Ecm 2006 2007
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ECM 2006

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Presentation Transcript


Ecm 2006 2007 l.jpg

ECM 2006/2007

DEA Formia


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Una grande quantit di pazienti con dolore toracico viene ospedalizzata e nella maggior parte dei casi non ha un evento coronarico acuto.


Da non dimenticare il dolore toracico collegato con la cocaina l.jpg

Da non dimenticare il dolore toracico collegato con la cocaina


Il dosaggio della cocaina in tutti i pazienti con dolore toracico l.jpg

..il dosaggio della cocaina in tutti i pazienti con dolore toracico?

Chiedere ?????????

Non tutti ne ammettono luso.QUINDI!!!!!!


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Cause comuni di dolore toracico non pericolose per la vita

  • Colica biliare

    • Reflusso gastroesofageo

    • Malattia ulcerosa peptica

    • Polmonite

    • Pleurite

  • Sindrome della parete toracica

    • Dolore mucoloscheletrico

    • Costo-condrite

    • Radiculopatia toracica

  • Psichiatriche

    • Ansia

  • Herpes Zooster


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    Poich la malattia coronarica rappresenta la causa principale di morte lidentificazione delle sindrome coronariche acute deve essere al vertice dello schermo radar del medico durgenza


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    Dolore toracicoqualsiasi dolore localizzato nella regione compresa tra il naso e lombelico insorto nelle 24 ore precedenti losservazione in Pronto Soccorso, regredito o inatto, non riferibile a trauma pregresso o a ad altra causa non cardiovascolare e potenzialmente secondario ad una possibile SCA


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    I pazienti che, contemporaneamente al dolore toracico acuto cos come sopradefinito, presentano almeno una delle seguenti condizioni:


    Devono ricevere codice giallo l.jpg

    Devono ricevere codice giallo:


    I pazienti con codice rosso devono avere accesso immediato l.jpg

    I pazienti con CODICE ROSSO devono avere accesso immediato


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    I pazienti identificati con codice GIALLO devono essere sottoposti ad ECG entro 10 minutidallarrivo in PS

    Compiti del triagista


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    Il dolore toracico rappresenta il sintomo di uno stato morboso che pu interessare numerose strutture intratoraciche quali il cuore, lesofago, la pleura, laorta, larteria polmonare, lalbero tracheobronchiale, il diaframma, il mediastino, ma in via riflessa anche organi extratoracici come lo stomaco, il duodeno, il pancreas e la colecisti, nonch tessuti del collo e della parete toracica, compresa la cute, i muscoli, il rachide, le articolazioni condrocostali e la mammella.


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    Caratteristiche del dolore ischemicoDolore costrittivo,gravativo , che si accompagna,a volte,a senso di angoscia e di morte imminente. E prevalentemente localizzato in regione retrosternale oppure allemitorace sx,con tendenza ad irradiarsi lungo il braccio sx fino al margine ulnare della mano omolaterale.Regredisce con il riposo,con la cessazione della causa scatenante e con lassunzione di nitroderivati.. entro 1-5 minuti (regressione anche di dolore da spasmo esofageo e colica biliare).Linfarto miocardico in genere associato a un dolore simile per qualit e distribuzione a quello anginoso,ma di maggiore durata(generalmente trenta minuti) e, generalmente, di maggior intensit.Non si risolve con lassunzione di farmaci sublinguali n con il riposo.


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    Numerosi studi hanno concluso che la presenza del dolore toracico tipico piuttosto che atipico non ha nessun valore predittivo per IMA e la SCAConsiderare :La mancanza di respiroLasteniaLa sincopeIl dolore addominale sintomi pi frequenti negli anziani


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    Di fronte ad un paziente con dolore toracico acuto non traumatico fondamentale :valutare lECG ,le caratteristiche del dolore,lobiettivit generale e cardiovascolare,la presenza dei fattori di rischio coronarico e i precedenti cardiovascolari


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    E fondamentale escludere

    La dissezione aortica

    Il pneumotorace

    Lembolia polmonare

    La pericardite con tamponamento

    La rottura dellesofago

    La miocardite


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    Devo essenzialmente raggruppare le domande per centrare le tre pi comuni minacce per la vita

    Per la SCA

    Per lembolia polmonare

    (dolore,dispnea,immobilizzazione,neoplasie,recenti interventi chirurgici)

    Per la dissezione aortica

    (qualit del dolore

    (improvviso,severo),irradiazione

    (anteriore,posteriore,migrante)intensit allinsorgenza (massima,il peggior dolore mai avvertito)


    Mentre noi l.jpg

    Mentre noi


    Algoritmo diagnostico per pazienti stabili con dolore toracico l.jpg

    Algoritmo diagnostico per pazienti stabili con dolore toracico


    Probabilit di embolia polmonare l.jpg

    Probabilit di embolia polmonare


    D dimero l.jpg

    D-Dimero

    • Prodotto di degradazione della fibrina, che risulta elevato nella patologia tromboembolica venosa e in molte altre condizioni come let avanzata, la gravidanza, le neoplasie, la CID,le emorragie, gli stati infiammatori, i traumi, gli interventi chirurgici ecc.

    • Il dosaggio del D-Dimero sempre conseguenza del sospetto clinico e non viceversa.

    • Nel paziente con bassa o intermedia probabilit clinica pre-test, la negativit (<500 ng/mL) esclude la diagnosi.


    Sospetto di dissezione aortica l.jpg

    Sospetto di dissezione aortica


    Sospetta rottura dell esofago l.jpg

    Sospetta rottura dellesofago

    pensarci


    Reperti ad alto rischio per sindrome coronarica acuta l.jpg

    Reperti ad alto rischio per sindrome coronarica acuta


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    Fattori di rischioEt(con laumentare dellet aumenta lincidenza e la gravit della malattia coronarica,con aumento della mortalit e delle complicanze) Storia precedente di IMA o altra patologia coronaricaDiabete,fumo,pressione arteriosa sistolica,colesterolemia,

    anamnesi familiare


    E il paziente va l.jpg

    E il paziente va


    Probabilit alta cardiologia medicina l.jpg

    Probabilit alta cardiologia-medicina


    Probabilit intermedia bassa trattenuto in osservazione l.jpg

    Probabilit intermedia/bassatrattenuto in osservazione


    Probabilit bassissima non trattato per patologia cardiaca l.jpg

    Probabilit bassissima - non trattato per patologia cardiaca


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    LECG il singolo esame diagnostico pi importante nella valutazione del paziente con dolore toracico. Laccuratezza diagnostica aumenta se possibile il confronto con ECG precedente. Per solo il 20-50% dei pazienti con IMA hanno modificazioni diagnostiche allECG iniziale. diagnosticoModifiche dellST con sopraslivellamento di almeno 1 mm in due o pi derivazioni contigue nelle inferiori/laterali ed almeno 2 mm di sopraslivellamento in una o pi derivazioni anterosettali


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    Onde T alte e strette possono essere il primo segni di IMAST sottoslivellato => di 0,05 mv in presenza di dolore significativo di episodio ischemico in atto


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    Se sono presenti i criteri di Sgarbossa,anche in presenza di dolore toracico atipico bisogna prendere in considerazione la terapia riperfusionale in emergenza


    Dove e chi l.jpg

    Dove? E chi?


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    .il paziente da ammettere in OBI deve avere un unico problema diagnostico o terapeutico di carattere acuto.che necessita di un iter clinico-diagnostico e terapeutico non inferiore alle 3-4 ore e non superiore alle 24 ore.valutazione continua di pazienti in buone condizioni ma con possibili patologie potenzialmente gravi(dolore toracico..)


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    Compito dellOBI


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    In PS sono state escluse le patologie pi gravi,considerati i fattori di rischio,iniziato un percorso diagnosticorientrando il paziente nella categoria (intermedio)/bassa viene sottoposto ad un periodo di osservazione breve con esecuzione seriata di ECG e dosaggio dei marcatori di lesione cardiaca


    Durante il periodo di osservazione saranno rilevati l.jpg

    Durante il periodo di osservazione saranno rilevati


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    Nessun marker attualmente disponibile presenta caratteristiche ideali di precocit,sensibilit e specificit. Viene preferito il dosaggio della troponina(3 subunit di cui la T e la I sono miocardiospecifiche,non rilevabili nel sangue della persona sana)Tale marker pu non essere documentabile nelle 6 ore dopo linizio dei sintomi,per cui deve essere ripetuto(se negativo)nelle 6 ore successive.Perdura per 10-14 giorni..non utile in caso di reinfarto precoce.


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    La mioglobina documentabile gi entro due ore dallinizio del processo necrotico.Non miocardiospecifica per cui deve essere sempre associata ad un altro marcatoreUn mancato incremento della mioglobina,nei controlli seriati,ci permette di escludere con ragionevole certezza la presenza di necrosi miocardica acuta


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    Il CK-MB valutabile come attivit e come massa presenta limitazioni per il fatto che bassi livelli sono presenti anche nel soggetto sano e che si verificano incrementi anche per danni muscoloscheletrici


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    Lintervallo necessario per escludere lIMA in base alla negativit dei marcatori dipende dallanalisi specifica8-12 ore per CK-MB6-10 ore per CK-MB massa e totale8-12 ore per le troponineNessun marcatore pu escludere lIMA entro 6 ore dallinizio dei sintomi


    E il nostro paziente in obi inizier il percorso e speriamo che vada bene l.jpg

    E il nostro paziente in OBI?Inizier il percorso..E speriamo che vada bene.


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    Verr somministrata ASA nei pazienti ad alta probabilit di SCA e nitrati sl a scopo diagnosticoNella maggior parte dei casi il paziente verr mantenuto soltanto in osservazione con lesecuzione dei prelievi e dellECG come detto e somministrando solo i farmaci che il paziente gi assume


    Destinazione del paziente rispetto agli esiti dell osservazione breve l.jpg

    Destinazione del paziente rispetto agli esiti dellosservazione breve


    Se io avessi un dolore toracico l.jpg

    Se io avessi un dolore toracico


    Certo io come paziente lo vorrei l.jpg

    Certo io,come paziente, lo vorrei

    Certo vorreima non dipende dal mio volere


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    Un saluto


    ad
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