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ECM 2006/2007. DEA Formia. Una grande quantità di pazienti con dolore toracico viene ospedalizzata e nella maggior parte dei casi non ha un evento coronarico acuto. Da non dimenticare il dolore toracico collegato con la cocaina.

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ECM 2006/2007

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Presentation Transcript


ECM 2006/2007

DEA Formia


Una grande quantità di pazienti con dolore toracico viene ospedalizzata e nella maggior parte dei casi non ha un evento coronarico acuto.


Da non dimenticare il dolore toracico collegato con la cocaina


…..il dosaggio della cocaina in tutti i pazienti con dolore toracico?

Chiedere ………?????????

Non tutti ne ammettono l’uso….QUINDI!!!!!!


Cause comuni di dolore toracico non pericolose per la vita

  • Colica biliare

    • Reflusso gastroesofageo

    • Malattia ulcerosa peptica

    • Polmonite

    • Pleurite

  • Sindrome della parete toracica

    • Dolore mucoloscheletrico

    • Costo-condrite

    • Radiculopatia toracica

  • Psichiatriche

    • Ansia

  • Herpes Zooster


  • Poiché la malattia coronarica rappresenta la causa principale di morte l’identificazione delle sindrome coronariche acute deve essere al vertice dello schermo radar del medico d’urgenza


    Dolore toracicoqualsiasi dolore localizzato nella regione compresa tra il naso e l’ombelico insorto nelle 24 ore precedenti l’osservazione in Pronto Soccorso, regredito o inatto, non riferibile a trauma pregresso o a ad altra causa non cardiovascolare e potenzialmente secondario ad una possibile SCA


    I pazienti che, contemporaneamente al dolore toracico acuto così come sopradefinito, presentano almeno una delle seguenti condizioni:


    Devono ricevere codice giallo:


    I pazienti con “CODICE ROSSO” devono avere accesso immediato


    I pazienti identificati con codice GIALLO devono essere sottoposti ad ECG entro 10 minutidall’arrivo in PS

    Compiti del triagista


    Il dolore toracico rappresenta il sintomo di uno stato morboso che può interessare numerose strutture intratoraciche quali il cuore, l’esofago, la pleura, l’aorta, l’arteria polmonare, l’albero tracheobronchiale, il diaframma, il mediastino, ma in via riflessa anche organi extratoracici come lo stomaco, il duodeno, il pancreas e la colecisti, nonchè tessuti del collo e della parete toracica, compresa la cute, i muscoli, il rachide, le articolazioni condrocostali e la mammella.


    Caratteristiche del dolore ischemicoDolore costrittivo,gravativo , che si accompagna,a volte,a senso di ‘angoscia e di morte imminente. E’ prevalentemente localizzato in regione retrosternale oppure all’emitorace sx,con tendenza ad irradiarsi lungo il braccio sx fino al margine ulnare della mano omolaterale.Regredisce con il riposo,con la cessazione della causa scatenante e con l’assunzione di nitroderivati.. entro 1-5 minuti (regressione anche di dolore da spasmo esofageo e colica biliare).L’infarto miocardico è in genere associato a un dolore simile per qualità e distribuzione a quello anginoso,ma di maggiore durata(generalmente trenta minuti) e, generalmente, di maggior intensità.Non si risolve con l’assunzione di farmaci sublinguali nè con il riposo.


    Numerosi studi hanno concluso che la presenza del dolore toracico tipico piuttosto che atipico non ha nessun valore predittivo per IMA e la SCAConsiderare :La mancanza di respiroL’asteniaLa sincopeIl dolore addominale sintomi più frequenti negli anziani


    Di fronte ad un paziente con dolore toracico acuto non traumatico è fondamentale :valutare l’ECG ,le caratteristiche del dolore,l’obiettività generale e cardiovascolare,la presenza dei fattori di rischio coronarico e i precedenti cardiovascolari


    E’ fondamentale escludere

    La dissezione aortica

    Il pneumotorace

    L’embolia polmonare

    La pericardite con tamponamento

    La rottura dell’esofago

    La miocardite


    Devo essenzialmente raggruppare le domande per centrare le tre più comuni minacce per la vita

    Per la SCA

    Per l’embolia polmonare

    (dolore,dispnea,immobilizzazione,neoplasie,recenti interventi chirurgici)

    Per la dissezione aortica

    (qualità del dolore

    (improvviso,severo),irradiazione

    (anteriore,posteriore,migrante)intensità all’insorgenza (massima,il peggior dolore mai avvertito)


    Mentre noi


    Algoritmo diagnostico per pazienti stabili con dolore toracico


    Probabilità di embolia polmonare


    D-Dimero

    • • Prodotto di degradazione della fibrina, che risulta elevato nella patologia tromboembolica venosa e in molte altre condizioni come l’età avanzata, la gravidanza, le neoplasie, la CID,le emorragie, gli stati infiammatori, i traumi, gli interventi chirurgici ecc.

    • • Il dosaggio del D-Dimero è sempre conseguenza del sospetto clinico e non viceversa.

    • • Nel paziente con bassa o intermedia probabilità clinica pre-test, la negatività (<500 ng/mL) esclude la diagnosi.


    Sospetto di dissezione aortica


    Sospetta rottura dell’esofago

    pensarci


    Reperti ad alto rischio per sindrome coronarica acuta


    Fattori di rischioEtà(con l’aumentare dell’età aumenta l’incidenza e la gravità della malattia coronarica,con aumento della mortalità e delle complicanze) Storia precedente di IMA o altra patologia coronaricaDiabete,fumo,pressione arteriosa sistolica,colesterolemia,

    anamnesi familiare


    E il paziente va


    Probabilità alta –cardiologia-medicina


    Probabilità intermedia/bassatrattenuto in osservazione


    Probabilità bassissima - non trattato per patologia cardiaca


    L’ECG è il singolo esame diagnostico più importante nella valutazione del paziente con dolore toracico. L’accuratezza diagnostica aumenta se è possibile il confronto con ECG precedente. Però solo il 20-50% dei pazienti con IMA hanno modificazioni diagnostiche all’ECG iniziale. diagnosticoModifiche dell’ST con sopraslivellamento di almeno 1 mm in due o più derivazioni contigue nelle inferiori/laterali ed almeno 2 mm di sopraslivellamento in una o più derivazioni anterosettali


    Onde T alte e strette possono essere il primo segni di IMAST sottoslivellato => di 0,05 mv in presenza di dolore è significativo di episodio ischemico in atto


    Se sono presenti i criteri di Sgarbossa,anche in presenza di dolore toracico atipico bisogna prendere in considerazione la terapia riperfusionale in emergenza


    Dove? E chi?


    “…….il paziente da ammettere in OBI deve avere un unico problema diagnostico o terapeutico di carattere acuto….che necessita di un iter clinico-diagnostico e terapeutico non inferiore alle 3-4 ore e non superiore alle 24 ore…““….valutazione continua di pazienti in buone condizioni ma con possibili patologie potenzialmente gravi(…dolore toracico…..)”


    Compito dell’OBI


    In PS sono state escluse le patologie più gravi,considerati i fattori di rischio,iniziato un percorso diagnosticorientrando il paziente nella categoria (intermedio)/bassa viene sottoposto ad un periodo di osservazione breve con esecuzione seriata di ECG e dosaggio dei marcatori di lesione cardiaca


    Durante il periodo di osservazione saranno rilevati


    Nessun marker attualmente disponibile presenta caratteristiche ideali di precocità,sensibilità e specificità. Viene preferito il dosaggio della troponina(3 subunità di cui la T e la I sono miocardiospecifiche,non rilevabili nel sangue della persona sana)Tale marker può non essere documentabile nelle 6 ore dopo l’inizio dei sintomi,per cui deve essere ripetuto(se negativo)nelle 6 ore successive.Perdura per 10-14 giorni..non utile in caso di reinfarto precoce.


    La mioglobina è documentabile già entro due ore dall’inizio del processo necrotico.Non è miocardiospecifica per cui deve essere sempre associata ad un altro marcatoreUn mancato incremento della mioglobina,nei controlli seriati,ci permette di escludere con ragionevole certezza la presenza di necrosi miocardica acuta


    Il CK-MB valutabile come attività e come massa presenta limitazioni per il fatto che bassi livelli sono presenti anche nel soggetto sano e che si verificano incrementi anche per danni muscoloscheletrici


    L’intervallo necessario per escludere l’IMA in base alla negatività dei marcatori dipende dall’analisi specifica8-12 ore per CK-MB6-10 ore per CK-MB massa e totale8-12 ore per le troponineNessun marcatore può escludere l’IMA entro 6 ore dall’inizio dei sintomi


    E il nostro paziente in OBI?Inizierà il percorso..E speriamo che vada bene….


    Verrà somministrata ASA nei pazienti ad alta probabilità di SCA e nitrati sl a scopo diagnosticoNella maggior parte dei casi il paziente verrà mantenuto soltanto in osservazione con l’esecuzione dei prelievi e dell’ECG come detto e somministrando solo i farmaci che il paziente già assume


    Destinazione del paziente rispetto agli esiti dell’osservazione breve


    Se io avessi un dolore toracico


    Certo io,come paziente, lo vorrei

    Certo vorrei…ma non dipende dal mio volere


    Un saluto


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