLEBOGRAFIA • RESSONÂNCIA MAGNÉTICA • COAGULOGRAMA (ACOMPANHAMENTO) • DOSAGEM D-DÍMERO(ELISA) - >500µG/L DOPPLER VENOSO ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO VSI: VEIA SAFENA INTERNA VFC: VEIA FEMURAL COMUM TR: TROMBO

  30. TROMBOEMBOLISMO TROMBOSE VENOSA PROFUNDA T V P • TRATAMENTO • ANTICOAGULAÇÃO HEPARINA VENOSA – controle com TTPa (2 – 2,5 x valor normal) • HEPARINA NÃO FRACIONADA (Liquemine, Heparina) • procedimentos cirúrgicos – suspender 6-8 h antes • TTPa: 1,5 valor normal • HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR • NADROPARINA – Fraxiparine • ENOXAPARINA – Clexane • ANTICOAGULANTE ORAL – controle TP-RNI (2-3 x valor normal) • Evitar seu uso no primeiro trimestre • Pode ser usado entre 16 – 36 semanas • FILTRO EM VEIA CAVA INFERIOR • tromboembolismo recorrente ou contra-indicação para anticoagulação

  31. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DEFINIÇÃO É A IMPACTAÇÃO DE MATERIAL ORGÂNICO E INORGÂNICO DENTRO DOS RAMOS DO LEITO ARTERIAL PULMONAR (trombos, céls. neoplásicas, gotículas de gordura, LA e substâncias exógenas) TVP panturrilhas  TEP (46%) TVP em coxa  TEP (67%) TVP veias pélvicas  TEP (77%) 70% EP TEM ORIGEM EM TVP RISCO DE 2X EP NA TVP PROXIMAL FATORES DE RISCO • IDADE • IMOBILIZAÇÕES • NEOPLASIA • DOENÇA CÁRDIO-VASCULAR • POLITRAUMA • GRAVIDEZ E PUERPÉRIO • TVP • ANTICONCEPCIONAL ORAL • VEIAS VARICOSAS • OBESIDADE • QUIMIOTERAPIA • FATORES HEMATOLÓGICOS

  32. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DIAGNÓSTICO • CLÍNICO:VARIÁVEL E INESPECÍFICO • DISPNÉIA E TAQUIPNÉIA • DOR TORÁCICA EXAMES: • RADIOGRAFIA DO TÓRAX • GASOMETRIA ARTERIAL • ECODOPPLER VENOSO • CINTILOGRAFIA PULMONAR VENTILAÇÃO/PERFUSÃO • TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL • ANGIOGRAFIA PULMONAR • ARTERIOGRAFIA PULMONAR • ECOCARDIOGRAFIA • RESSONÂNCIA MAGNÉTICA • DOSAGEM D-DÍMEROS • CATETER DE SWAN-GANZ

  33. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CINTILOGRAFIA PULMONAR VENTILAÇÃO - PERFUSÃO MAPEAMENTO V/Q Baixa probabilidade TEP Alta probabilidade TEP

  34. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TRATAMENTO • ANTICOAGULAÇÃO • MEDICAS DE SUPORTE GERAL • OXIGENIOTERAPIA (SATURAÇÃO Hb > 90%) • EXPANSÃO VOLÊMICA e ASSEGURAR PAM > 70 mmHg • BRONCODILATORES • CORREÇÃO DO DISTÚRBIO ÁCIDO-BÁSICIO • SUPORTE VENTILATÓRIO MECÂNICO – SE NECESSÁRIO

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