U. Oesterlee Ruhrlandklinik-Universitätsklinik Essen Quellen beim Verfasser

1. 7. Winterschool Mukoviszidose beim Erwachsenen 2011Schmerztherapie beim schwerkranken und sterbenden CF-Patient U. Oesterlee Ruhrlandklinik-Universitätsklinik Essen Quellen beim Verfasser

2. Mittlere ÜLZ bei CF • mittlere Überlebenszeit in Deutschland 1940 1 Jahr 1960 10 Jahre 1995 30 Jahre aktuell 37-40 Jahre

3. Sterbealter • 2007 7460 CF-Patienten in Deutschland: mittleres Alter 18,6 Jahre 46 Sterbefälle mittl. Alter aller Verstorbenen 29,7 J. Median Sterbealter 28,2 Jahre

4. Todesursache I • in ca. 90% respiratorische Insuffizienz • zweithäufigste Todesursache ist die Leberzirrhose • typische Komplikationen bei End-stage-CF: DIOS, Pneumothorax, ZVK-/Port-Probleme

5. Todesursache II • Das Kurzzeit-Outcome bei respiratorischer Insuffizienz ist oft schwer vorhersagbar.  abrupter und später Wechsel von intensiver Medizin zu palliativer Medizin

6. Sterbeort • Ca. 90% der CF-Patienten sterben im Krankenhaus. Der Großteil der Patienten verstirbt auf der CF-Station. Immer mehr CF-Patienten sterben auf der Warteliste zur Lungentransplantation.  Problem: weiterkämpfen in der Hoffnung auf Transplantation/das Leben friedlich zu Ende bringen

7. Luftnot 100% Probleme beim Abhusten 69% Thoraxschmerz 63% schweres Unwohlsein, Erschöpfung, Schwäche 54% Kopfschmerzen 43% Angst 40% Bauchschmerzen 9% Bluthusten 6% (n=35, UK) Luftnot 100% Fatigue 96% Appetitlosigkeit 85% Angst 74% Schmerz 67% Husten 56% (n=27, USA) Symptome im Endstadium der CF

8. Schmerzursachen • Kopfschmerzen • Thoraxschmerzen • Rückenschmerzen • Bauchschmerzen • Extremitätenschmerzen

9. Kopfschmerzen • Hyperkapnie • Hypoxämie • Migraine • Sinusitis

10. Thoraxschmerzen • Pleuritis • Pneumothorax • Husten, lmmobilität

11. Rückenschmerzen • muskuloskelettal: Osteomalazie/Osteoporose, Wirbelkörperfraktur, Bandscheibenprotrusio/-prolaps, Rippenfraktur, bei Immobilität

12. Bauchschmerzen • distales intestinales Obstruktionssyndrom (DIOS) • ? Gastritis, Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni

13. Extremitätenschmerzen • Beinödeme, Anasarka bei dekompensierterRechtsherzinsuffizienz, Hypoproteinämie • Gelenkbeschwerden beiInfektexacerbation, Immobilität • Armschmerzen nach multiplen Venenpunktionen, bei Paravasat

14. Schmerztherapie • pharmakologisch (WHO-Stufenschema) • nicht-pharmakologisch (Krankengymnastik, Wärme, Kälte, Akupunktur (Lin and Ly, Boston, USA), Hypnose, TENS …)

15. WHO-Stufenschemader Schmerztherapie • I Nichtopioid • II Nichtopioid+ schwaches Opioid • III Nichtopioid+ starkes Opioid • Coanalgetika (Antiepileptika, -depressiva) • Behandlung der Schmerzspitzen und Nebenwirkungen

16. Nichtopioide I • NSAR - Konventionelle Antiphlogistika - Selektive COX-II-Hemmer • Metamizol • Paracetamol • Muskelrelaxantien

17. Nichtopioide II • Konventionelle Antiphlogistika(ASS, Ibuprofen, Diclofenacu.a.) • Selektive COX-II-Hemmer (Celecoxib, Etoricoxib, Valdecoxib,Parecoxib: z.B. Dynastat i.v.) • Metamizol (bei visz. Schmerzen, spasmolytisch) • Paracetamol(z.B. Perfalganparenteral) • Muskelrelaxantien (Flupirtin)

18. Opioide I • Schwache Opioide - Tilidin + Naloxon (Valoron N) - Tramadol (Tramundin, Tramal)

19. Opioide II • Starke Opioide - Morphin (MST, Sevredol) - Oxycodon (Oxygesic, Targin) - Hydromorphon (Palladon, Jurnista) - Buphrenorphin sublingual (Temgesic) - Fentanyl-Pflaster (Durogesic, ? günstig bei DIOS) - Buprenorphin (Pflaster: Transtec) - Fentanyl (Actiq-Lutschtbl., -Lolly) - Levomethadon (L-Polamidon) - Piritramid (Dipidolor)

20. Opioide IIIFentanyl-Lolly • transmukösesFentanyl bei Schmerzspitzen • oral-transmuköse Resorption sowie Resorption aus dem MDT • schnelle Anflutung (5 min) • 5 mg Morphin i.v. entsprechen 400µg

21. Opioide IVMorphin • Agonist an den µ-Rezeptoren • Metabolisierung hauptsächlich in der Leber zu Morphin-3-Glucoronid und Morphin-6-Glucoronid • über die Niere eliminiert • caveNiereninsuffizienz, Kumulationsgefahr • selten Juckreiz • viele Applikationsformen (? Morphin inhalativ bei finaler Luftnot und Thoraxschmerz)

22. Opioide VMorphin-Wirkungen • Physische und psychische Schmerzfreiheit • Atemdepression, Verlangsamung der Atmung • Erleichterung, Konfliktfreiheit, Euphorie • Gleichgültigkeit, Benommenheit, Schläfrigkeit • Antitussive Wirkung

23. Opioide VIMorphin-Nebenwirkungen • Atemdepression bis Atemstillstand • Somnolenz bis Koma • Apathie, Dysphorie, Depression • Blutdruckabfall • Übelkeit • Obstipation • Abhängigkeit

24. Herr J., 29 J.173 cm groß, 57 kg, BMI 19 kg/qm CF mit path. Schweißtest, Genetik nicht vorliegend • Pansinusitis, Polyposisnasi, Z.n. Kieferhöhlenfensterung • exokrinePankreasinsuffizienz, CFRD • chron. PSA- und Stap. aureus-Besiedlung • in 11/10 das 9. Mal in 2010 im KH bei Infektexacerbation • schwere Obstruktion/Überblähung: FeV1 0,6 l/14 %Soll, IVC 2l/39%Soll, RV/TLC 214%Soll • LTOT bei chron.resp. Insuff., ventil. Insuffizienz • Pat. hat bisher eine nichtinvasive Beatmung abgelehnt, wünscht keine Lungentransplantationslistung • multiple AB-Regime erfolglos

25. Herr J., 29 J.Rö-Thorax 1.10.2010 und 25.11.2010

26. Therapie • Morphium i.v. über Perfusor • Paracetamoli.v. • Protonenpumpenhemmer i.v. • Sauerstofftherapie + nichtinvasive Beatmung • Pat. ca. 5 Wochen nach Aufnahme verstorben

27. Fazit I • Schmerz ist ein häufiges aber bislang unterschätztes und wenig untersuchtes Problem bei (schwerkranken und sterbenden) CF-Patienten

28. Fazit II • Die Betreuung/Schmerztherapie des CF-Patienten sollte im Idealfall auf der CF-Station durch das CF-Team erfolgen, mit Unterstützung durch einen Schmerztherapeuten/Palliativmediziner und ggf. auch Psychologen oder Psychotherapeuten.

29. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit